ERROR HUMANO

¿Por qué cometemos errores?

Andrea Astorga
Psicóloga

2012
Departamento Prevención de Accidentes
 PARA EMPEZAR…

¿Qué podemos decir del Error humano?

 OBJETIVO

• Comprender la dinámica del “error humano”

en un contexto operativo.
• Identificar aspectos que nos pueden inducir a
“errores operacionales”.
 TÓPICOS

• CONCEPTO ERROR
• MODELOS
• ERROR OPERACIONAL
• PERCEPCIÓN
• COMUNICACIÓN
 HISTÓRICAMENTE...

El modo en que la industria de la

aviación ha investigado el impacto del
desempeño humano en la seguridad
aérea ha sido a través del análisis
retrospectivo de las acciones del
personal operacional que dieron lugar
a fallas raras y drásticas.

CONCLUSIÓN: LA CAUSA SE DEBIÓ AL ERROR HUMANO

 La evolución del pensamiento en
materia de seguridad...

FACTORES TÉCNICOS

PRESENTE
FACTORES HUMANOS

FACTORES
ORGANIZACIONALES

1950s 1970s 1990s 2000s

Fuente: James Reason
 EL MODELO SHEL(L)
Relación entre la persona y los contextos operacionales.

Software
S Hardware
Environment
H L L
Liveware
Liveware
E
 ERRORES
“Acción u omisión en el actuar del
OPERADOR que lleva a desviaciones
respecto a las intenciones o
expectativas que tiene de la
operación.” DAN 91

Tipo de Errores: Manipulación de equipo, Procedimientos, Comunicación (en base a la interacción

primaria).
Subtipos: inintencional, intencional y relacionados a las competencias.
 Algunos errores…
• Aproximaciones no
estabilizadas.

• Problemas por falta

de combustible.

• Dificultades en las
comunicaciones con
ATC.
 MIS ERRORES
¿Cuántos accidentes
ocurren cada día?
Accidentes
1
¿Cuántos errores se Incidentes serios
cometen cada día en una 10
típica Organización?
Incidentes
30
¿Cuántos errores cometo
cada día?
Errores/Condiciones Inseguras
600
www.sarsev.cl
 MANEJO DE MIS…

ERRORES: RESPUESTA: RESULTADO:

 Se detectó y hubo  Sin consecuencias
 Procedimiento
acción correctiva  Estado no deseado
 Comunicación
 No se detectó  Desencadenó un error
adicional
 Se ignoró

ERR: ERROR, RESPUESTA, RESULTADO

 ACTOS
INSEGUROS

Errores Violaciones
s

Errores de Errores de Errores de

Rutinarias Excepcionales
Decisión Competencia Percepción

REF: FAA, 2002

SILENCIO
¿POR QUÉ COMETEMOS ERRORES?
Comunicación Atención /Vigilia

Conciencia Situacional Nivel de Estrés

Roles/Estatus

Trabajo en Equipo

Carga de Trabajo / Fatiga Estado de ánimo y

Salud
Personalidad
Liderazgo y Capacidad
de Gestión
Percepción
PERCEPCIÓN
La percepción es un proceso
activo en que el ser humano
busca información del
entorno y la procesa desde su
propia subjetividad.
Comunicación
 PROCESO DE COMUNICACIÓN

Mensaje

FUENTE CODIFICACION CANAL DECODIFICACIÓN RECEPTOR

Retroalimentación
BARRERAS DE LA COMUNICACIÓN
1. No esperar para atacar
2. Aprovecha a tu compañero
3. Todo movimiento debe tener un propósito
 ASERTIVIDAD
“La habilidad de expresar nuestros deseos de una
manera amable, franca, abierta, directa y adecuada,
logrando decir lo que queremos sin atentar contra
los demás".

Está en el tercer vértice de un triángulo en el que los otros

dos son la pasividad y la agresividad.
 ESTILOS COMUNICATIVOS:
Asertivo Agresivo
Sumiso
Comunicación hostil. Se
No expresa pensamientos ni Expresa con claridad lo que impone por la fuerza. No
sentimientos, aceptando lo piensa, siente y quiere, sin escucha sugerencias
que dicen los demás. demandar y tolerando los
“no”. Mensajes “tú ___” (culpa) y
No defiende sus puntos de
uso de etiquetas.
vista y puede guardar “Yo gano, tú ganas”.
rencores. Supuesto: “Tus necesidades
son irrelevantes - Yo gano,
“Mis necesidades son
tú pierdes”.
irrelevantes”.
Fuente: Sistemas de reportes, 2011
MODELO MENTAL COMPARTIDO
Espacio práctico figuras
 Conclusiones

• Qué no sabemos y deberíamos saber

• Qué saben los otros que yo necesito saber
• Qué sé yo que ellos necesitan saber
• Qué no estamos atendiendo o considerando
 ERROR HUMANO
¿Por qué cometemos errores?

Psicóloga Andrea Astorga

prevac@dgac.cl

2012

Departamento Prevención de Accidentes