PATOLOGIA CHIRURGICALĂ

A ESOFAGULUI,
STOMACULUI ŞI A
DUODENULUI

Şef lucrări doctor

Gica Rumina Chebac
 ANATOMIA CHIRURGICALĂ A
ESOFAGULUI
• este un conduct musculo-membranos care
leagă faringele de stomac;
• limita superioară: la joncţiunea cu faringele
corespunde:
▪ marginii inferioare a cartilajului cricoid;
▪ celei de a şasea vertebre cervicale;
• limita inferioară în cavitatea abdominală:
▪ la joncţiunea cu stomacul;
▪ corespunde sfincterului numit cardia;
• segmentele esofagului după regiunile corpului pe
care le străbate:
▪ cervical;
▪ toracic (mediastinal);
▪ diafragmatic;
▪ abdominal;
• lungimea medie a esofagului este de 25 cm
repartizată astfel:
▪ 5 cm porţiunea cervicală;
▪ 16 cm porţiunea toracică;
▪ 1,5 cm porţiunea diafragmatică;
▪ 2,5 cm cea abdominală;
• de la arcada dentară la orificiul superior al
esofagului 14 -15 cm;
• arcada dentară → cardie (15 cm + 25 cm) 40 cm;
• prezintă 3 strâmtori:
▪ cricoidiană;
▪ bronho-aortică;
▪ diafragmatică;
• strâmtorile reprezintă locul de elecţie în care se
opresc corpii străini înghiţiţi accidental;
• are rapoarte cu:
▪ traheea;
▪ nervul recurent stâng;
▪ ganglionii recurenţiali;
▪ ramuri ale arterelor tiroidiene;
• fixarea sa în poziţie verticală este
realizată prin:
- prelungiri musculare la organele din
vecinătate:
▪ trahee;
▪ bronşie;
▪ pleură;
▪ pericard;
- vasele şi nervii proprii;
- este comparat cu o plantă agăţătoare;
ESOFAGUL
 EXPLORAREA ESOFAGULUI
EXPLORAREA RADIOLOGICĂ
• fără substanţă de contrast
- radiografia toracomediastinală
simplă:
- lărgirea mediastinului - în
dilataţiile mari esofagiene;
- nivel hidroaeric medio-
mediastinal;
• cu substanţă de contrast:
▪ cu simplu contrast:
- mai frecvent în cazul pacienţilor cu corpi
străini retenţionaţi;
▪ cu dublu contrast:
• trebuie efectuată:
▫ în ortostatism;
▫ în decubit dorsal;
▫ în decubit ventral;
• este explorarea de elecţie în patologia
esofagiană;
• se depistează marea majoritate a leziunilor;
 ECOGRAFIA CONVENŢIONALĂ
SAU/ ŞI ENDOSCOPICĂ
• se folosesc la depistarea:
▪ refluxului gastroesofagian;
▪ eficienţei procedeelor
chirurgicale antireflux;
▪ tumorilor mai sus de joncţiunea
esogastrică;
 ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
• este o metodă < invazivă decât examenul
radiologic;
• aduce informaţii imagistice despre leziunile
esofagiene;
• are scop:
▫ explorator;
▫ terapeutic;
• permite:
▫ prelevarea de fragmente pentru HP;
▫ extragerea corpilor străini;
▫ polipectomie;
▫ bandarea varicelor esofagiene;
EDS – VARICE ESOFAGIENE
 MANOMETRIA ESOFAGIANĂ
• constă în măsurarea presiunii intraesofagiene;
• este utilă în:
▫ achalazie;
▫ esofagita de reflux e.t.c.;
PH-METRIA ESOFAGIANĂ
• măsoară pH-ul esofagian;
• se poate efectua fie:
▫ într-o determinare unică;
▫ în cadrul unei monitorizări pe un
interval de 24 de ore;
 SINDROAMELE FUNCŢIONALE
ESOFAGIENE
CARDIOSPASMUL = ACHALAZIA
• megaesofagul idiopatic sau distonia
esofagiană;
• dilataţia a 2/3 superioare a esofagului
(extremitatea inferioară este subţire);
• nu se cunosc cauzele: factori infecţioşi,
autoimuni, familiali sau de mediu;
• la ambele sexe cu risc maxim între 30-55-
60 ani;
• simptomele clinice se înstalează după un şoc
emoţional sau ingestia unui aliment;
• disfagia, intermitentă, cu intervale neregulate
de linişte; paradoxală; totală şi însoţită de
palpitaţii şi jenă retrosternală;
• regurgitaţiile cu conţinut alimentar;
• durerile retrosternale şi pirozisul (rezistente la
tratamentul cu antiacide);
• evoluţia de lungă durată, capricioasă cu
complicaţii: esofagită cu hemoragii oculte şi
disfagie dureroasă; complicaţii pulmonare;
malignizare; perforaţie; caşexie;
 Paraclinic:
• radiografia toracică simplă (mediastin
lărgit);
• tranzitul esofagian baritat (iniţial
esofagul dilatat uniform supra-
diafragmatic cu segmentul inferior de
dimensiuni normale sau mai mici; în
stadiile avansate esofagul cu mult lichid
de stază, imagine de fulgi de zăpadă sau
de şosetă);
• endoscopia (face diferenţa de cancer,
endoscopul trece uşor prin cardia suplă);
 ESOFAGITELE
ESOFAGITELE ACUTE POSTCAUSTICE
• afecţiuni provocate de ingestia
substanţelor caustice;
• ingestia poate fi:
▪ voluntară;
▪ accidentală;
• substanţele pot fi:
▪ acizi: acid sulfuric, acid azotic, acid
clorhidric;
▪ baze: sodă caustică;
• esofagitele acute corozive au evoluţie cronică;
• evoluţia este finalizată printr-o stenoză
esofagiană cicatricială;
• sediul şi intensitatea leziunilor esofagiene
depind de:
- substanţa corozivă:
▪ bazele provoacă leziuni:
- mai limitate ca întindere;
- mai profunde în peretele esofagian;
▪ acizii provoacă leziuni:
- întinse;
- superficiale;
 - cantitatea substanţei;
- concentraţia substanţei;
- durata contactului cu esofagul - directă
proporţionalitate;
- de precocitatea primului ajutor;
- de calitatea primului ajutor;
• concomitent apar leziuni ale:
● cavităţii bucale;
● faringelui;
● laringelui;
● stomacului;
 clinic deosebit 3 faze:
I. faza acută:
• simptomatologia în funcţie de gravitatea leziunilor;
• în leziunile grave domină starea de şoc;
• chiar cu tratament intensiv se poate finaliza cu deces;
• simptomele dominante constau în:
▫ disfagie;
▫ durere retrosternală;
▫ regurgitaţii;
• evoluţia se poate complica cu:
▫ bronhopneumonie;
▫ abces pulmonar;
▫ abces subfrenic;
▫ perforaţie esofagiană cu mediastinită;
• durează cca 14-15 zile de la accident;
• se suprapune leziunilor edematoase şi ulcerative;
II. faza subacută (perioada intermediară):
• durează:
▫ în formele medii 2-3 săptămâni;
▫ în formele grave 2-4 luni;
• alimentaţia revine pasager la normal;
• bolnavul se crede vindecat (este
perioada înşelătoare);
• esofagoscopic = zone sângerânde de
mucoasă granulată;
III. faza cronică:
• inevitabilă;
• este faza de constituire a stenozelor
cicatriceale;
• începe la sfârşitul primei luni
postaccident;
• se încheie la 50-120 zile de la
accident;
• evoluţia este progresivă;
• grevată de complicaţii care pot fi:
- spontane;
- rezultatul tratamentelor dilatatorii; ale stenozelor
esofagiene;
• complicaţiile pot fi:
- precoce - cele mai frecvent întâlnite sunt:
▫ edemul laringian;
▫ hemoragiile esogastrice;
▫ complicaţii septice determinate de:
▪ perforaţia postcaustică:
- esofagiană;
- gastrică cu peritonită secundară;
▪ pneumonia de aspiraţie;
 - tardive:
• stenozele cicatriciale:
▫ faringolaringiene;
▫ esofagiene;
▫ mediogastrică;
▫ pilorică;
• diverticulii esofagieni;
• fistula esobronşică;
• carcinomul coroziv al esofagului;
• cancerul gastric grefat pe o gastrită corozivă;
 STENOZELE ESOFAGIENE
• reprezintă una din complicaţiile tardive ale
esofagitei postcaustice;
• constă în reducerea dimensiunilor lumenului
esofagian;
• sunt urmarea unor cicatrici vicioase instalate tardiv;
• sediul este de preferinţă la nivelul strâmtorilor
naturale:
▫ cricoidiană;
▫ aortică;
▫ bronşică;
▫ diafragmatică;
• numărul lor este multiplu;
• spre deosebire de alte cauze de stenoză care au o
localizare unică;
 clinica:
• disfagia:
- instalată relativ rapid;
- este progresivă;
▪ la început pentru solide;
▪ apoi pentru semisolide şi solide;
▪ în final şi pentru lichide;
• regurgitaţiile:
- în stenoza recentă: regurgitaţii imediat
postprandial (esofagul nu a avut timp să se dilate
compensator);
- în stenozele vechi cu pungă suprastricturală
constituită regurgitaţiile au:
▫ conţinut alimentar vechi;
▫ miros fetid;
• hipersalivaţia şi regurgitaţiile cu salivă
se datoresc:
- acumulării salivei suprastrictural;
- hipertrofiei glandelor salivare;
• semnele generale sunt reprezentate de:
- sete marcată;
- inaniţie;
- alterarea treptată a stării generale;
- emacierea bolnavului;
 complicaţiile:
• denutriţia;
• deshidratarea;
• hipoproteinemia;
• anemia;
• infecţiile locale rino-faringo-traheo-
bronşice;
• infecţiile generale determinate de scăderea
rezistenţei organismului (tuberculoză,
furunculoză);
• fără tratament mortalitatea este între 12 şi
22%;
 DIVERTICULII ESOFAGIENI
• dilataţii sacciforme pornite din
circumferinţa esofagului spre exterior;
• comunică cu lumenul acestuia prin
intermediul unui orificiu;
• are aspect de deget de mănuşă;
• mai des întâlniţi în segmentele:
▫ faringoesofagian;
▫ esofagul toracic;
▫ supradiafragmatic;
• afecţiune rară;
• întâlnită mai frecvent la bărbaţi decât la femei;
• dezvoltată cel mai adesea pe un teren distonic;
• după momentul apariţiei distingem diverticuli:
- congenitali;
- dobândiţi;
• după topografia esofagiană deosebim
diverticuli:
- cervicali;
- toracali superiori;
- mediotoracici;
- epifrenici;
- cardioesofagieni;
• după modul de formare se descriu două tipuri de
diverticuli:
I. de pulsiune:
- sunt alcătuiţi din mucoasa şi submucoasa
esofagiană;
- herniază printrun orificiu al musculaturii esofagiene;
- orificiul poate fi:
- preformat;
- neoformat;
- apar datorită creşterii presiunii intraesofagiene;
- se descriu:
- diverticulul faringoesofagian Zenker;
- diverticulul supradiafragmatic (epifrenic);
- apar mai mult la bărbaţi;
- pe partea dreaptă a esofagului;
II. de tracţiune:
• determinaţi de fenomene
inflamatorii de periesofagită;
• acţionează prin tracţionarea
esofagului;
• mai des în porţiunea mijlocie a
acestuia;
• realizează aşa numiţii diverticuli
parabronşici;
 clinica:
• diverticulii sunt în general asimptomatici multă
vreme;
• devin simtomatici prin una din complicaţiile
lor:
- prin diverticulită;
- prin fenomenele de compresiune;
• semnele clinice pot fi la început discrete:
- parestezii faringoesofagiene;
- sialoree;
- urmate de instalarea disfagiei:
- înalte şi iniţial capricioase pentru
diverticulii Zenker;
- sau joasă pentru cei epifrenici;
• în final disfagia poate să devină totală şi duce la
caşexia bolnavului;
• alte simptome:
- pentru diverticulii epifrenici:
- durerile retrosternale;
- regurgitaţiile;
- pentru diverticulii Zenker:
- tumefacţia pseudofluctuentă laterocervicală
stângă;
- garguimente;
- fenomene de asfixie;
• diagnosticul se stabileşte pe:
- anamneză;
- examenul radiologic;
- sau/şi pe examenul endoscopic;
• evoluţia fără tratament se complică cu:
- diverticulită;
- perforaţie;
- degenerare malignă;
DIVERTICUL ESOFAGIAN
DIVERTICUL ESOFAGIAN
HERNIILE HIATALE
• organul herniat (stomacul) în torace prin
hiatusul esofagian (varietate de hernie
diafragmatică);
• hernii hiatale prin alunecare:
- cele mai frecvente;
- cardia herniază supradiafragmatic
intratoracic prin hiatusul esofagian;
- dispare unghiul Hiss;
- apare refluxul gastroesofagian;
- sacul herniar acoperă parţial o mică parte
a stomacului;
HERNIA PRIN ALUNECARE
• hernii hiatale paraesofagiene:
- hernie prin derulare sau rostogolire;
- herniază în torace doar fundul stomacului;
- cardia rămâne în poziţie normală
intraabdominală;
- prezintă un sac situat în lungul marginii
stângi a esofagului;
- formă mult mai rară;
• herniile mixte;
• herniile hiatale cu brahiesofag (congenital
sau dobândit);
HERNIA PARAESOFAGIANĂ
 clinica:
• durerea epigastrică sau retrosternală
iradiată la baza gâtului şi interscapular,
declanşată şi intensificată de flexia
anterioară a toracelui (semnul şiretului);
• pirozisul ca urmare a refluxului
esofagian de lichid acid gastric;
• regurgitaţii, sughiţ, eructaţii;
• tulburări cardiovasculare şi
neurovegetative: tahicardie, palpitaţii,
dureri precordiale;
 CANCERUL ESOFAGIAN
• este o neoplazie din fericire rară;
• diagnosticul este cel mai adesea tardiv;
• are  un prognostic nefavorabil;
• incidenţa creşte cu vârsta;
• se întâlneşte în decada 6-7 de viaţă ;
• factorii de risc principali sunt:
♦ alcoolul;
♦ fumatul;
♦ alimentele prea calde, prea reci,
♦ alimentele netriturate;
• alţi factori de risc incriminaţi sunt:
- achalazia;
- sindromul Plummer Wilson (disfagia
sideropenică);
- esofagul Barett (epiteliul columnar
metaplaziat);
- esofagitele cronice;
- esofagitele de reflux;
- factorii iritativi locali (la nivelul
strâmtorilor naturale);
 Diagnosticul clinic
• din păcate în marea majoritate a cazurilor,
diagnosticul este pus tardiv;
• simptome:
- disfagia;
- odinofagia;
- scăderea ponderală - semn de prognostic
nefavorabil;
• leziunile avansate determină semne legate de invazia
structurilor vecine:
- hemoptizie (secundară fistulei esofago-
traheale);
- tuse persistentă;
- melenă;
- invazie de venă cavă superioară;
 Diagnosticul paraclinic
• tranzitul baritat esofagian:
- permite evidenţierea formaţiunii
tumorale;
• esofagoscopia:
- poate vizualiza direct leziunile ;
- permite efectuarea biopsiei;
• citologia exfoliativă:
- periaj abraziv pe:
- sonda esofagiană;
- endoscopia esofagiană;
CANCER ESOFAGIAN
• tomografia computerizată (aduce informaţii
suplimentare):
- extensia locală;
- extensia regională;
- metastaze la distanţă (pulmonare, hepatice):
• ecografia transesofagiană:
- completează examenul CT;
- permite o evaluare mai bună a invaziei
parietale;
• bronhoscopia:
- când tumora este situată în 1/3 medie a
esofagului;
- pentru precizarea invaziei traheale;
• examene de laborator;
• radiografia toracică;
• ecografia hepatică;
• scintigrafia osoasă (în cazul
prezenţei simptomelor);
 Evoluţia şi complicaţiile:
• extinderea cancerului se face:
- pe cale limfatică (în ganglionii regionali);
- prin contiguitate (afectând organele
mediastinale):
- trahea;
- bronhiile;
- coloana vertebrală;
- pericardul;
- diafragma;
- pe cale hematogenă în:
- plămân;
- ficat;
- suprarenale;
 STADIALIZARE TNM
T = tumoră primitivă;
To = fără semne de tumoră
esofagiană primitivă;
Tis = carcinom „in situ”;
T1 = tumoră ce invadează:
- lamina propria;
- submucoasa; 
    
T2 = tumoră ce invadează musculatura
proprie;          
T3 = tumoră ce invadează adventicea;          
T4 = tumoră ce invadează structurile
adiacente;
N = ganglioni regionali
N0 = fără metastaze în ganglionii regionali;
N1 = metastaze în ganglionii regionali;
M = prezenţa metastazelor la distanţă
M0 = fără prezenţa metastazelor la distanţă;
M1 = cu prezenţa metastazelor la distanţă;
• pentru tumorile esofagului inferior: 
M1a = metastaze  în ganglionii celiaci;
M1b = alte metastaze la distanţă;
• pentru tumorile esofagului toracic mediu:
M1a = nu se aplică;
M1b = alte metastaze la distanţă sau în
ganglionii nonregionali;
• pentru tumorile esofagului superior:
M1a = metastaze în ganglionii cervicali;
M1b = alte metastaze la distanţă;
Stadiul 0 Tis N0 M0                 
Stadiul I         T1 N0 M0
Stadiul IIA    T2-3 N0 M0
Stadiul IIB      T1-2 N1 M 0
Stadiul III    T3
N1 M 0
                       T4 orice N M0
Stadiul IV orice T orice N M1
Stadiul IVA orice T orice N M1a
Stadiul IVB orice T orice N M1b
• important este şi gradul histologic al
tumorii:
Gx - nu poate fi precizat;
G1 - bine diferenţiat;
G2 - moderat diferenţiat;
G3 - slab diferenţiat;
G4 - nediferenţiat;
 NOŢIUNI DE ANATOMIE
CHIRURGICALĂ A STOMACULUI

• stomacul = porţiunea dilatată a tubului

digestiv;
• continuă esofagul şi se continuă cu
duodenul;
• se află în loja gastrică din etajul
supramezocolic;
• delimitarea lojei gastrice:
- peretele superior, posterior şi lateral -
diafragmul;
- peretele anterior - peretele abdominal anterior;
- peretele inferior - colonul şi mezocolonul
transvers;
- medial comunică larg cu loja hepatică;
• proiecţia pe peretele abdominal anterior:
- cranial - spaţiul V intercostal;
- caudal - orizontala ce trece prin ombilic;
- medial - planul mediosagital;
- lateral - verticala ce trece tangent la peretele
toracic stâng;
• are forma literei „J” majuscul;
• are o porţiune mai lungă verticală şi o
porţiune mai scurtă orizontală;
• are doi pereţi: anterior şi posterior;
• două margini:
- marginea dreaptă = mica curbură cu o
porţiune:
- verticală;
- una orizontală;
- unite prin incizura unghiulară;
- marginea stângă = marea curbură;
- porneşte de la unghiul pe care-l face
cu esofagul = unghiul His;
- conturează fornixul gastric;
- se întinde până la incizura duodeno-
pilorică;
• are două sfinctere:
- cardia - la unirea cu esofagul;
- pilorul - delimitează stomacul de
duoden;
• stomacul se subdivide în:
- fundul sau fornixul gastric delimitat
de orizontala care trece prin unghiul
His;
- corpul gastric delimitat inferior de
orizontala care trece prin incizura
unghiulară;
- antrul piloric şi canalul piloric
delimitate imprecis de incizura
pilorică;
STOMACUL
STOMACUL
 EXPLORĂRILE PARACLINICE
• examenul radiologic baritat:
- pune diagnosticul în 80% din cazuri;
- nu poate evidenţia leziunile superficiale;
- evidenţiază greu ulcerul esofagian inferior;
- există două tipuri de semne:
semne directe:
- nişa = retenţia substanţei baritate la nivelul ulceraţiei;
- văzută din profil în afara conturului gastric sub mai
multe forme:
- nişă mică triunghiulară;
- nişă de talie medie;
- nişă pediculată (pseudodiverticul al micii curburi);
- nişă Haudek cu trei nivele:
- bariu;
- lichid;
- aer;
- nişă gigantă de peste 5 cm;
- în incidenţa de faţă realizează
aspectul de nişă în „cocard”;
NIŞA HAUDEK
 semne indirecte:
• mai puţin relevante în ulcerul gastric;
• în dreptul leziunii localizate pe mica
curbură => incizura spastică a marii
curburi = degetul care arată ulcerul;
• convergenţa pliurilor mucoasei gastrice
către ulcer;
• aspect de treflă a bulbului ;
• deformarea bulbului (în ulcerul
duodenal);
*** Rx. poate să facă diagnosticul
diferenţial între ulcer gastric - tumoră
gastrică ulcerată;
• endoscopia gastrică:
- examen modern;
- completează examenul radiologic;
- permite biopsia;
- evidenţiază leziunea în 97% din cazuri;
• studiul secreţiei gastrice:
- mai importantă în ulcerul duodenal decât în cel
gastric;
• infecţia cu Helicobacter pylori:
- Helicobacter pylori (bacil spiralat gram negativ);
- recunoscută ca o cauză majoră de apariţie a bolii
ulceroase;
- este şi factor de risc în apariţia unei leziuni
gastrice maligne;
- asociată cu:
- gastrita atrofică;
- ulcerul gastric;
- ulcerul duodenal;
- cancerul gastric;
- este prezentă la 90% din bolnavii cu ulcer
duodenal;
- terapia antimicrobiană → un procent mai mare de
vindecări > decât prin administrarea de
antagonişti de receptori H2;
- este eradicată prin tratamentul cu bismut;
- bolnavii trataţi cu bismut au un procent mai mic de
recidivă a bolii;
- infecţia cu Helicobacter este contractată în
copilărie, din apă şi alimente;
 
- persistă toată viaţa dacă nu este tratată;
- evidenţierea prezenţei bacilului se face
prin:
- identificare pe ţesut prelevat din
biopsia de mucoasă gastrică prin
coloraţie Giemsa, cultivare din
materialul bioptic;
- testul ureazei;
- test serologic (anticorpi IgG);
- identificarea ADN-ului din salivă
sau scaun;
 ULCERUL GASTRIC
Etiopatogenie
• hipersecreţia acidopeptică conturată <
decât în ulcerul duodenal;
• scăderea mijloacelor de apărare a
mucoasei gastrice;
• tulburări de motilitate gastrică;
• reflux duodenogastric → gastrită cronică
de reflux;
• infecţia cu Helicobacter Pylori - mai
importantă în ulcerul duodenal;
• factori exogeni:
- medicamente antiinflamatoare;
- tratament chimioterapic;
- fumatul;
- alcoolul;
ULCERUL GASTRIC
 Anatomie patologică
• Ulcer acut cu două variante:
- eroziunea gastrică (exulceratio simplex):
- nu depăşeşte muscularis mucosae;
- cauză frecventă de gastrită acută hemoragică;
- ulcerul acut profund:
- interesează aproape toate straturile peretelui
gastric;
- are un diametru de cca. 1 cm;
- este înconjurată de edem şi hiperemie;
- se vindecă constituind o cicatrice vizibilă;
- se complică generând:
- hemoragie;
- perforaţie;
ULCERUL ACUT PROFUND
ASPECT MACROSCOPIC
• Ulcerul cronic:
- are Ø mai mare de 2-5 cm.;
- este înconjurat de un proces inflamator
cronic;
Clinica
• durerea:
- epigastrică, retrosternală, paramediană
stângă sau chiar în hipocondrul stâng;
- în funcţie de localizarea ulceraţiei la
nivelul stomacului;
- caracter de arsură sau lancinantă;
- provocată de ingestia alimentelor şi apare
postprandial precoce;
- calmată de evacuarea alimentelor din stomac în
duoden, de vărsătură şi mai puţin după
administrarea medicamentelor alcaline;
• vărsăturile şi greaţa:
- mai frecvent în localizările înalte ale ulcerului
gastric;
- nu sunt un simptom constant;
• pirozisul:
- apărut postprandial precoce este mai degrabă
semnul unei asocieri: ulcer înalt situat cu o
hernie hiatală;
• caracteristicile simptomelor:
- periodicitate mai puţin netă decât în
ulcerul duodenal;
- în formele acute cedează uneori spontan
după 1-4 săptămâni;
- în ulcerul cronic simptomatologia:
- revine perioade îndelungate;
- uneori asociind dureri transfixiante
(durerile în bară sugerând caracterul
penetrant);
 Paraclinic
• examenul radiologic:
- util în 80% din cazuri;
- semne directe → nişă cu aspecte multiple:
• formă triunghiulară;
• formă pseudodiverticulară;
• nişa Haudec cu trei nivele (aer, lichid
de secreţie, bariu);
• nişa în cocardă (imaginea de faţă a
unei nişe);
- semnele indirecte pot fi reprezentate de:
• scurtarea micii curburi gastrice;
• incizură spastică la nivelul marii curburi, vis-
à-vis de ulcerul situat pe mica curbură (degetul
care arată ulcerul);
• convergenţa pliurilor;
• endoscopia gastrică:
- completează explorarea radiologică;
- permite:
• vizualizarea leziunii;
• recoltarea unei biopsii;
ASPECTE ENDOSCOPICE
• secreţia gastrică:
● mai puţin importantă ca metodă;
● este mai utilă pentru diferenţierea
leziunilor benigne, de cele maligne;
● ultimele asociindu-se cu hipo- sau
anaciditate histamino-rezistentă;
• infecţia cu Helicobacter pylori:
● este întotdeauna prezentă;
 Evoluţia
• grevată de complicaţii care în ordinea
frecvenţei sunt:
I. hemoragia:
• mai abundentă decât în ulcerul duodenal;
• cu tendinţă redusă la oprire spontană;
• cu mortalitate relativ mare;
II. perforaţia:
• cea mai frecventă complicaţie a ulcerelor
aşezate pe:
- mica curbură;
- faţa anterioară a stomacului;
III. stenoza:
• complică ulcerele prepilorice;
• determină o simptomatologie identică
cu a stenozei pilorice din ulcerul
duodenal;
• poate complica ulcerul micii curburi
gastrice din vecinătatea unghiului
gastric = stenoza medio-gastrică;
• dă aspectul radiologic de stomac în
clepsidră;
IV. penetraţia:
- apare în cazul ulcerelor vechi, cronice;
- este specifică ulcerelor situate posterior;
- poate fi în:
- pancreas;
- colonul transvers;
V. malignizarea:
- orice ulcer gastric cronic trebuie
suspectat de leziune malignă;
- impune biopsierea lui endoscopică;
 NOŢIUNI DE ANATOMIE
CHIRURGICALĂ A DUODENULUI
• duodenul (duodenum), prima porţiune a
intestinului subţire, fixat la peretele abdominal
posterior, este situat profund, aplicat pe
coloana vertebrală, atât deasupra (în etajul
supramezocolic) cât şi dedesubtul mezo-
colonului transvers (în etajul submezocolic) şi
are importante relaţii cu ductul coledoc şi
pancreatic;
• are aproximativ 25 cm. şi forma unui segment
de cerc sau asemănătoare cu o potcoavă, cu
concavitatea orientată în sus şi spre stânga, în
care pătrunde capul pancreasului.
• împărţit în patru porţiuni:
1. porţiunea superioară (bulbul duodenal -DI),
cea mai largă, ţine de la şanţul duodenopiloric
(în care se află vena prepilorică) până la colul
veziculei biliare;
2. porţiunea descendentă (DII), ajunge până la
extremitatea inferioară a rinichiului drept;
3. porţiunea orizontală (inferioară - DIII), se
întinde până pe flancul stâng al coloanei
vertebrale;
4. porţiunea ascendentă (DIV), urcă pe flancul
stâng al vertebrei L2.
 ULCERUL DUODENAL
• fondul patogenic este acelaşi în ulcerul
gastric şi duodenal, alterarea echilibrului
dintre factorii de agresiune şi cei de ap ărare ai
mucoasei gastro-duodenale, dar modalitatea
de iniţiere şi antrenare a mecanismului
patogenic este diferită în raport cu localizarea
ulcerului şi particu-larităţile sale individuale;
în mod normal acest echilibru înclină în
favoarea factorilor de apărare, producerea
ulcerului realizându-se prin creşterea
agresiunii acidopeptice, prin scăderea
rezistenţei parietale sau, situaţie mai
probabilă şi mai frecventă, prin asocierea lor;
• descoperirea germenului Helicobacter pylori
de către Warren şi Marshall, în 1983, şi datele
certe privind implicarea acestuia în geneza
gastritei şi ulcerului au adus noi date în
înţelegerea fiziopatologiei şi patologiei
maladiei ulceroase;
• studiile epidemiologice randomizate
efectuate în România (Iaşi, Bucureşti, Cluj-
Napoca, Timişoara, Râmnicu Vâlcea, Şimleul
Silvaniei, Arad) indică o incidenţă a
Helicobacter pylori de 72 - 93% în ulcerul
duodenal, în timp ce datele din literatura de
specialitate indică 95 -100%;
 Clinica:
• pacient tânăr, de sex masculin (mai
frecvent), fumător, supraponderal
(consumul de alimente are efect calmant al
durerii);
durerea:
- arsură, crampă, torsiune;
- jenă sau durere foarte intensă;
- ritmată de ingestia de alimente (la 1-2 ore
după mese);
- matinală, senzaţia de foame dureroasă sau
nocturnă care trezeşte bolnavul din somn;
- se ameliorează prin ingestia de
alimente (lapte) sau de medicamente
alcaline;
- marea periodicitate sezonieră, cu
puseuri de acutizare a suferinţei
primăvara şi toamna;
- după mai mulţi ani suferinţa devine
cvasipermanentă;
- apariţia complicaţiilor modifică
caracterul durerii: transfixiantă, iradiată
în spate = ulcerul penetrant în pancreas;
abdominală generalizată = ulcerul
perforat;
vărsăturile:
- nu sunt obişnuite în ulcerul
necomplicat;
- frecvent apare senzaţia de greaţă;
- hiperaciditatea mare → vărsătura
abundentă de stază = semn de instalare a
stenozei;
tulburările de tranzit:
- constipaţie, tulburări ale apetitului,
slăbire prin tulburarea metabolismului;
- tablou clinic mult mai grav în debutul
ulcerului duodenal prin complicaţii:
hemoragie, penetraţie, stenoză;
 Paraclinic:
• examinarea radiologică:
- vizualizarea leziunii:
- nişa = pată opacă de bariu înconjurată
de un inel radiotransparent (edemul
perilezional);
- semnele indirecte = convergenţa
pliurilor de mucoasă îngroşată,
deformarea şi rigiditatea segmentară,
aspect de treflă sau ciocan a bulbului,
hipermobilitate;
• endoscopia:
- elimină iradierea;
- permite biopsia şi diagnosticul
infecţiei cu Helicobacter pylori;
• studiul secreţiei gastrice:
- măsurarea debitului acid bazal şi a
secreţiei acide după stimularea cu
histamină;
• testele de evidenţiere a infecţiei cu
Helicobacter pylori;
 TUMORILE MALIGNE GASTRICE

• au origine:
● epitelială = cancere;
● mezenchimală = sarcoame;
SARCOAMELE GASTRICE
• de origine mezenchimală;
• au o frecvenţă de 1-3 % din totalitatea
tumorilor stomacului;
 Clasificarea:
• după originea ţesutului din care provin:
- limfoame maligne:
▪ primitive (non-Hodgkiniene);
▪ secundare cu originea în celulele limfoide
şi reticulare;
- leiomiosarcoamele cu punct de plecare:
▪ în musculatura netedă a stomacului;
▪ în muscularis mucosae;
- fibrosarcoame:
▪ se dezvoltă din ţesutul fibros cu puţine elemente
celulare;
- angiosarcoame:
▪ provin din elementele tesutului vascular;
▪ neurosarcoamele (deşi au origine ectodermică);
 CANCERUL GASTRIC
• este cea mai frecventă tumoră malignă a stomacului;
• dezvoltată din epiteliul mucoasei sau al glandelor
gastrice;
• cancerul gastric are o distribuţie neuniformă pe
glob;
• există zone în care frecvenţa leziunii este crescută
(Japonia, China, Rusia) şi zone cu frecvenţă scăzută
a leziunii (SUA, Suedia, Franţa, Polonia, România);
• cancerul gastric ocupă:
- locul 6 în ansamblul cancerelor în general;
- locul 3 în cadrul cancerelor tubului digestiv;
• vârsta medie afectată este de 60 de ani (50-70 ani);
• sexul cel mai des afectat este sexul masculin (B/F =
2/1);
• nu sunt cunoscute cauzele declanşării acestei
afecţiuni;
• sunt presupuşi ca fiind implicaţi mai mulţi
factori, cum ar fi :
- factorii genetici (cu rol important factorul
familial);
- factorii infecţioşi (este discutată infecţia cu
Helicobacter Pylori);
- afecţiunile gastrice predispozante:
- gastrită atrofică;
- ulcerul gastric;
- polipoza gastrică;
- displazia mucoasei gastrice;
- gastrita hipertrofică Ménétrier;
- factorii alimentari:
- factorii alimentari protectori ai
mucoasei gastrice (laptele, legumele,
fructele, alimentele conservate prin frig);
- factorii alimentari favorizanţi ai
apariţiei leziunii (cafeaua, alcoolul,
alimentele afumate, nitrosaminele);
- condiţiile de muncă - profesiile care
predispun la această leziune: tipografi,
pictori, minieri e.t.c.;
 Clinica:
• perioada de debut:
- sindrom dispeptic nesistematizat;
- anorexie;
- flatulenţă;
- saţietate postprandială precoce;
• perioada de stare:
- apetit diminuat;
- anorexie selectivă pentru carne;
- dureri epigastrice rebele la tratament;
- vărsături;
- hematemeză şi melenă;
- disfagie în cancerele joncţiunii esogastrice;
• semnele generale:
- la debut sunt şterse;
- prezente doar în perioada de stare:
- astenia;
- scăderea ponderală,
- paloarea („ca paiul”);
• examenul obiectiv poate evidenţia:
- la palpare tumora epigastrică;
- împăstare epigastrică şi periombilical,
- adenopatie supraclaviculară stângă (Virchow-
Troisier);
- ascita;
- flebite migratorii e.t.c.;
 Paraclinica:
• examenul radiologic cu substanţă de contrast:
- este explorarea de bază;
- poate arăta:
- imagine lacunară (forme vegetante);
- nişă ieşită din contur (formele ulcerate);
- aspectul scândurii pe valuri (formele infiltrative)
care anulează peristaltica în zona interesată;
• endoscopia:
- este examenul cel mai performant pentru
diagnosticul acestei leziuni;
- poate depista chiar formele incipiente (early cancer);
- permite prelevarea de fragmente pentru examen
histopatologic;
RADIOLOGIE ŞI ENDOSCOPIA
• ecografia are valoare doar în formele avansate;
• ecoendoscopia poate aprecia atât întinderea în
suprafaţă a tumorii cât şi în profunzime;
• tomografia computerizată este utilă dar nu
indispensabilă evidenţiind:
- îngroşarea peretelui gastric;
- extensia în oganele vecine;
- metastazele hepatice;
• markerii tumorali sunt:
- imunologici;
- tumorali (rol prognostic mult mai important)
reprezentaţi de:
- antigenul carcinoembrionar;
- antigenul carbohidrat;
- antigenul polipeptidic tisular;
 Evoluţia şi complicaţiile:
• fără tratament:
*** de aproximativ 6-24 de luni până la
instalarea complicaţiilor care pot fi:
- sângerări;
- stenoză pilorică;
- perforaţie;
- flebite migratorii;
- metastaze;
• extensia cancerului gastric:
- prin peretele gastric (axial şi longitudinal);
- limfatică (de elecţie se face în ganglionii
regionali); se mai adaugă ganglionii
supraclaviculari Virchow -Troisier;
- pe cale sanguină (venoasă determină
metastaze hepatice, pulmonare, suprarenale,
osoase);
- diseminarea peritoneală (determină
carcinomatoza peritoneală sau/şi tumora
ovariană Krückenberg);
 STADIALIZAREA UICC
T - tumora primară:
Tx - tumora primară nu poate fi apreciată;
T0 - nu se evidenţiază tumora primară;
Tis (carcinom in situ) - tumoră intraepitelială
fără invazia laminei propria;
T1 - tumoră ce invadează lamina propria sau
submucoasa;
T2 - tumoră ce invadează musculara proprie sau
subseroasa, fără invazia organelor din jur;
T3 - tumoră ce depăşeşte seroasa dar fără
invazia organelor adiacente;
T4 - invadează viscerele adiacente;
 N - noduli limfatici regionali:
Nx - nu se pot evalua nodulii regionali;
N0 - fără metastaze ganglionare regionale;
N1 - metastaze în 1-6 ganglioni regionali;
N2 - metastaze în 7-15 ganglioni regionali;
N3 - metastaze în peste15 ganglioni
regionali;
M - metastaze la distanţă:
Mx - nu pot fi evaluate;
M0 - fără metastaze la distanţă;
M1 - prezenţa metastazelor la distanţă;
Stadiul O: Tis N0 M0
Stadiul IA: T 1 N0 M 0
Stadiul IB: T 1 N 1 M0
T2 N0 M0
Stadiul II: T 1 N2 M0
T2 N 1 M 0
T3 N0 M0
Stadiul IIIA: T2 N2 M0
T3 N1 M0
Stadiul IIIB: T 3 N2 M 0
T4 N1 M 0
Stadiul IV: T 4 N2 M 0
T x Nx M 1
• important este şi gradul histologic al
tumorii:
Gx - nu poate fi precizat;
G1 - bine diferenţiat;
G2 - moderat diferenţiat;
G3 - slab diferenţiat;
G4 - nediferenţiat;