Orbitopatía de Graves

Karl Adolph von Basedow Robert James Graves

(Dessau, 28 de marzo de (1796 - 20 de marzo de 1853)
1799 Merseburg)
Wlliam Turner
 Epidemiología

 El 25 % de los pacientes con  Bilateral 85%

enfermedad de greaves
 Mujeres 2/1 o 4/1
 Híper, hipo o eutiroideos
 Hombres

 Edad
 Fisiopatología
 Los linfocitos T y B se infiltran en la órbita y activan la célula diana de la
respuesta inmune: el fibroblasto pre adipocito orbitario, que prolifera y segrega
citoquinas inflamatorias (TNF alfa, IL-1ß, INF gamma, IL-6, IL-10 e
IL-17) y glicosaminoglicanos (GAG), en concreto ácido hialurónico en el espacio
intersticial5.

 Este proceso da lugar a un gradiente de presión osmótica que conduce a una

mayor acumulación de líquido entre las fibras musculares. Algunos de estos
fibroblastos se diferencian en adipocitos maduros, que ocasionan hiperplasia del
Tejido adiposo

 Este ciclo se perpetúa y el edema prolongado conduce a atrofia, fibrosis y

esclerosis de los músculos extra oculares.
 Antígenos Implicados

 En presencia de anticuerpos estimulantes del TSH-R (TSI o TRAb), los

fibroblastos preadipocítos

 niveles de TRAb (anticuerpos anti receptor TSH) se correlacionan

directamente con el grado de actividad y severidad de la OG, y tienen más de
un 95% de sensibilidad y especificidad para diagnosticar la enfermedad de
Graves, predecir recaídas y valorar el mejor tratamiento de la enfermedad.
 Factores De Riesgo

 GENETICOS

 SEXO  LOS PACIENTES TAMBIÉN

PUEDEN DESARROLLAR OG EN
AUSENCIA DE HIPERTIROIDISMO
 FUMAR

 YODO RADIO ACTIVO

CLÍNICA alteraciones palpebrales

Flare lateral
Casi patognomónico
desplazamiento pico palpebral
hacia lateral. Edema palpebral es
signo claro de OG activa a menor
función del elevador mayor
lagoftalmos
CLÍNICA alteraciones palpebrales

 RETRACCIÓN Alteración mas

frecuente, si no está presente
replantear diagnóstico

 Estimulación simpática del

Muller
 Fibrosis del elevador
 Retracción también por Fibrosis
del recto inferior que provoca
hiperfunción del RS EPS
 CLÍNICA alteraciones palpebrales

Prolapso de grasa aumenta

con la edad. Variación con edad
peso y estado del septum
orbitario

PTOSIS
Si ptosis precoz buscar
Miastenia coexisten en un 20%
Arrugas glabelares, Edema
malar, Hipertrofia grasa
Suborbicular y retro orbicular
 CLÍNICA: EXOFTALMOS

Mas de 21 mm entre vértice de la córnea

y reborde orbitario lateral o mayor de 2mm
entre ambos ojos. Importancia de edad,
laxitud, estado del septum y marco
orbitario óseo
No es buen indicador de grado de
inflamación ni de aumento de presión
orbitaria

Órbitas pequeñas septum potente

mayor riesgo de neuropatía

Órbita grandes, septum

blando y laxo menor riesgo
de neuropatía
 CLÍNICA: GLAUCOMA
CÓMO DISMINUIR LA PIO
FARMACOLÓGICAS
• DISMINUCIÓN DE
PRODUCCIÓN DE HUMOR
PREVALENCIA DE GLAUCOMA ES SIMILAR A LA
ACUOSO
POBLACIÓN GENERAL Y EN OG
• BETABLOQUEANTES,
LA PIO NO INFORMA DEL GRADO DE
INHIBIDORES AC, O ALFA
ACTIVIDAD AUNQUE SI CON LA GRAVEDAD
AGONISTAS
• NO USAR
EL TEST DE BRALEY ES ORIENTATIVO Y NO
PROSTAGLANDINAS
JUSTIFICA TRATAMIENTO, CAMBIOS DE HASTA
6 MM/HG PUEDEN SER NORMALES
QUIRÚRGICAS
• NUNCA TRABECULOPLASTIA
LASER
• TRABECULECTOMÍA
 CLÍNICA Superficie ocular y glándula lagrimal

Queratitis por exposición

Proptosis, retracción y lagoftalmos
nocturno
Irritación mecánica de la córnea por
retracción palpebral

Queratitis límbica superior Theodore

Asociada a OG 1963, Conjuntiva tarsal
y bulbar Irritacion ocular por proptosis
 CLÍNICA: MOTILIDAD OCULAR
Factor determinante en la calidad de
vida
En fase aguda dolor al movimiento y a
veces hiperemia conjuntival
La fibrosis en fases crónicas provoca
estrabismo restrictivo
Recto inferior mas
frecuentemente afectado:
estrabismo vertical peor tolerado
que los horizontales
Patrón bilateral y asimétrico
ENDOTROPIA mas frecuente
 CLÍNICA: Neuropatía Óptica dis tiroidea

Afecta al 3-8% de los pacientes

con OG
Complicación mas grave y
causa mas frecuente de
disminución de AV irreversible
Patogenia
Aumento del volumen y presión
en orbita, Compresión directa
del NO y vascularización, Si
rigidez del septum y en órbitas
pequeñas. Elongación del
nervio óptico
 Actividad vs gravedad

Actividad Gravedad

Refleja grado de Afectación de

afectación inflamatoria calidad de vida
Fase activa aguda
independientement
dinámica
Potencialmente tratable e de la actividad de
Los niveles de Ac Anti TSH la OG
R tienen una correlación
significativa respecto al
grado de actividad
 Hª NATURAL ACTIVIDAD

INICIAL
• Inflamación
• Linfocitos
• Rojo
• Edema
• Dolor
• Exoftalmo
TT inmunosupresión

CRÓNICO

• Estático
• Fibrosis
• Fibroblastos
• No edema,
• no dolor
• Ojo blanco
TT Qx
• EuropeanGroup On
Graves Orbitopathy
(EUGOGO)
 Clinical Activity Score Mourits 1997
Actividad Inflamación Gravedad Calidad de vida
• Dolor retrobulbar espontáneo • Retracción palpebral
• Dolor al subir bajar la vista • Exoftalmos
• Hiperemia palpebral • Queratopatía
• Hiperemia conjuntival • Neuropatía
• Inflamación palpebral • Motilidad ocular alterada
• Inflamación carúncula pliegues • Alteración de colores
• Edema conjuntival • Pupila

>3 puntos : Tratamiento con ESTEROIDES

 PREVENCIÓN

Factor de riesgo
Tabaco> 10-20 c
Edad> 60 años
No justificado el uso de corticoides
Sexo varón
orales antes de I 131 de forma
T3 >0.75nmol/l sistemática, solo si OG leve
TRAb
I 131: aumenta el riesgo en 6 En casos de OG leve activa con FR
meses 20% sobre todo bajos podría estar indicado
hipotiroidismo post Corticoides orales a dosis bajas 0,2
Determinadas cirugías orbito mg/kg/d 6 s
palpebrales pueden reactivar el
proceso
 DIAGNÓSTICO MEDICIÓN DE TRAb
Anticuerpos Anti TSH-R ( TSI)

Hay relación directa entre niveles

TRAb y gravedad de OG asi como
actividad
Hay relación directa entre niveles
de TRAb y evolución y pronóstico
Los niveles disminuyen tras los
pulsos intravenosos de corticoides.
Correlación entre descenso del
CAS y descenso del TRAb
A mayor niveles de TRAb mayor
riesgo de ser no respondedor
Puede predecir probabilidad de
respuesta al tto antiinflamatorio
Aporta información de riesgo de
recidiva a los 6 meses de
tratamiento medico antitiroideo
NO se ha demostrado que un
tratamiento definitivo del
Hipertiroidismo pueda influir
positivamente en la evolución de la
OG
DIAGNÓSTICO MEDICIÓN DE AUTOANTICUERPOS TRAb ( TSI)

CUANDO PEDIRLOS

Útiles para evaluar riesgo de OG en pacientes con EG

no fumadores y sin clínica oftalmo

Evaluar riesgo de recidiva OG tras tto anti hipertiroideo

Dudas de si está activo

Dudas diagnósticas OG eutiroideo, asimétrico

tirotoxicosis del embarazo

Predicen riesgo de tirotoxicosis fetal

Predice la evolución sin tratamiento de la OG y revela la

posibilidad de que responda al tto
 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

No es obligatorio
Cuándo Pedirla Signos Nervio Óptico
Asimetría marcada Sdr de apex
Sospecha N Óptica Herniación grasa por
Antes descompresión fisura orbitaria superior
Afectación RL o RS Engrosamiento NO

Eco desuso RM
Engrosamiento del En casos dudosos de
vientre6% afecta tendón NO Informa actividad
Aumento grasa Monitoriza repta tto
Abombamiento septum Si dudas de actividad
Aumento glándula Asimetrías marcadas
lagrimal, Fibrosis baja Sospecha otras causas
atenuación vientre.
 Tratamiento del Hipertiroidismo
FAT Fármacos Anti Tiroideos

 Controvertido

 FAT igual de eficaz que el I

131 y que la cirugía
 Si OG activa no dar I 131
 No alteran el grado de
 Muy importante restablecer el
actividad ni gravedad de la
eutiroidismo lo más rápido
OG
posible
 Tras el I131 el hipotiroidismo
secundario es un FR para la
OG
 TRATAMIENTO

 SELENIO

 PREDNISOLONA 100MG DIA

BAJANDO 10 MG POR SEMANA X 6
 RITUXIMAB 1GR 1V X 2 VECES
SEMANAS
 LINFOCITOS B , TRAb
 METILPREDNISOLONA IV 0.5 G DE
UNA A 4 SEMANAS LUEGO 0.25 G
HASTA 12 SEMANAS
Tratamiento OG
RADIOTERAPIA

En OG activa + diplopia
Tasa de respuesta 60%
Dosis acumulativas de <20 Gy en 2
semanas
La RT y los corticoides orales tienen
una eficacia similar
Usados conjuntamente mas eficaces
que por separado
Ocasionalmente puede empeorar la OG
 Algoritmos Tratamiento Riesgo visual

ACTIVA INACTIVA

ÚLCERA ÚLCERA
NEUROPATÍA NEUROPATÍA
CORNEAL CORNEAL

Corticoides IV Actuación
Descompresión palpebral:
+/- RT
Corticoides IV Orbitaria Botox
+ Tarsorrafia
En 2s si no Medidas Locales: Blefarotomía
mejoría Botox, tarsorrafia
Descompresión
 ¿Y SI FALLAN LOS CORTICOIDES?

Si ha empeorado tras
suspensión de corticoides
intentar nueva dosis IV sin
sobrepasar 8 gr
Si no ha tolerado corticoides
bien : usar dosis bajas oral 20
mg/kg/d + Ciclosporina
5mg/kg/d

Si ha sido tratado con

corticoides orales intentar Tocilizumab en casos
IV refractarios