CASE BASED DISCUSSION

PENEGAKAN DIAGNOSIS
HEMOPTOE PADA ANAK

dr. PramadyaVardhani Mustafiza

Pembimbing: dr. H. Roni Naning, Sp.A(K), M.Kes
KELUHAN UTAMA :
Batuk darah
RPS:
2 minggu yg lalu, OS mengeluh batuk darah 1x, warna
merah segar, volume  30cc, sesak napas(-), pilek(+) ingus warna
bening, demam(-)  berobat ke dokter umum  diberikan obat
rawat jalan.
1 minggu kemudian, OS kembali batuk darah 3-4x/hari,
warna merah segar, volume  20cc, sesak napas(-), demam(-) 
mondok ke RSI Hidayatullah selama 1 minggu, dikatakan sakit
bronkitis diberi obat antibiotik, anti perdarahan, pasien sudah tidak
batuk darah, dan diperbolehkan pulang.
Sesampai di rumah, OS kembali batuk darah warna merah
segar & volume lebih banyak daripada biasanya, kemudian
keluarga membawa pasien ke IGD RSS. Keluhan saat di IGD :
pasien masih batuk ngikil, darah warna merah segar (+), sesak
napas (-), demam (-).
 Riwayat Kehamilan & Persalinan

 ANC : Ibu rutin kontrol di bidan selama hamil. Riw

HEG(+), riw TB (+) terdiagnosis saat hamil usia 16
minggu, dan selesai pengobatan saat usia kehamilan
37 minggu dan dinyatakan sembuh (BTA -), riw
hipertensi (-)
 NC : pasien lahir dr ibu G2P1A0 secara SC a.i.
KPD&plasenta previa, lahir langsung menangis, BBL:
2700gr, PB: 40 cm
 PNC : pasien dirawat saat usia 3 hari karena kuning,
dilakukan fototerapi selama 36 jam, tidak ada
perawatan inkubator setelah lahir
Riwayat Kehamilan & Persalinan
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat batuk lama di keluarga disangkal
 Riwayat TB (+) pada ibu saat hamil UK 16 minggu,
dinyatakan sembuh UK 37 minggu
 Riwayat kelainan jantung disangkal
 Riwayat kelainan genetik/sindrom disangkal
 Riwayat penyakit alergi disangkal

Riwayat Pemberian Makanan

• 0 – 3 bulan : ASI
• 3 – 6 bulan : ASI & sufor
• 6 – 12 bulan : sufor + MPASI (bubur susu)
• 12 bulan s.d. skg : sufor + nasi lembek
 Riwayat Imunisasi

 Hepatitis B : (+) 2x pada usia 0, 1 bulan

 Polio : (+) 3x pada usia 2, 4, 6 bulan
 BCG : (+) 1x pada usia 1 bulan
 DPT : (+) 3x pada usia 2, 4, 6 bulan
 Campak : (+) usia 9 bulan
 MR : 1x usia 12 bulan

 Imunisasi lengkap sesuai usia anak

RIWAYAT KELUARGA:
Ikhtisar keturunan

28th 25th

4 th 1 th
Riw TB
ANAMNESIS SISTEM

Termoregulasi : Demam (-)

Serebrospinal : kejang (-)
Kardiovaskuler : Biru (-), sesak nafas (-)
Respiratorius : Batuk (+), pilek (+), batuk darah (+), nafas cepat (-)
Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), BAB t.ak

Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan

Urogenital : BAK taK
Integumentum : Kebiruan di bibir dan kuku jari (-), ruam/ gatal (-),
petechiae (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS ANTROPOMETRI
KESAN UMUM: BB : 7.3 kg
Compos mentis , anak aktif, gizi kesan cukup PB : 70 cm
BMI : 14.9 kg/m2
TANDA VITAL LK : 43 cm
Denyut nadi : 130 x/mnt LD : 44cm
Laju nafas : 32-36x/mnt LLA : 14cm
Temperatur : 36,8oC WAZ : -2 < Z < -1
Sp O2 : 98 % HAZ : -2 < Z < -1
BMI : Z = -1
Kulit : Tidak ada deformitas kulit, pucat (-)
Otot : normal
Tulang : tidak ada deformitas
Sendi : tidak ada pembengkakan
 palatoscisis

JVP tidak meningkat,

Limfonofi ttb, kaku
kuduk (-)
COR
I : Ictus cordis tdk tpk
P : IC di SIC IV LMCS
P : cardiomegali (-)
ABDOMEN
A : S1 tunggal S2 split tak
I : DP=DD, Ascites (-),
konstan, bising (-)
A : BU (+) N
P : supel (+), H/L ttb
P : timpani (+)
PULMO
I : simetris (+), KG (-),
retraksi (-)
P : fremitus ka=ki
P : sonor ka=ki
Akral hangat, nadi kuat,
A : ves (+/+), ronkhi (-/-),
CRT < 2 detik,
crackles (-/-), whz (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG 3/9/2016
Darah rutin

Hb 12,3
AL 16
AT 427
AE 4,68
Hmt 36,4
PPT 13.4 (14.3)
APTT 54.3 (29,1)
INR 1,21
 RO THORAX 3/9/2017

Kesan:
• Infiltrat di perihiler et
paracardial bilateral
disertai limfadenopati
hillus bilateral
• Besar cor normal
DIAGNOSIS PLAN TATA LAKSANA

• Obs Hempotoe ec susp. TB dd • Konsul hematologi

koagulopati • PPD test
• Palatoshizis • Induced sputum  Gene expert
• Gangguan Koagulasi • Konsul bedah plastik
Hemoptoe in Children
 Definisi
 Hemoptysis is defined as the expectoration of blood or blood-
tinged sputum from the lower respiratory tract.
 Pseudo-hemoptysis  extrapulmonary bleeding, such as those
arising from the nose, or the gastrointestinal tract, may be
incorrectly attributed to hemoptysis.
 Hemoptysis is classified as non-massive or massive based on the
volume of blood loss; considered massive if blood loss is more than
200 mL per day.
 Kriteria Hemoptisis
 CDC has given criteria for a confirmed case of pulmonary
hemorrhage in a previously healthy infant aged ≤ 1 years of age with
gestational age of ≥ 32 weeks, with no history of neonatal medical
problems, and whose conditions meets all the following three criteria:
 Abrupt or sudden onset of overt bleeding or obvious evidence
of blood in the airway, including epistaxis, hemoptysis or frank
blood below the larynx at visualization.
 Severe-appearing illness leading to acute respiratory distress or
respiratory failure resulting in admission in PICU or NICU
with intubation and mechanical ventilation.
 Diffuse unilateral or bilateral pulmonary infiltrates visible on
chest X-ray or CT scan of thorax, and these findings should be
documented within 48 hours of examination of infant.
 Criteria for probable case of pulmonary hemorrhage in the
infant include a previously healthy infant aged ≤ 1 year with a
gestational age of ≥ 32 weeks, with:
 Who has sudden onset of bleeding from the airway, with or without
respiratory distress, with or without intubation and with or without
pulmonary infiltrates on chest X-ray or CT scan;
Penyebab Hemoptisis pd Anak
30 – 40%
Penyebab Hemoptisis berdasar Usia
 DIAGNOSIS
 Detail medical history
 Physical examination
 Routine blood test with complete haemogram
 Infectious etiology is common  sputum is evaluated for
bacterial, fungal and mycobacterial organisms.
 Chest radiography:
 Unilateral air trapping  foreign body aspiration
 Focal or interstitial infiltrates  infection
 Other clues  pulmonary nodules, hilar adenopathy, pleural
effusion and cardiomegaly
 HRCT  bronchiectasis
 Bronchoscopy
 Tahapan Tuberkulosis Pada Anak
Tahapan

Terpajan TB Infeksi TB Sakit TB

batuk/demam/BB 
Tidak ada Tidak ada Ada

Pemeriksaan fisik Biasanya tidak

Normal Normal
normal*
Uji tuberkulin
Negatif Positif Positif (90%)

• *Pada 50% anak dengan tuberkulosis paru didapatkan pemeriksaan

fisik yang normal
27
 Manifestasi Klinis
Tergantung kuman TB,
penjamu, serta interaksi
keduanya.
Manifestasi Klinis
Faktor Kuman : Jumlah
dan virulensi

Faktor penjamu : usia,

Lokal Sistemik
kompetensi imun, dan
kerentanan penjamu
pada awal infeksi

28
 Manifestasi Klinis
Lokal (Sesuai organ yang
Sistemik
terkena)
 BB turun/sulit naik tanpa  Pembesaran KGB superfisialis
sebab yang jelas  Konjungtivitis fliktenularis
 kaku kuduk
 Nafsu makan kurang
 skrofuloderma : servikal,
 Demam kronik inguinal
 Batuk kronik  gibbus, kifosis
 paraparesis, paraplegia
 Malaise, anak tidak seaktif
 pincang, nyeri pangkal paha /
biasanya lutut
 Keringat malam?  PARU : umumnya dijumpai dlm
batas normal
29
 Diagnosis
 Gejala klinis
 Pemeriksaan penunjang
 uji tuberkulin
 radiologis
 histopatologik
 Diagnosis pasti : mikrobiologik

30
Second ed 2014
  Perlu kombinasi Gambaran Klinis dan Pemeriksaan
Penunjang yang relevan untuk menegakan diagnosis.
 Sumber penularan : riwayat kontak dengan pasien TB
dewasa dengan BTA positif.
 Selanjutnya, buktikan infeksi TB dengan Uji Tuberkulin.

32
Penegakan Diagnosis TB pada
Anak
• Konfirmasi bakteriologis:
– Pemeriksaan biakan
– Pemeriksaan GeneXpert
– pemeriksaan dahak mikroskopis bagi anak > 8 tahun
• Melalui Sistem Skoring
Cara mendapatkan spesimen pada anak:
• Berdahak langsung untuk anak >8 tahun
• Induksi Sputum
 Sistem penilaian skoring TB
Parameter 0 1 2 3 Skor
Kontak TB Tidak - Laporan BTA +
jelas keluarga, BTA(-)/
BTA tdk jelas/BTA
tdk tahu

Uji tuberkulin Negatif - - Positif

(mantoux) (≥10mm atau
≥5mm pada
immunokompr
omais

BB/gizi - BB/TB<90% Klinis gizi buruk -

atau BB/U atau BB/TB
<80% <70% atau
BB/U<60%
Sistem penilaian skoring TB
Parameter 0 1 2 3 Skor
Demam yang tidak - ≥2 minggu - -
diketahui penyebabnya

Batuk kronik - ≥3 minggu - -

Pembesaran kelenjar limfe - ≥1 cm, >1 tidak - -

kolli, aksila, inguinal nyeri

Pembengkakan - Ada - -
tulang/sendi panggul, lutut, pembengkakan
falang

Foto toraks Normal Gambaran - -

sugestif TB

Skor
total
 Sistem penilaian skoring TB
 Diagnosis dengan sistem skoring dilakukan oleh dokter
 Anak didiagnosis TB jika jumlah skor ≥ 6 ( skor maksimal 13
)

36
 WHO Policy statement 2013
• Xpert MTB/RIF should be used rather than conventional microscopy,
culture and DST as the initial diagnostic test in children
presumed to have MDR-TB or HIV-associated TB (strong
recommendation, very low-quality evidence).

• Xpert MTB/RIF may be used rather than conventional microscopy and

culture as the initial diagnostic test in all children presumed to
have TB (conditional recommendation acknowledging resource
implications, very low-quality evidence).
 Kriteria Suspek TB anak untuk diperiksa Gx:
 Adanya bukti infeksi TB dengan uji TST pos dan/atau riwayat kontak
TB paru
 Ditambah dengan salah satu dari gejala dan tanda klinis berikut:
 Batuk, demam, BB/Gizi, pbesaran kelenjar, pbengkakan tulang (dibuat lebih
detil
 Hasil Radiologis: atelektasis, atelektasis, konsolidasi segmental/lobar, milier,
kalsifikasi dengan infiltrat, tuberkuloma
 Jumlah contoh uji yang diminta: 1 atau 2 sampel
 Alur penggunaan
GeneXpert untuk Anak 0-14 tahun dengan gejala TB

diagnosis TB pada (Batuk, demam, BB/Gizi, pbesaran

kelenjar, pbengkakan tulang/ sendi)

anak
Suspek TB Anak

Ketersediaan contoh uji

Ya Tidak

Pemeriksaan GeneXpert Pemeriksaan BTA mikroskopis

BTA Pos BTA Neg

Rif Res Rif Sens Neg

Evaluasi gejala,
Ulang GeneXpert Terapi TB lini 1 hasil pemeriksaan
penunjang lain

Rif Res Rif Sens Tidak ada

Perbaikan
perbaikan TB klinis Bukan TB

Evaluasi
Lanjutkan Terapi kepatuhan, dosis,
Terapi TB MDR
TB MDR, dll
 TREATMENT
 Management of the child with hemoptysis depends on:
 the underlying causes
 severity of the bleeding.
 The three goals of therapy are:
 prevent asphyxiation,
 stop the bleeding,
 treat the primary cause