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Seminario

Universidad Nacional
N° 07
«Pedro Ruiz Gallo»
Facultad de Medicina
GAMMAPATÍAS Humana

MONOCLONALES
 D R . WA LT E R D Í A Z S I LVA

ALUMNO: TARRILLO CASTILLO OSCAR


CONCEPTOS

-Constitu yen un grupo de trastornos


caracterizados por la proliferación
clonal de células B en sus últimos
estadios de la maduración (células
plasmáticas y/o Linfoplasmocitos) que
producen una inmunoglobulina
homogénea de carácter monoclonal
(componente M).

-El carácter monoclonal lo define la


expresión de un solo tipo de cadena
ligera (Ҝ y λ ) y cuando la paraproteina
es compleja un solo tipo de cadena
pesada.
DX. GAMMAPATÍA MONOCLONAL

CUANTIFICACIÓN DE
DETECTAR EL CARACTERIZAR EL MEDIR LAS ESTUDIO DE MO:
LAS
COMOMPONETE COMPONENTE : CADENAS LIGERAS PARA DESCARTAR
INMUNOGLOBULINA
MONOCLONAL INMUNOFIJACIÓN LIBRES MM/MGUS
S
ELECTROFORESIS DE PROTEÍNA

 Alfa 1 globulina:
 α1-antitripsina,
 α1-glucoproteína,
 Trans-cortina,
 α1-lipoproteína,
 α-fetoporteína.
 Alfa 2- globulina:
 α2- macroglobulina,
 Haptoglobina
 Ceruloplasmina.
 Β-globulinas:
 Transferrina,
 Hemopexina,
 Β-lipotropetína
 Y el c3 nativo.
 G-globulina:
 Ig G,
 Ig A,
 Ig M
INMUNOFIJACIÓN
INCIDENCIAS

Incidencia relativa de las diferentes gammapatías


monoclonales.
Patología Incidencia
relativa
GMSI 60-70%
-Muy frecuente: 1% en >50 años
5% en >80 años Mieloma Múltiple 12-20%
-Hallazgo casual en 2/3 de los casos Amiloidosis 2%
(GMSI).
Enfermedad 5-10%
-El 25% de las GMSI evolucionan a MM.
Linfoproliferativa
Plasmocitoma 2%
Solitario
Macroglobulinem ia 1-3%
Waldenstrom
Otros 4%
GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE
SIGNIFICADO INDETERMINADO

• Aparece una proteína monoclonal en suero del tipo Ig G < 3 g/dl.


• Menos del 10% de plasmocitos en la médula ósea.
• Escasa cantidad de proteína M en orina (< 50 mg en 24 h).
• Ausencia de anemia, lesiones líticas, hipercalcemia o insuficiencia renal.
• Se presenta en individuos sin ninguna manifestación clínica y/o asociada a otras
patologías.
• Puede evolucionar a enfermedades malignas (mieloma múltiple, macroglobulinemia de
Waldenström y síndromes linfoproliferativos).
MIELOMA MÚLTIPLE

• Gammapatía monoclonal maligna que se produce con más frecuencia.


• Principalmente en pacientes de 50 – 60 años.
• Afecciones del esqueleto en múltiples lugares (dolor + fractura).
• Producción disminuida de inmunoglobulinas. Infecciones.
• Hipercalcemia: favorece lesión renal
• 99% pacientes ↑ M (suero) o ↑ Bence-Jones (orina)
• Insuficiencia renal por toxicidad Bence-Jones
• Síndrome hiperviscosidad del suero en 7% pacientes
* El dolor óseo es signo cardinal .
Las fracturas patológicas también son comunes.
MIELOMA MÚLTIPLE
CRITERIOS MAYORES DE DIAGNÓSTICO

1. Plasmocitoma en biopsia de tejido.


2. Plasmocitosis en médula ósea con > 30% de células
plasmáticas.
3. Pico monoclonal en la electroforesis de suero: IgG > 35
g/L, IgA > 20 g/L.
4. Excreción de cadenas ligeras en la electroforesis de orina
≥ 1.0 g/ 24 horas. En la ausencia de amiloidosis.
(Durie y Salomon) Sem Oncol 1986;13:300-309
CRITERIOS MENORES DE DIAGNÓSTICO

1. Plasmocitosis en médula ósea con 10-30% de células


plasmáticas.
2. Pico monoclonal presente, pero menor a los niveles
definidos anteriormente.
3. Lesiones líticas en hueso.
4. IgM normal < 500 mg/L, IgA < 1 g/L o IgG < 6 g/L.
Sem Oncol 1986;13:300-309

(Durie y Salomon) Sem Oncol 1986;13:300-309


CASO CLÍNICO N° 30
MIELOMA MÚLTIPLE
I. HISTORIA CLÍNICA

Paciente de 54 años que acude a consulta por presentar, desde


hace más de un año, dolor en región lumbar y cervical, con
periodos de remisión y exacerbación, habiendo sido
diagnosticado de artrosis cervical. Desde hace un mes presenta
dolor en tercio distal de brazo derecho que se agudiza con los
movimientos activos, motivo por el que se le realizó una
radiografía a ese nivel encontrando una lesión tumoral, por lo que
fue remitido a nuestra consulta. Actualmente el dolor se ha
identificado, exacerbándose con cualquier movimiento. No
presenta otra sintomatología. Los antecedentes personales y
familiares carecen de interés.
II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Enfermo normoconformado con buen estado de nutrición y


buena coloración cutaneomucosa. Pares craneales, boca y
faringe normales. Ausencia de adenopatías periféricas.
Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y
depresible, sin visceromegalias. Sin edemas periféricos.
Brazo derecho intensamente doloroso con cualquier tipo de
movimientos, aunque los reflejos y la sensibilidad están
conservados.
III. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
GR: 2.320.000/ul Pruebas de función hepática y de
Hb: 8 g/dl coagulación normales. Urea, 0,72
Hto: 22% mg/dl;
Creatinina, 2,7 mg/dl;
Leucocitos: 12.300/ul Ácido úrico, 9,5 mg/dl;
En cayado: 1% Calcio y fósforo en sangre
Segmentados: 70% normales;
Linfocitos: 26% Proteínas totales, 6,7 g/dl;
Monocitos: 3% albúmina, 3,62 g/dl;
IgG, 464 mg/dl;
Plaquetas: 195.000/ul IgA, 12 mg/dl;
Reticulocitos: 15.000/ul IgD, 19 mg/dl;
VSG:20/40 mm/hora Beta-2-microglobulina, 9.500
mg/dl.
III. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Estudios inmunoelectroforéticos: en orina se observa una gran banda


monoclonal de cadenas ligeras kappa, mientras que en suero existe
esta misma banda, pero en cantidad casi inapreciable. Dosificación de
cadenas ligeras en orina de 24 h, 15g.

Medulograma: existe una infiltración del 65% de células plasmáticas,


con desplazamiento del resto de las series hematopoyéticas. Entre las
células plasmáticas se observan numerosos plasmoblastos, abundantes
células binucleadas y algunas multinucleadas, así como alguna célula
de Mott.
III. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Radiografías de tórax, abdomen, pelvis y fémures normales. Presencia


de abundantes lesiones líticas en la radiografía de cráneo.
Aplastamiento vertebral de la primera lumbar. En la radiografía de
húmero derecho se observa una lesión lítica de 3 cm de diámetro, a la
altura del tercio distal.

Biopsia ósea de la lesión lítica de húmero derecho: neoformación de


crecimiento difuso, constituida por células de pequeño tamaño, escaso
citoplasma pironinófilo y núcleo irregular con nucléolo central. En
algunas células se observa un citoplasma de mayor tamaño.
Igualmente algunas células tienen un núcleo con cromatina en forma
de grumos densos, adheridos a la membrana nuclear. El núcleo de
mitosis es escaso.
1 HISTORIA 2 EXPLORACIÓN
CLÍNICA FÍSICA
BUEN ESTADO DE NUTRICIÓN
DOLOR EN REGIÓN LUMBAR Y
CERVICAL BUENA COLORACIÓN
(HACE MÁS DE 1 AÑO) CUTANEOMUCOSA

DOLOR EN TERCIO DISTAL DE AUSENCIA DE ADENOPATÍAS


BRAZO DERECHO (HACE 1 MES) PERIFÉRICAS

NO HAY VISCEROMEGALIAS
LESIÓN TUMORAL
NO HAY EDEMAS PERIFÉRICOS
EL DOLOR SE EXACERBA CON
CUALQUIER MOVIMIENTO BRAZO DERECHO
INTENSAMENTE DOLOROSO
3 EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Hematíes: 2 320 Plaquetas: 195.000/µL.
000/µL. 
Reticulocitos: 15.000/
Hemoglobina: 8 g/dL. µL.

ANEMIA VSG: 20/40 mm/hora
Hematocrito: 22 %.

VCM: 94 µ3.
NORMOCÍTICA
Leucocitos: 
12.300/µL.
• Cayados: 1%, Segmentados:
70%, Linfocitos: 26%,
Monocitos: 3%
•Pruebas de función
hepática y de coagulación MEDULOGRAMA:
normales.
•Urea, 0,72 mg/dl; - Infiltración del 65% de células
•Creatinina, 2,7 mg/dl; plasmáticas.
•Ácido úrico, 9,5 mg/dl; - Numerosos plasmoblastos, abundantes
•Calcio y fósforo en células binucleadas y algunas
multinucleadas, así como alguna célula de
sangre normales; Mott.
•Proteínas totales, 6,7
g/dl; albúmina, 3,62 g/dl; ESTUDIOS INMUNOELECTROFORÉTICOS:
•IgG, 464 mg/dl;
- En orina, gran banda monoclonal de
•IgA, 12 mg/dl;
cadenas ligeras kappa.
•IgD, 19 mg/dl; - Dosificación de cadenas ligeras en orina
•Beta-2-microglobulina, de 24 h, 15g.
RADIOGRAFÍA:

- Radiografías de tórax, abdomen, pelvis y


fémures normales.
- Presencia de abundantes lesiones líticas en la
radiografía de cráneo.
- Aplastamiento vertebral de la primera lumbar.
- En la radiografía de húmero derecho se
observa una lesión lítica de 3 cm de diámetro.

BIOPSIA ÓSEA DE LA LESIÓN LÍTICA DE


HÚMERO DERECHO:

- Neoformación de crecimiento difuso,


constituida por células de pequeño tamaño,
escaso citoplasma pironinófilo y núcleo
irregular con nucléolo central.
- Algunas células tienen un núcleo con
cromatina en forma de grumos densos,
adheridos a la membrana nuclear.