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OFICINA DE
SEGUROS
EDAD: toda las etapas de vida
TOPE : 1 día/ 2 mes / 4 año
PRESTACIÓN 022: SALUD MENTAL
OFICINA DE SEGUROS
PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS:
PROCEDIMIENTO DE ACUERDO A LO
REALIZADO:
EDAD: 12 años – 17 años
TOPE : 1 día/ 1 mes/ 3 año
PRESTACIÓN 017:
OFICINA DE SEGUROS ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD
LIMA CENTRO
036 19 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
LOPEZ SANCHEZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JORGE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 23568 80
PARTO
COLOCAR 2° DX
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen del estado de desarrollo del adolescente ( normal) P D R Z00.3 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x
FIRMA Y SELLO DEL MARIA VARGAS
PROFESIONAL APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
SIFUENTES
LABORATORIO
EDAD: toda las etapas de vida
TOPE : 1 día/ no topes al año
PRESTACIÓN 060:
OFICINA DE SEGUROS VISITA DOMICILIARIA
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD
LIMA CENTRO
036 19 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
GONZALES PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
X
PARTO / FECHA DE 56789 80
FEMENINO PARTO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
PRESTACIÓN 060: VISITA DOMICILIARIA
OFICINA DE SEGUROS
PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO:
OBSERVACIONES
Consejería Prevención Riesgos de
9940209 1 1 1
salud mental