Nama : Tn.

K
No. MR : 01000855
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 57 Tahun
Alamat : JL. Rawa indah
sidomulyo, pekanbaru.
Tanggal masuk : 14 November 2018
Tanggal Pemeriksaan : 14 November 2018
BAB berwarna hitam sejak 2 hari
SMRS
RPS
Auto-anamnesis
 Pasien masuk ke RSUD Arifin Achmad
diantar keluarganya dengan keluhan muntah
dan BAB berdarah sejak 1 minggu SMRS.
pasien mengeluhkan bab yang berwarna
merah segar disertai lendir. BAB pada hari itu
sebanyak lebih dari 10 kali dengan volume
setiap BAB diperkirakan ± 1/2 gelas aqua
kecil. Pasien juga mengeluhkan muntah di
sertai darah sebanyak tiga kali. Darah sekitar
2 sendok makan tiap muntah. Demam(+),
penurunan nafsu makan (+), lemas(+), batuk
(+).
RPS
 3 hari SMRS pasienmengatakan pergi
berobat ke klinik di pekanbaru dan
mendapatkan obat namun keluhan masih
tetap ada BAB berwarna merah kehitaman,
sisa makanan (-), menggumpal dan kental
(+). BAB 3 kali dengan volume ½ gelas
aqua. Muntah masih ada berwarna merah
segar disertai dahak berwarna kekuningan.
Penurunan nafsu makan (+), penurunan bb
(+) 5kg dalam 2 minggu. Badan terasa
lemas dan demam hilang timbul.
RPD
 Pasien mengatakan memiliki riwayat maag.
 Tidak ada riwayat alergi makanan maupun
obat – obatan.
 Tidak ada riwayat hipertensi.
 Tidak ada riwayat diabetes melitus.
RPK

 Tidak ada keluarga pasien mengalami

keluhan yang sama.
Riwayat Pengobatan
 Pasien mengatakan 3 bulan terakhir
mengkonsumsi obat jamu sebagai suplemen
menghilangkan lelah. Berhenti mengkonsumsi obat
tersebut sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat Kebiasaan dan Sosial ekonomi
 Pasien adalah seorang buruh bangunan.
 Pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur.
 Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas dan
asam dan bersantan.
 Merokok : 24 batang x 41 tahun = 984 (IB berat)
 Pasien mengatakan meminum minuman beralkohol
selama 30 tahun dan berhenti sejak 7 tahun yang
lalu.
Pemeriksaan Fisik Umum
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Komposmentis kooperatif
 TD : 120/75 mmHg
 HR : 90x/menit
 RR : 26x/menit
 Suhu : 36o celcius
Status Gizi
 TB : 165 cm
 BB : 65 kg
 IMT : 23,9 (normal weight)
Pemeriksaan Fisik
 Kepala
 Mata : Konjungtiva anemis,
sklera anikterik, pupil isokor
reflek cahaya (+/+)
 Hidung : DBN
 Mulut : Mukosa bibir basah, atropi papil
lidah (-), faring hiperemis (-)
 Leher : KGB tidak teraba, pembesaran
tiroid tidak ditemukan,
JVP 5 + 2 cmH2O
Pemeriksaan Fisik
 Paru
 Inspeksi : (Statis dan dinamis) simetris kiri –
kanan. Penggunaan otot bantu
pernapasan (-)
 Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri –
kanan.
 Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru.
 Auskultasi : Vesikuler kiri – kanan,
wheezing (-/-) ; rhonki (-/-)
Pemeriksaan Fisik
 Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat.
 Palpasi : Ictus kordis teraba di linea
midclavicularis sinistra SIK 5.
 Perkusi :
○ Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra.
○ Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra.
 Auskultasi : S1 – S2 normal, interval reguler.
Murmur (-). Gallop (-).
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen
 Inspeksi : datar dan simetris, distensi (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 10x per menit
 Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
hepatomegali (-),
splenomegali (-)
 Perkusi : timpani pada seluruh
lapangan abdomen ; shifting
dullness (-)
Pemeriksaan Fisik
 Ekstremitas :
 Akral teraba hangat, turgor kulit kembali
cepat, CRT < 2s, sianosis (-), edema (-)
Pemeriksaan Penunjang
 Darah rutin
 Hb : 8,7 gr/dL 
 Eritrosit : 2,85 x 106 /uL 
 Leukosit : 18,41 x 103 /uL ↑
 Hematokrit : 24,8% 
 MCV : 87,0 fL
 MCH : 30,5 pg
 MCHC : 35,1 g/dL
 Trombosit : 270 x 103 /uL

 Differential Count
 Neutrofil : 67,9%
 Limfosit : 16,5%
 Monosit : 13,3%
 Eosinofil : 2,1%
 Basofil : 0,2%
Pemeriksaan Penunjang
 Kimia Darah
 Glukosa : 98 mg/dL
 Ureum : 62 mg/dL ↑
 Kreatinin : 1,41 mg/dL ↑
 AST : 25 U/L
 ALT : 37 U/L
Resume
 Anamnesis :
 Melena sejak 7 hari yang lalu.
 Hematemesis sejak 7 hari yang lalu.
 Nyeri pada epigastrium.
 Lemas dan pusing.
 Riwayat maag sejak usia 30 tahun.
 Riwayat konsumsi jamu suplemen sejak 3 bulan yang
lalu
 Riwayat konsumsi obat maag.
 Riwayat pola makan yang tidak teratur.
 Riwayat konsumsi makanan pedas, asam dan
bersantan.
 Riwayat merokok : 24 batang x 41 tahun : 984 (IB Berat)
Resume
 Pemeriksaan Fisik :
 Konjungtiva anemis.
 Nyeri tekan epigastrium.
 JVP 5 + 2 cmH2O
Resume
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
 Hb : 8,7 gr/dL 
 Eritrosit : 2,85 x 106 /uL 
 Leukosit : 18,41 x 103 /uL ↑
 Hematokrit : 24,8% 

Kimia darah
 Ureum : 62 mg/dL ↑
 Kreatinin : 1,41 mg/dL ↑
Daftar Masalah
 Melena
 Hematemesis
 Nyeri epigastrium
 Anemia
Diagnosa Kerja
 Hematemesis melena ec PSBA
Diagnosa Banding
 GERD
Pemeriksaan Anjuran
 USG Abdomen
 Endoskopi
 Urea Breath Test
Penatalaksanaan di IGD
 Non Farmakologi :
 Bed rest.
 IVFD RL 500 mL 20 tpm
 NGT terpasang bersih
 Farmakologi :
 Calnex 500mg
 Omeprazole 40 mg Inj 1amp
 Ondansentron 8 mg Inj 2 x 1
Penatalaksanaan Anjuran
Rawat Inap
 Non Farmakologi :
 Bed rest.
 IVFD RL 500 mL 20 tpm.
 Diet makanan cair 6 x 150cc
 Transfusi PRC 2 kantomg
 Observasi TTV bila perlu periksa kembali darah rutin.

 Farmakologi :
 Rebamifid 3 x 1
 Asam traneksamat 3 x 500mg inj.
 Inj. Vit K 3 x 1
 Inj. ondansentron 3 x 8 mg
 Sukralfat syrup 3 x 10 cc