TRASTORNOS

DE ANSIEDAD
EN EL ANCIANO
Concepto de ansiedad

La ansiedad se define como un

fenómeno adaptativo que cumple
funciones de alerta y de defensa
necesarias para la supervivencia de un
individuo
 La ansiedad como trastorno

Para el DSM-V (Manual diagnóstico y

estadístico de los trastornos mentales)4
los trastornos de ansiedad comparten
características de miedo y ansiedad
excesivos.

Al miedo lo caracterizan accesos de activación

autonómica necesarios para luchar o huir,
pensamientos de peligro inminente y
comportamientos de huída.
 LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO MAYOR

El primero es que existe una el segundo que la aparición en la

menor prevalencia respecto a la vejez de los trastornos de ansiedad
población más joven es relativamente rara.

Si bien en los estudios epidemiológicos llevados a cabo en poblaciones geriátricas de diferentes

ambientes se halla que la aparición de novo de trastornos de ansiedad es infrecuente

Las investigaciones recientes en este campo de interés revelan que dichos

conceptos han de ser revisados. Por ejemplo,
• las dificultades para salir del domicilio por los impedimentos físicos de
algunos pacientes
• las dificultades visuales de muchos pacientes hacen más difícil la interacción
social y la participación en determinadas actividades
Hace falta incidir en que la edad es un factor
determinante en la forma en cómo se presentan los
trastornos de ansiedad. Los factores psicosociales y los
cambios físicos que se presentan con la edad tienen un
papel importante en la evaluación de los mismos Los
sentimientos de aislamiento, inutilidad y desamparo
aumentan el estrés psicológico de los pacientes.
 Etiología y factores de riesgo

El modelo ABC:
Según el modelo ABC, los circuitos amigdalares son los responsables de una respuesta
rápida a la amenaza (Alarm)
En los trastornos de ansiedad existe una disrregulación que lleva a una disminución del
umbral del estímulo frente al que este circuito se activa, como puede suceder en los
ataques de pánico

Neurotransmisores
Los circuitos neuronales están controlados por múltiples neurotransmisores3 . Entre
ellos, los más extendidos son el ácido gamma aminobutírico (GABA) y el glutamato
Neurotransmisores

• Los circuitos serotoninérgicos tienen un papel fundamental en la regulación de los

estados cerebrales, incluyendo la ansiedad, y modulando las vías dopaminérgica y
noradrenérgica.

• La modulación de las vías gabaérgicas reduce la ansiedad de forma inmediata,

pero los mecanismos de compensación asociados a la acción de estos fármacos
tienen como resultado efectos de tolerancia y potencialmente fatales efectos de
abstinencia
• La dopamina, como buena catecolamina, tiene una regulación al alza con la
noradrenalina en los estados de ansiedad.

• La noradrenalina está aumentada en los estados de ansiedad.

El glutamato es el principal neurotransmisor excitador en el sistema nervioso
central (SNC). A través del receptor NMDA tiene particular importancia en la
memoria y en el aprendizaje. La activación de este receptor codifica la síntesis
proteica, lo que refuerza la conexión de las neuronas implicadas en esta vía,
estando relacionado con el condicionamiento y la extinción de comportamientos.
El antagonismo y el agonismo de la vía del glutamato parece ser eficaz en la
reducción de la ansiedad. No hay medicaciones agonistas aprobadas, pero dos
antagonistas (memantina y riluzol) tienen evidencias de eficacia en el tratamiento
del TOC, y parece que también en ansiedad generalizada
Genética

la herencia está ligada sobre todo a la

posibilidad general de padecer trastornos de este
grupo, pero no a ningún trastorno concreto,
quedando la aparición de uno u otro más ligada
a las influencias ambientales. Sea cual sea el
caso, el factor hereditario parece mayor en el
TOC.
 Factores de riesgo
Al contrario de lo que ocurre con la
depresión, la edad no es un factor que
predisponga por sí mismo al
padecimiento de trastornos de
ansiedad1 . Los factores de riesgo que
se pueden considerar para padecer un
trastorno de ansiedad podrían ser9 : ser
mujer; padecer varias enfermedades
crónicas; estar soltero/a, divorciado/a o
separado/a y tener un nivel bajo de
educación.
Aspectos psicológicos
La psiquiatría psicodinámica ha señalado clásicamente la ansiedad como una señal de
alarma provocada por un conflicto psíquico. En los ancianos, además, la ansiedad puede
estar vinculada a la pérdida de objetos psicológicos y de aportes externos. Esta pérdida
o ausencia de soporte se ha relacionado más tradicionalmente con la clínica depresiva,
lo que explica en parte la frecuente coexistencia de depresión y ansiedad en las personas
de edad avanzada.

Algunos estudios longitudinales han encontrado que el grado de

introversión/extroversión aumenta con el paso de los años. La introversión social agrava
el empobrecimiento de apoyos que surge con la vejez y coloca en riesgo de
descompensaciones ansiosas a estas personas.
Causas médicas de la ansiedad

Las enfermedades médicas y la ansiedad pueden comportarse de 3 maneras: los

propios síntomas de la enfermedad pueden ser la causa desencadenante de la
ansiedad, la enfermedad médica puede mimetizarse con los síntomas de un
trastorno de ansiedad o ambas entidades pueden coexistir

En el adulto mayor, los trastornos de ansiedad ocurren frecuentemente de forma

simultánea a otras enfermedades

Dentro de las enfermedades médicas que causan ansiedad destacan procesos

cardiovasculares, respiratorios, neurológicos y de estirpe endocrina.
Manifestaciones clínicas
 Principales trastornos de ansiedad
Fobia específica
En las fobias existe un miedo o una
ansiedad marcada hacia un objeto o
situación concreta. En el paciente
anciano quizás sean de mayor
relevancia las fobias a situaciones
concretas (viajes en avión, estancias en
determinados lugares, fenómenos
ambientales, etc.), mientras que en los
más jóvenes suelen ser más hacia
animales u objetos concretos.
Agorafobia
En la agorafobia se produce un marcado
miedo o ansiedad ante situaciones como el
uso del transporte público, la estancia en
espacios abiertos o en los que es difícil
salir, las multitudes o incluso estar solo
fuera de casa. Estas situaciones provocan
un miedo desproporcionado y son
activamente evitadas. La falta de
movilidad o los síntomas depresivos con
ansiedad que hacen que el anciano no
salga de su domicilio plantean un
diagnóstico diferencial común.
 Ansiedad social
En la ansiedad social se produce un
miedo o ansiedad cada vez que el
sujeto se expone a contextos o
situaciones en los que está sometido
al escrutinio de otras personas o así
lo percibe. El sujeto teme que
actuará de una manera en la que
será evaluado negativamente. Este
miedo es desproporcionado y
provoca la evitación de contextos
sociales
Trastorno de ansiedad generalizada
El TAG4 se caracteriza por una excesiva
ansiedad y preocupación sobre diversas
actividades o situaciones. La intensidad,
duración o frecuencia de esta preocupación es
desproporcionada respecto a la que
normalmente cabría esperar por dicha actividad
o situación. Así, por ejemplo, el paciente mayor
puede estar más preocupado por temas acerca
de su salud que por temas de trabajo. El TAG se
distingue de la preocupación normal o
“fisiológica” en que estas son más frecuentes y
variadas, más intensas, más invasivas, causan
una perturbación significativa del sujeto y
tienen una duración más prolongada
 Ataques de pánico

Un ataque de pánico se define como la irrupción

brusca de un miedo o un disconfort intenso que
alcanza su máximo en minutos. Los ataques en
este trastorno4 ocurren de forma recurrente e
inesperada sin un desencadenante obvio. Para
diagnosticar este trastorno es necesario tener
más de un ataque. Dichos ataques pueden estar
separados en el tiempo por períodos variables
de tiempo (incluso años)
Diagnóstico
Tratamiento
Consideraciones generales de las terapias farmacológicas

Los cambios fisiológicos del envejecimiento Son los siguientes:

1. Descenso en la absorción de los fármacos por disminución de la acidez
gástrica, la motilidad y el flujo sanguíneo en el área gastrointestinal.
2. Disminución de la fijación a proteínas.
3. Disminución del volumen de distribución, sobre todo para los fármacos más
lipofílicos.
4. Alteraciones de la función hepática, disminuyendo el primer paso hepático,
la metabolización, desmetilación e hidroxilación.
5. Disminución de la excreción renal por alteración del flujo sanguíneo, la
filtración glomerular y la capacidad de excreción tubular
 Polifarmacia

Según las recomendaciones de la Sociedad Británica de Psicofarmacología:

1. Los síntomas de ansiedad y sus trastornos son comunes en la vejez y en los
pacientes enfermos. Muchos de estos pacientes se beneficiarían de un
tratamiento farmacológico o psicológico basado en la evidencia.
2. A grandes rasgos, el manejo del paciente anciano es similar al del joven,
teniendo en mente las interacciones entre fármacos, la potencial necesidad de
una menor dosis en pacientes afectados de insuficiencia renal o hepática y el
riesgo de empeorar el deterioro cognitivo preexistente en estos pacientes.
3. Se debe evitar la prescripción de tricíclicos a pacientes afectos de
enfermedad cardíaca
 Terapias farmacológicas específicas

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los ISRS son la primera línea de terapia en los trastornos de

ansiedad. Su acción sobre las vías serotoninérgicas antes
mencionada le confiere su efecto ansiolítico. Ningún ISRS ha
mostrado superioridad en sus resultados de eficacia y la elección
de uno en concreto depende del perfil individual de cada paciente
y de los efectos secundarios de cada fármaco particular. Los más
ampliamente utilizados en el paciente anciano son escitalopram y
sertralina.
 Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina

Se utilizan como terapia de segunda línea en casos en los que la

terapia con ISRS falla o tiene como resultado una respuesta
inadecuada. Es importante señalar que la combinación con un
ISRS no está justificada, pues puede producir un síndrome
serotoninérgico. La respuesta a estos fármacos puede ser variable
debido al efecto complejo de las catecolaminas. Debido al
aumento del tono noradrenérgico, algunos pacientes pueden
experimentar un aumento de ansiedad. Si los pacientes no
experimentan este suceso, este mismo tono noradrenérgico
contribuye a un efecto ansiolítico. El fármaco más indicado de
este grupo es venlafaxina.
Benzodiacepinas

Entre los efectos perjudiciales del uso de las

benzodiacepinas a largo plazo se encuentran la tolerancia
y la dependencia, la aparición de síndromes de
discontinuación, la potencial letalidad de su sobredosis
sobre todo mezclada con opioides o alcohol, el deterioro
cognitivo y de coordinación motora de especial
relevancia en el paciente anciano y la inhibición de
procesos implicados en la memoria con los efectos
deletéreos sobre la psicoterapia que puede conllevar.
Psicoterapia

La técnica psicoterapéutica empleada con más éxito en

los trastornos de ansiedad es la terapia cognitivo
conductual. Suele combinar técnicas de reestructuración
cognitiva, de entrenamiento en relajación (como por
ejemplo el mindfulness) y otras estrategias de
afrontamiento y de exposición (muy útiles en fobias). Se
puede utilizar de forma combinada o en monoterapia y
como segunda opción ante la falta de respuesta a
fármacos