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INTOXICAÇÕES POR
AGROTÓXICOS:
diagnóstico e tratamento
MARGARET GRANDO
Santa Catarina, setembro de 2007
INSETICIDAS
AGROTÓXICOS
Organofosforados e Carbamatos
(inibidores das colinesterases)
Organoclorados
Piretros e piretróides
INIBIDORES DAS COLINESTERASES
AGROTÓXICOS
Organofosforados
Acefato (Orthene®) Fenitrotion (Sumition®, Sumigran®)
Coumafós Forate (Granutox®)
Clorpirifós (Lorsban®) Malation (Malatol®)
Diclorvós (DDVP®) Metamidofós (Tamaron®)
Diazinon Monocrotofós (Azodrin®, Nuvacron®)
Dimetoato Mevinfós
Dissulfoton (Solvirex®) Paration (Folidol®)
Fention (Lebaycid®) Triclorfon (Dipterex®)
Carbamatos
Aldicarb (Temik®) Carbosulfan (Marshal®)
Carbaril (Sevin®) Propoxur
Carbofuran (Furadan®)
INIBIDORES DAS COLINESTERASES
AGROTÓXICOS
Toxicidade
DL50 oral em ratos (mg/kg)
T.E.P.P.(OF) 1,1
PARATION METÍLICO (OF) 13,0
PARATION METÍLICO (OF) 14,0
DICLORVOS (OF) 80,0
PROPOXUR (CARB) 83,0
CARBARIL (CARB) 850,0
MALATION (OF) 1375,0
BROMOFOS (OF) 1600,0
Carcinogenicidade e teratogenicidade
• Em animais – não estabelecem relação entre dose e efeito
carcinogênico. Aumento do risco de morte pré e pós-natal do
concepto. Anormalidades congênitas: defeitos na coluna vertebral
e membros superiores, polidactilia, fenda palatina, hérnia intestinal
e hidroureter.
• Em humanos – abortamento no primeiro trimestre de gravidez
INIBIDORES DAS COLINESTERASES
AGROTÓXICOS
Toxicocinética
Mecanismos de Ação
INIBIDORES DAS COLINESTERASES
AGROTÓXICOS
Mecanismos de Ação
INCHE - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
AGROTÓXICOS
– Manifestações em sistema
nervoso central
• Inquietação, labilidade emocional,
cefaléia, tremores, sonolência,
confusão, linguagem chula, ataxia,
hipotonia, fraqueza generalizada, coma,
convulsões, depressão do centro
respiratório.
INCHE - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
AGROTÓXICOS
• MECANISMOS ASSOCIADOS À
INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA
• Bronconstricção;
• Hipersecreção pulmonar;
• Falência dos músculos respiratórios;
• Depressão do centro respiratório por
hipóxia severa e prolongada.
INIBIDORES DAS COLINESTERASES
AGROTÓXICOS
Síndrome intermediária
Após 24 a 96 h da exposição ao OF ou CARB pode surgir
fraqueza ou paralisia muscular proximal (membros superiores e
pescoço). Outros grupos musculares também podem ser afetados,
inclusive a musculatura respiratória, levando à parada respiratória.
A recuperação pode levar de 4 a 21 dias.
Polineuropatia tardia
A inativação da esterase neurotóxica leva a alterações
piramidais e extrapiramidais em SNC e desmielinização em SNP.
Esse quadro desenvolve-se 2 a 4 semanas após a
exposição aguda a INCHE. Caracteriza-se por sintomas sensoriais
(formigamento e queimadura), posterior debilidade e ataxia dos
membros inferiores podendo progredir para paralisia acentuada,
cãimbras musculares dolorosas e sinais de liberação
extrapiramidal (ataxia, espasticidade, hiperreflexia e tremores).
Casos graves comprometem os membros superiores.
A recuperação é variável e a neurotoxicidade independe
da ação anticolinesterásica (quadro colinérgico agudo).
Temperaturas
Kits usados
25º C 30º C 37º C
Wiener lab. 3.200 - 9.000 U/l 3.962 - 11.142 U/l 4.970 - 13.977 U/l
INIBIDORES DAS COLINESTERASES
AGROTÓXICOS
Diagnóstico Laboratorial
Creatino-fosfo-quinase (CPK)
Eletromiografia
Outros exames complementares
• hemograma
• ionograma
• gasometria arterial
• uréia e creatinina
• transaminases
• coagulograma
• eletrocardiograma
• radiografia de tórax
Principais metabólitos urinários de alguns
AGROTÓXICOS
organofosforados e carbamatos
1-naftol Carbaril
2-isopropoxifenol Propoxur
Diagnóstico diferencial
Tratamento
Medidas de descontaminação
Carvão ativado e laxante
Atropina
Reativadores das colinesterases (Oximas)
Bicarbonato de sódio EV - corrigir acidose
metabólica (pH sanguíneo aprox. 7,5)
Diazepam - convulsões
Medidas de suporte – tratar insuficiência
respiratória ou outras intercorrências clínicas se
houver com as medidas habituais (não usar
morfina ou aminofilina)
INIBIDORES DAS COLINESTERASES
AGROTÓXICOS
Tratamento - Descontaminação
Esvaziamento gástrico, por indução de vômitos
em ambiente extra-hospitalar ou LG em sala de
emergência; limpeza da pele com água e sabão.
Carvão ativado diluído em 200 a 400 mL de água
ou soro fisiológico, V.O. ou por SNG, a cada 4
horas.
Adultos: 50 a 100 g/dose (1g/kg de peso )
Crianças: 1,0 a 1,5 g/Kg de peso/dose
Sulfato de sódio/magnésio (laxante) – V.O. ou por
SNG, a cada 12 ou 24 horas, associado ao carvão
ativado, apenas para evitar constipação intestinal.
Adultos: 15 a 30 g/dose
Crianças: 250 mg/Kg de peso/dose
INIBIDORES DAS COLINESTERASES
AGROTÓXICOS
Tratamento - Atropina
Dose de ataque:
• adultos: 1 - 4 mg/dose EV
• crianças: 0,01 - 0,05 mg/Kg de peso/dose
Repetir a cada 10, 15 ou 30 min. até obter sinais
de atropinização.
Dose de manutenção:
Não há esquema rígido. Depende:
• tipo de INCHE
• quadro clínico
• uso de oximas
INIBIDORES DAS COLINESTERASES
AGROTÓXICOS
Tratamento – Contration®
Dose de ataque
• adultos: 1-2g em solução a 1% (1 g em 100 mL
de solução de cloreto de sódio 0,9%), EV em 5-10
min (máximo 200 mg/min)
• Crianças: 20 - 40 mg/Kg de peso (solução salina a
a 1%), EV em 5 a 10 minutos (máx 4 mg/Kg/min)
Dose de manutenção
• adultos: 200-500 mg/h, diluídos a 1% em SF
• crianças: 5-10 mg/Kg/h, diluídos a 1% em SF
INTOXICAÇÃO AGUDA POR INSETICIDAS
AGROTÓXICOS
INIBIDORES DAS COLINESTERASES
MODERADA Síndrome muscarínica franca ATROPINA: EV, até desaparecer a secreção brônquica (*).
e/ou sinais de estimulação nicotínica: PRALIDOXIMA: (Contrathion)
tremores, fasciculações, dose de ataque: 1g EV
fraqueza muscular e/ou de dose de manutenção: 200-300 mg/h, por 24-48 h ou mais,
alterações do SNC: ansiedade, enquanto permanecerem os s/s de intoxicação.
confusão mental ou letargia e Descontaminação cutâneo-mucosa, CA se indicado.
sonolência.
(*) As doses de atropina variam conforme a intensidade dos sinais muscarínicos, o composto químico envolvido, a idade e o peso do paciente.
INSETICIDAS ORGANOCLORADOS
AGROTÓXICOS
Estruturas químicas
Hexaclorocicloexano (HCH ou BHC) e isômeros (alfa,
beta, gama – lindano, delta, épsilon, etc)
Estruturas Químicas
Cl
Cl Cl Cl
Cl
Cl
Cl
Aldrin Cl
Cl
Cl
INSETICIDAS ORGANOCLORADOS
AGROTÓXICOS
Propriedades
São hidrocarbonetos clorados, de estrutura ciclíca
Altamente lipofílicos
Manifestações clínicas
Intoxicação aguda
náusea, vômitos e diarréia
cefaléia, entorpecimento em face e extremidades,
contrações palpebrais, tremores musculares e
convulsões, incoordenação motora, ansiedade e
confusão mental.
casos mais graves - hiperexcitabilidade, espasmos
musculares, mioclonias, crises convulsivas tônico-
clônicas generalizadas (tipo grande mal), evoluindo
para estado de mal convulsivo, alterações cardíacas,
coma e depressão respiratória.
AGROTÓXICOS INSETICIDAS ORGANOCLORADOS
Monitorização biológica
OCL e subprodutos
urina, sangue, tecido
adiposo e leite materno
por CG
Exs: DDT DDA em
urina (ácido dicloro
difenil acético)
Tratamento
Descontaminação gástrica e cutâneo-mucosa
Controle das convulsões com diazepam nas crises isoladas,
fenitoína nos quadros moderados e barbitúricos nos estados
de mal convulsivo
Controle das arritmias cardíacas e da hipotensão, preferir a
administração de fluidos por via parenteral às aminas
simpatomiméticas, pois podem precipitar arritmias
Não existem antídotos específicos
PIRETRÓIDES
AGROTÓXICOS
Principais
compostos
Aletrina,
deltametrina
(Decis®, K-othrine),
decametrina,
cipermetrina,
fenvalerato,
lambdacyalothrina
(Fortis®, Karate®),
permetrina.
INSETICIDAS PIRETRÓIDES
AGROTÓXICOS
Toxicocinética
Mecanismo de ação
Manifestações clínicas
Cutânea
dermatite de contato com prurido, eritema e vesículas
INSETICIDAS PIRETRÓIDES
AGROTÓXICOS
Manifestações clínicas (-cianocompostos)
Doses altas por via digestiva
gerais: mal estar, opressão torácica, palpitação
Avaliação laboratorial
Não rotineira para uso clínico
Cl2CA 3-(2,2-diclorovinil)-2,2'-dimetil-ciclopropano
ácido carboxílico permetrina e cipermetrina
Br2CA deltametrina
Tratamento
Medidas de descontaminação
Uso de broncodilatadores SN
Medidas de suporte
Fenoxiácidos e derivados
• 2,4-D Compostos amídicos
• 2,4,5-T • Alaclor
• Propanil
Derivados da glicina
• Glifosato Dintroanilinas
• Sulfosato • Trifluralina
60
50
40
Casos
até
30 março
20
10
0
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Ano
Absorção
• pele: 2% ou menos
• via digestiva: 15 a 36%
Distribuição: VD = 0,28 L/Kg
Metabolização: AMPA (ácido amino metil fosfônico)
Eliminação
• 62 a 69% fecal sem absorção
• 14 a 29% renal
• 99% (eliminado em 7 dias)
Toxicodinâmica
Plantas: inibe a enzima 5-enolpiruvilshiquimato-3-
fosfato sintetase (EPSPS)
Animais: mecanismo desconhecido
Efeitos clínicos nos casos de ingestão de glifosato de acordo
AGROTÓXICOS
com as séries publicadas na literatura (n=377)
1. Dor oral e da garganta 41% - 79%
2. Náuseas e/ou vômito 44% - 74%
3. Leucocitose 52% - 68%
4. Ulceração/erosão da mucosa oral 7% - 43%
5. Hipertermia 7% - 41%
6. Elevação de enzimas hepáticas 19% - 40%
7. Acidose Metabólica 14% - 38%
8. Estado mental alterado 11% - 21%
9. Diarréia 12% - 19%
10. Oligúria ou anúria 10% - 14%
11. Arritmias 11%
12. Choque 9% - 10%
13. Edema pulmonar 4% - 9%
Sawada et al, 1988; Tominack et al, 1991; Talbot et al, 1991; Lee et al, 2000
GLIFOSATO
AGROTÓXICOS
Exposições ocupacionais
• Irritação ocular,
dérmica ou do trato
respiratório
• Eritema, piloereção
• Pneumonias
aspirativas
• Dermatites de
contato que se
assemelham a
queimaduras de sol
AGROTÓXICOS
GLIFOSATO
AGROTÓXICOS
Manifestações clínicas
Via oral - Caso leve
– irritação/lesões em mucosas e TGI
– náuseas, vômitos e diarréia em até 24h
– Sinais vitais estáveis
Via oral - Caso moderado
– sintomas GI (náuseas, vômitos) por mais de 24 h
– ulceração mucosas e TGI
– hemorragia GI
– hipotensão responsiva a fluidos EV
– distúrbios ácido-básicos
– alterações renais/hepáticas transitórias
– disfunção pulmonar leve
GLIFOSATO
AGROTÓXICOS
Manifestações clínicas
Via oral - Caso grave
• falência respiratória
• insuficiência renal hemodiálise
• hipotensão vasopressor
• falência cardíaca
• convulsões, hipertermia
• coma choque irreversível óbito
A morte tem sido associada:
• Severa hipotensão
• Choque
• Falência renal e SARA
GLIFOSATO
Laboratório
AGROTÓXICOS
Prognóstico
5 - 50 mL: assintomáticos ou leves
5 - 150 mL: casos leves a moderados
85 mL a 200 mL: casos fatais
• 2,4-D
• Tordon®
• DMA®
• Bi-hedonal®
• Herbi®
• Aminol®
• 2,4,5-T
• MCPA
FENOXIÁCIDOS 2,4-D
AGROTÓXICOS
Baixa volatilidade
Toxicocinética
Manifestações Clínicas
Trabalhadores expostos
irritação de pele, olhos e mucosas, erupções cutâneas,
alterações urinárias (oligúria, hematúria, albuminúria)
cloracne, hiperpigmentação, hipomineralização,
hepatoxicidade transitória, aumento da fragilidade
cutânea, erupções vesiculares
taquicardia/bradicardia, ECG com achatamento e
inversão de onda T
rabdomiólise com mioglobinúria e IRA
Alterações Laboratoriais
acidose metabólica, com bicarbonato baixo
Tratamento
Medidas de descontaminação e CA
Alcalinização urinária
Controle e manutenção das condições vitais
Prevenção de insuficiência renal e hepática
DERIVADOS DA URÉIA
AGROTÓXICOS
Principais Compostos
• Diuron
• Linuron (Afalon®)
• Neburon
Toxicocinética
Biotransformação: hepática com compostos da anilina
correspondentes
Manifestações clínicas
Moderada irritação de pele, olhos e trato respiratório.
Metabólitos: irritação do trato urinário, metemoglobinemia
TCAB e TCAOB: dermatites acneiformes e hiperceratoses
COMPOSTOS TRIAZÍNICOS
AGROTÓXICOS
Principais compostos
Atrazina
Simazina
Propazina
Manifestações Clínicas
Exposições ocupacionais intensas
fadiga, tontura, náuseas, irritação de pele, olhos e
trato respiratório eczema alérgico e asma
atrazina têm sido relacionada a caso de
polineuropatia sensomotora
Doses elevadas
acidose metabólica, sangramentos gástricos,
necrose hepática, IRA, CIVD, coma, colapso
circulatório
INTOXICAÇÃO AGUDA POR PARAQUAT
AGROTÓXICOS
Herbicida de contato
Grupo dos bipiridílicos
Produtos comerciais:
GRAMOXONE ®
GRAMOCIL®
Morbi-mortalidade
Tentativas de suicídio
Exposições ocupacionais
Lesões oculares severas,
cerato-conjuntivite
Dermatites, rinofaringite, uveíte
AGROTÓXICOS
INTOXICAÇÃO AGUDA POR PARAQUAT
AGROTÓXICOS
Exposições ao PQ: distribuição por grupo etário e sexo. CIT/SC,
1984 a 2002.
1a4 5 2 Masculino
2 Feminino
5a9
10 a 14 21
15 a 19 11 12
Faixa etária
20 a 29 58 9
30 a 39 38 11
40 a 49 26 9
50 a 59 14 3
60 a 69 6
70 a 79 4
Ignorado 4
0 10 20 30 40 50 60 70
Nº de casos
Paraquat - toxicocinética
AGROTÓXICOS
Absorção pobre
pele: desprezível
pulmões: desprezível
via digestiva: 1 a 5% †
Parâmetros toxicocinéticos:
DL50 oral min 3 a 6 g (15 a 30 mL da sol. a 20%)
Cmax 30 min a 2 horas
Excreção 80 a 90% pelos rins nas primeiras 6 horas e quase
100% em 24 horas
PQ efeitos carcinogênicos (não existe associação direta)
Incidência de carcinoma em ratos
Possível carcinógeno humano
Paraquat: distribuição e órgãos-alvos
AGROTÓXICOS
PARAQUAT
absorvido
FÍGADO RINS
necrose centro-lobular necrose tubular
comprometimento comprometimento
transitório transitório
PULMÕES MÚSCULO
conc. max. 5-7 dias ESQUELÉTICO
fibrose difusa armazenamento
AGROTÓXICOS Mecanismo de ação do paraquat
• Forma típica
– 30-50 mg/Kg (10-20 mL)
– cursa com 3 fases
• Forma hiperaguda
– > 50 mg/Kg (> 20 mL)
– † falência múltiplos órgãos <24 h
– † choque cardiogênico < 4 dias
• Forma subaguda
– < 30 mg/Kg (< 10 mL)
– intoxicação benígna
AGROTÓXICOS
Paraquat - forma típica
Distúrbios GI intensos e
– dor, vômitos e desidratação (24 h)
– IRA oligúrica ou não (após 24 h)
– dispnéia progressiva (após 5 dias)
– óbito por insuficiência respiratória
– ingesta maçiça (mais que 20 mL a 20%)
Paraquat - análises laboratoriais
AGROTÓXICOS
• Hidratação parenteral
• Diurese forçada e diálise peritoneal
• Hemodiálise e hemoperfusão
• Prevenção da fibrose pulmonar:
– Oxigenioterapia: restringir uso. Fração inspirada de O2 > 21%
pressão parcial O2 arterial cair abaixo de < 40 a 50 mmHg
– propostas terapêuticas:
•Vitamina C e E: anti-oxidantes
• Imunosupressores (dexametasona e ciclofosfamida): resposta
inflamatória e fibrose
•Superóxido dismutase: radicais livres
•N-acetilcisteína: síntese de glutationa
Etilenotiouréia (ETU)
atividade carcinogênica, teratogênica e mutagênica
em animais
tumores da tireóide e diferentes anomalias em SNC
e esquelético de ratos e hamsters
exposições a longo prazo ação antireoideana com
dos níveis de T3 , T4 e PBI e TSH
Tratamento
DERIVADOS FENÓLICOS – PCF, PCFNa
AGROTÓXICOS
Propriedades
Lipossolúveis, PCFNa
(hidrossolúvel), persistentes no
ambiente
Contaminantes indesejáveis:
dioxinas e furanos
Dioxinas e furanos
teratogênicos e carcinogênicos
IARC sugere que o PCF é um
possível carcinógeno humano,
com risco aumentado de câncer
nasal e orofaríngeo
DERIVADOS FENÓLICOS – PCF, PCFNa
AGROTÓXICOS
Toxicocinética
• Absorção: dérmica, inalatória e gastrintestinal
• Distribuição: em todos os tecidos e acumulam-se em
tecidos gordurosos. Tendência a acumulação em
exposições repetidas.
• Biotransformação: hepática (livre ou conjugada com
ácido glicurônico ou ainda como metabólitos)
• Excreção: urinária
Toxicodinâmica
aumento do metabolismo oxidativo celular que
resulta do desacoplamento da fosforilação oxidativa (os
nitrofenóis são mais ativos que os clorofenóis).
DERIVADOS FENÓLICOS – PCF, PCFNa
AGROTÓXICOS
Manifestações Clínicas
Exposições ocupacionais: dermatites de contato,
cloracne, danos ao sistema respiratório, imunológico e
circulatório
Alterações Laboratoriais
alterações de enzimas hepáticas
uréia e creatinina séricas aumentadas
albuminúria, hematúria e leucocitúria
Dosagens de PCF urinário ou metabólitos (CGL, CG-
detector de captura de eletrons, espectrofotometria)
Tratamento
Descontaminação cutâneo-mucosa, CA
Combate à hipertermia com medidas físicas
Hidratação e correção dos distúrbios ácido-básico
Diazepam para sedação
Não há antídotos nem métodos de remoção
extracorpórea eficazes
AGROTÓXICOS FOSFETOS METÁLICOS
Toxicocinética e generalidades
• Envenenamentos
epidêmicos que
excedem a
tragédia de
Bhopal, India.
• Em presença de
umidade liberam
gás fosfina
• Absorção: inalatória e gastrintestinal
• Dose letal oral em adultos < 1,5 g
• Efeitos: em órgãos com alta demanda de oxigênio
(pulmões, cérebro, coração, fígado, etc)
AGROTÓXICOS FOSFETOS METÁLICOS
Sinais Clínicos
Imediatos: fadiga, cefaléia, náuseas, vômitos,
diarréia, dor abdominal, sangramento gastrintestinal,
icterícia, dispnéia, edema pulmonar severo, choque,
oligúria e coma
Metilmercúrio é
comprovadamente
teratogênico em
humanos e
exposições
perinatais têm
causado paralisia e
retardo mental.
Impurezas Ingredientes ativos Impurezas Químicas
Tolerância máxima
controladas no Produto Técnico
AGROTÓXICOS
Ametrina
pelo IBAMA Atrazina
Butralina
em ingrediente Cianazina
Flumetralina N-nitrosaminas 0,5 ppm
ativos Glifosato
Orizalina
Prodiamina
Simazina
Trifluralina
Daminozida
Oxifluorfen N-nitrosaminas 1 ppm
Pendimentalina
2,4 - D
Pentaclorofenol Dioxinas totais 0,1 ppm
Picloram
Clorotalonil Hexaclorobenzeno - HCB 100 ppm
Clortal-dimetílico
(DCPA)
Obrigada