SKIZOFRENIA

OLEH
Dr.K.TIRKA NANDAKA, SpKJ
referensi

• Synopsis of psychiatry : Kaplan et al

• Comprehensive of textbook of psychiatry
• Emergency of psychiatry
• Schizofrenia : Steven R H, et al
• ICD-10 / PPDGJ-III
• DSM-IV : APA
• DYNAMIC of PSYCHIATRY : Gabard OG
• Ilmu Kesehatan Jiwa dan Psikiatri(PPDGJ-3)
INTRODUCTION

• STIGMA ; “ORANG GILA”

• PERILAKU MENAKUTKAN
• CARA PIKIR YG ANEH
• EMOSI YANG TDK SESUAI
• PENCITRAAN YANG DISTORSI
PENGERTIAN

• TERMASUK KELOMPOK PSIKOSIS

sense of reality terganggu
 gangguan menilai realitas
- Proses pikir : inkoheren
- Persepsi : halusinasi
- Psikomotor :katatonik
- Emosi : afek, mood  tdk sesuai
- Kognitif : distorsi
- dll
HIRARKI DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA

SKEMA PIRAMIDA HIRARKI DIAGNOSIS

• FO.Gangguan mental organic
• Fl. Zat psikoaktif
• F2. Kelompok psikotik
• F3. Gangguan mood/afek
• F4. Gangguan Neurotik
• F5. Gggn. Terkait fisiologis
• F6. Gggn. Kepribadian
• F7. Retardasi Mental
• F8. Ggn.Perkembangan psikologis
• F9. Gggn masa kanak dan remaja
• Semakin tinggi hirarki maka semakin luas bagian piramidanya
(psikopatologinya)
DIAGNOSTIK MULTIAKSIAL
Dalam kedokteran jiwa atau psikiatri , diagnosis gangguan jiwa
berdasarkan evaluasi multiaksial yang dituangkan dalam bentuk 5
aksis yaitu :
• Aksis I : Klinis, diagnosis utama, fokus perhatian
• Aksis II : Retardasi mental , kepribadian .
• Aksis III : Kondisi Medis Umum
• Aksis IV : Stressor Psikososial
• Aksis V : Fungsi Global Seseorang
• GAF Current : saat diperiksa
• GAF Highest Level Past Year (HLPY) : Nilai tertinggi yang pernah
dicapai dalam satu tahun terakhir
• GAF saat keluar perawatan
• Skore penilaian GAF merujuk pada suplemen PPDGJ-III
CONTOH DIAGNOSIS

AKSIS I: Skizofrenia paranoid berkelanjutan

( F20.00 )
AKSIS II : Kepribadian narsisistik
AKSIS III : DM tipe 2 dan pasca stroke
AKSIS IV : Perceraian
AKSIS V : GAF current : 20-30
GAF HLPY : 40-50
GAF krs : 50.
skizofrenia

• Adalah penyakit jiwa yang secara klinis

adanya suatu syndrome psikotik yang
ditandai oleh penyimpangan yang
fundamental dan karakteristik dari pikiran,
afek yang tumpul atau afek tidak wajar,
persepsi, tingkah laku atau perilaku yang
bizarre.
HISTORY

• Istilah skizofrenia berasal dari bahasa

Jerman, yaitu schizo (= perpecahan / split
) dan phrenos (=mind/ jiwa). Jadi
skizofrenia diartikan sebagai suatu
perpecahan pikiran, perilaku dan perasaan
( Eugen Bleuler )
Beberapa tokoh penting

• Emil Kraeplin ( 1856-1926), menyebut istilah

dengan Dementia prekoks.
• Eugen Bleuler (1857-1938)
memperkenalkan istilah skizofrenia pertama
kali, dengan konsep 4 A :
1.Gejala primer : Asosiasi pikiran terganggu,
Afek terganggu, Abulia (kemauan) terganggu,
dan Autisme.
2. Gejala sekunder : Waham, halusinasi,
katatonik.
• Gabriel Langfeldt membagi gejala
psikotik menjadi 2 kelompok yaitu :
– True schizophrenia ( nuclear schizophrenia/
schizophrenia process)
– Schizophreniform ( schizophrenic-like
psychosis)
• Kurt Schneider (1887 – 1967 ), membagi gejala
skizofrenia menjadi dua bagian yaitu first symptoms dan
second symptoms.
• First rank symptoms terdiri dari :
– Audible thought
– Voices arguing dan atau discussing
– Voices commenting
– Somatic passivity experiences
– Thought withdrawal and experiences of influenced thought
– Thought broadcasting
– Delusional perception
• Second rank symptoms terdiri dari :
– Gangguan persepsi lain
– Ide bersifat waham tiba-tiba
– Kebingungan
– Perubahan mood depresi dan euforik
– Kemiskinan emosi
• Adolf meyer (1866-1950) seorang
tokoh psikobiologi menjelaskan bahwa
skizofrenia atau gangguan jiwa lainnya
adalah akibat reaksi dari stress kehidupan.
Dia mengemukakan istilah reaksi
skizofrenia
• HS. Sullivan tokoh psikoanalitik interpersonal
menjelaskan isolasi sosial sebagai penyebab
gejala skizofrenia

• Karen Horney ( 1885-1952) menjelaskan

pandangan holistik terhadap manusia. Manusia
berada dalam lingkungan sosial yang
berinteraksi terus menerus.
• Ernst Kretschmer menjelaskan tentang
hubungan bentuk tubuh tipe astenik,
atletik dan displastik mudah terkena
skizofrenia. Sedangkan tipe tubuh piknis
mudah mengalami gangguan bipolar.
EPIDEMIOLOGI
• Prevalensi skizofrenia rata-rata dunia 0,8%
• Angka insidens skizofrenia adalah 1% per
10.000 orang per tahun
• Onset puncak 15-25 tahun
• Sebesar 25-50% berusaha bunuh diri dan
berhasil 10% melakukannya. Faktor risiko bunuh
diri antara lain : depresi, usia muda, fungsi pra
morbid jelek, halusisnasi dengar, riwayat bunuh
diri sebelumnya, tinggal sendirian, ambisi tinggi,
laki-laki.
• Ketergantungan nikotin/ rokok 88%
ETIOLOGI YANG DIANUT SAAT INI

• Model diatesis-stress : skizofrenia timbul

karena adanya integrasi antara faktor biologis,
faktor sosial dan lingkungan
• Faktor pencetus dan kekambuhan dari
skizofrenia dipengaruhi oleh emotional
turbulent families, stressful life events,
diskriminasi dan kemiskinan, over critical,
overinfold, hostility dan pengabaian.
• Faktor genetik ; berkaitan dengan kromosom 1, 3, 5, 11
dan kromosom X. Penelitian ini dikaitkan dengan katekol
–O- metil transferase (COMT) dalam meng-encoding
dopamin sehingga mempengaruhi fungsi dopamin

• Neurogenetik pada pasien skizofrenia dapat

dikarenakan :

– Destruksi program genetik yang berasal dari neuron atau sinap

– Anoksia janin
– Infeksi janin
– Toksin selama hamil
– Kurang gizi selam kehamilan
Faktor neurobiologis
• Penurunan aktivitas di frontal lobe, temporal dan
selebeler : timbulnya gejala negatif, kronisitas
penyakit.
• Penurunan aktivitas di korteks singulat anterior :
gangguan atensi
• Retardasi motorik : penurunan aktivitas di
daerah basal ganglia
• Ganguan berbicara : hipoaktivitas di area
Brodmann 22 ( bahasa asosiatif sensoris), area
Brodmann 43,44,45(motorik)
• Gejala positf : peningkatan di temporomedial,
sedangkan perilaku kacau di daerah korteks
singulat dan striatum
• Halusinasi : gangguan aliran darah di
hipokampus, parahipokampus dan amigdala
• Waham : peningkatan aliran darah di lobus
temporal kiri, kortek singulat anterior
• Gangguan menilai realitas : gangguan aliran
darah di korteks prefrontal lateral kiri, striatum
ventral, girus temporal superior dan regio
parahipokampus
• Bicara kacau :penurunan aktivitas di korteks frontal
inferior, singulat dan temporal superior kiri
• Gangguan memori jangka pendek dan working
memori serta fungsi eksekutif lainnya
• Pada pasien skizofrenia memiliki fosfomonoester (PME)
yang lebih rendah dan kadar fosfodiester (PDE) yang
lebih tinggi dibandingkan nilai normal. Konsentrasi fosfat
inorganik menurun dan konsentrasi ATP meningkat. Hal
ini disebabkan karena terjadinya hipofungsi di daerah
korteks frontal dorsolateral.
Pemeriksaan MRI
• Pelebaran ventrikel III dan lateral
menimbulkan gejala negatif oleh karena adanya
perubahan di daerah periventrikular limbik-
striata, mengecilnya ukuran dari lobus frontal
dan temporal. Daerah otak yang terlibat adalah
sistem limbik, lobus frontalis, ganglia basalis,
batang otak dan talamus. Hal ini berhubungan
dengan menurunnya fungsi neurokognitif seperti
memori, atensi, pemecahan masalah, fungsi
eksekutif dan social cognition.
Faktor neurotransmiter

Berhubungan dengan dopamin, serotonin,

glutamat dan NMDA, GABA,
norepineprin, peptida/ neurotensin.
(Penjelasan ini sudah diterangkan pada
bab IV sebelumnya).
neurotransmiter

Neuron

Reseptor

Pre sinap
Pasca sinap
Celah sinap
Sistem dopamin
Mesocortical
pathway
Hypoactivity causes
negative symptoms and
cognitive disorders
Tuberoinfundibular
pathway
Controls prolactin secretion.
Blockade of dopaminergic
transmission can cause
hyperprolactinemia
Nigrostriatal pathway
This pathway involved in the control
of movement. Excessive blockade of
dopamine receptors can lead to the
development of EPS
Mesolimbic
pathway
Hyperactivity causes
positive symptoms
Neurotoksik
• Neurotransmiter glutamat yang berlebihan
bersifat eksitotoksik. Degenerasi neuron
disebabkan karena adanya eksitasi
berlebihan dari glutamat. Eksitotoksik
memediasi terjadinya gangguan neurologi
dan gangguan psikiatri. Mekanisme ini
menyebabkan terjadinya proses patologi
di daerah sinap melalui pencetusan
aktivitas glutamat yang berubah menjadi
abnormal
• Hipotesis Neurodegeneratif pada
penderita skizofrenia
• Penurunan fungsi neuronal secara progresif dan terus
menerus selama menderita skizofrenia
• Perjalanan skizofrenia terdiri dari empat fase :
– Fase I : asimptomatik
– Fase II : prodromal misalnya perubahan perilaku
menjadi aneh
– Fase III : fase aktif, relaps dan eksaserbasi akut
( usia 20 tahunan )
– Fase IV : perburukan fungsi sosial / burn out
( usia 40 tahunan)
Neurodegeneratif dan Neurotoksisitas

• Ada lima hipotesis perkembangan neuron pada

penderita skizofrenia yaitu :
– Abnormalitas perkembangan otak janin selama fase awal dari
seleksi neuron dan migrasi.
– Terjadinya proses degenerasi abnormal yang mungkin
berhubungan dengan genetik dalam perkembangan otak janin
– Gejal skizofrenia tidak terjadi selama otak dapat memperbaiki
sinap-sinap yang mengalami gangguan
– Infeksi virus, kurang gizi dan proses autoimun selama masa
kehamilan dapat terjadi apoptosis atau nekrosis neuron di
kemudian hari
– Perubahan struktur dan abnormalitas dari neuron yang masih
berfungsi mengakibatkan terjadinya inervasi dan sinyal dari
neuron yang salah target dan menjadi kacau.
Dari beberapa konsep skizofrenia diatas dibuatlah
suatu kriteria agar memudahkan kita dalam
bekerja . Ada kriteria yang dibuat oleh asosiasi
psikiatri Amerika yaitu DSM ( Diagnostic
statistical manual of mental disorder ). Tetapi
disini kita akan memakai kriteria diagnosis dari
International Clasification of Disease (ICD) yang
diterjemahkan dan diadaptasi kedalam bahasa
Indonesia yaitu Pedoman dan Penggolongan
Diagnostik gangguan Jiwa (PPDGJ ) dimana
yang terakhir edisi ke-3.
KRITERIA DIAGNOSTIK (PPDGJ-III)

Isi pikir yang extreme

• Isi pikir menggema ( echo)
• Isi pikiran tertanam sesuatu ( insertion)
atau isi pikir diambil ( withdrawal )
• Siar pikir (broadcasting )
Waham yang extreme
• Waham dikontrol/ dikendalikan
• Waham dipengaruhi ( influence )
• Waham tidak berdaya ( passivity)
• Waham persepsi : pengalaman inderawi
tak wajar
Halusinasi dengar
• Memerintah (commanding)
• Diskusi satu dengan yang lain tentang
dirinya ( comment)
• Halusinasi dari bagian tubuh tertentu

Waham bizarre
Atau dua dari gejala berikut :
• Halusinasi lain selain dengar
• Assosiasi longgar, inkoherensi
• Katatonik
• Gejala negative
Syarat minimal 1 bulan
Adanya disfungsi social / disstres
Dalam menulis diagnosis system multiaxial harus dicantumkan
penjelasan penyakitnya sebagai berikut :
F20. x x
0 Berkelanjutan
1 Episodik dengan kemunduran progresif
2 Episodik dengan kemunduran stabil
3 Episodik berulang
4 Remisi tak sempurna
5 Remisi sempurna
6 Lainnya
7 Periode pengamatan kurang dari 1 tahun
Contoh : F20.10 = Skizofrenia hebefrenik, berkelanjutan
JENIS-JENIS SKIZOFRENIA

Didasarkan atas gejala-gejala yang menonjol

• 1. Skizofrenia paranoid
Yang menonjol adalah waham dan atau halusinasi
• 2. Skizofrenia hebefrenik
Yang menonjol gangguan proses berpikir dan afek
tumpul tidak wajar.Usia 15 – 25 tahun
• 3. Skizofrenia katatonik
Yang menonjol gejala psikomotor yang extreme : seperti
stupor, furor, negativisme, rigiditas, flexibilitas cerea,
command automatisme.
4.Depresi pasca Skizofrenia
• Telah menderita skizofrenia minimal 1
tahun, kemudian timbul gejala depresi dan
menonjol
5.Skizofrenia residual
• Pernah menderita skizofrenia minimal 1
tahun, kemudian timbul gejala sisa berupa
gejala-gejala negative yang menonjol
6.Skizofrenia simpleks
• Ada gejala-gejala negative, tetapi tidak
pernah ada gejala psikotik yang overt
seperti halusinasi, waham atau lainnya
yang jelas. Contohnya : gelandangan
psikotik.
Gangguan Skizotipal
• Afek tak wajar
• Perilaku ganjil, aneh, eksentrik
• Magical thinking
• Cirkumstansial, metafora, overelaborat
Gangguan skizoafektif
Ada gejala skizofrenia dan gejala afektif bersama-
sama timbul dalam waktu yang bersamaan.
Ada 2 tipe
• - Tipe manik
Ada gejala skizofrenia dengan syndrome
penyerta manik
• - Tipe depresif
Ada gejala skizofrenia dengan penyerta
syndrome depresi.
MANAGEMEN TERAPI

Modalitas terapi pasien psikiatri umumnya ada empat yaitu

• Farmakoterapi : obat-obatan
• Terapi fisika : ECT , TMS ( baru ), pembedahan, foto
terapi
• Psikoterapi : Suportif, rekonstruktif dan reedukatif
• Rehabilitasi : okupasi , vokasi, Terapi Aktivitas Kelompok
(TAK)

Psikofarmakologi : Ilmu yang mengkaji obat-obatan yang

berpengaruh terhadap fungsi-fungsi mental dan perilaku.
 ANTIPSIKOTIK
• Sinonim : Neuroleptik, Trankuilizer mayor,
• Gejala sasaran ( target Syndrome ) : Sidrome
psikosis
• Hendaya berat menilai realitas : Kesadaran diri
terganggu serta daya nilai social ( judgement ) ,
tilikan diri terganggu , hendaya berat dalam
fungsi-fungsi mental : Fungsi pikiran : Asosiasi
longgar, waham, gangguan persepsi : halusinasi,
gangguan emosi yang tidak sesuai, perilaku
aneh.
• Gambaran klinis akut : agitasi,
hiperaktivitas psikomotor, impulsive,
menyerang, gaduh gelisah, destruktif ,
mengomel, marah-marah, bicara
ngelantur, dll
• Hendaya berat dalam fungsi kehidupan
sehari-hari.
Mekanisme kerja antipsikotik
• Dasar : Psikosis terjadi akibat peningkatan
aktivitas neurotransmitter terutama
Dopamin (disamping serotonin )
• Mekanisme kerja obat dengan
memblokade reseptor dopamine dan atau
reseptor serotonin ( 5HT2 ) pasca sinap di
otak
Profil efek samping obat :
• Sedasi dan inhibisi psikomotor
• Gangguan otonomik : hipotensi, antikolinergik (parasimpatis) : mulut
kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur.
• Neurologis : Gangguan extrapiramidal : distonia akut , akatisia, syndrome
parkinsonisme (25%) : tremor, bradikinesia dan rigiditas.
• Gangguan endokrin : prolaktin meningkat :amenorhoe, gynaekomastia,
over weight.
• Hematologik : agranulositosis
• Metabolik : Jaundice
• Kulit : dermatitis , fotosensitif
• Mata : pigmentasi irreversible pada retina (tioridasin )
• Efek samping Ireversible : Tardive diskinesia : gerakan involunter
berulang pada otot dapat diatasi dengan reserpin 2,5mg/hari (dopamine
depleting agent)
Efek berbahaya yaitu Sindrome Neuroleptik Maligna ,
berupa reaksi idiosinkrasi yang ditandai oleh :
• Suhu badan tinggi
• Sindrome extrapiramidal berat
• Disfungsi otonomik
• Kesadaran terganggu
• Terapi :
• Suportif, dopamine agonist : bromokriptin 7,5mg/hari
• L-dopa 2 X 100mg atau amantadin 200mg/hari
Golongan Antipsikotik
Phenothiazin
• rantai alifatik : Klorpromazin (CPZ, Largactil) dan levo-Klorpromazin
(Nozinan )
• rantai piperazin : perfenazin (Trilafon), trifluoperazin (stelazin) dan
flufenazin( Modecate, anatensol)
• rantai piperidin : thioridazin (Melleril)
Butirofenon : Haloperidol (serenace)
Difenil-butil piperidin : Pimozid(orap)
Benzamid : Sulpirid(dogmatil)
Dibenzodiazepin : Clozapin(clozaril,sizoril,lufthen,)
Benzisoksasol : Risperidon (risperdal, persidal, noprenia, zofredal,neripros )
Aripiprazol (Abilify)
Dibenzotiepin : Zotepin
Olanzapin (zyprexa)
Quetiopin (seroquel)
Generasi Antipsikotik
I . FGA ( first generation antipsikotic )
1. Potensi rendah : Clorpromazin
2. Potensi tinggi : haloperidol
II. SGA ( second generation antipsikotic )
Serotonin-Dopamin antagonis : risperidon, ziprazidon
Multiacting reseptor targeted agents (MARTA ) : Clozapin,
olanzapin, quetiopin, zotepin
III. TGAs ( third generation antipsychotic )
Dopamin system Stabilizers : Aripiprazole
Antipsikotika Tipikal ( generasi I ) CPZ, Haldol,
stelazin dsb
• Memblokade reseptor D2 khususnya di jalur
mesolimbik , antagonis reseptor hanya di
dopamin sehingga disebut tipikal
• Blokade tempat lain : Nigrostriatal menimbulkan
parkinssonisme, tardiv diskinesia. Blokade
tuberoinfundibular menimbulkan peningkatan
kadar prolaktin sehingga terjadi disfungsi
sexual,amenorea,galaktorea, berat badan naik
Kelebihan Antipsikotika tipikal generasi I
• Cepat dalam menurunkan gejala positif : gaduh gelisah, waham,
halusinasi dll
KERUGIAN :
• Kekambuhan tinggi
• Gejala EPS
• Memperburuk gejala negatif dan kognitif
• Blokade Reseptor Ach Tinggi : mulut kering, penglihatan
kabur,konstipasi
• - AP I memblokade reseptor H1 : sedasi
• - Blokade α1 adrenergik : hipotensi ortostatik, mengantuk dan
pusing.
ANTIPSIKOTIKA GENERASI I
• 1.Potensi tinggi : haloperidol, flupenazin,
trifluoperazin dan thiothixene
• potensi anti dopaminergik tinggi sehingga
mudah menimbulkan EPS :
• parkinsonisme,distonia dan akatisia
• 2.Potensi sedang : perfenazin
• 3.Potensi rendah : CPZ, Thioridazin dan efek
sedasi kuat
ANTIPSIKOTIK GENERASI II
• Disebut srotonin-dopamin antagonis
• Beda dengan anti psikotika Generasi I : yang terutama
memblok reseptor D2
tetapi juga memblok reseptor Serotonin (5HT2A)
• Antagonis reseptor 5HT2A berhubungan secara
resiprokal dengan antagonis reseptor D2 di jalur
nigrostriatal.
• Derajat blokade reseptor muskarinik dari anti psikotika
generasi I berbeda :
• bila blokade reseptor muskarinik lemah maka
EPSmeningkat.
Neurotransmiter dopamin berhubungan secara
resiprokal dengan
• neurotransmiter asetilkolin : dopamin dapat
menghambat pelepasan Ach di nigrostriatal post
sinaps
• Jadi bila reseptor dopamin di blok maka terjadi
pening katan aktivasi Ach
(terutama golongan anti psikotika generasi I
dengan blokade muskarinik lemah) aktivitas
dopamin menurun dan Ach meningkat sehingga
kejadian EPS meningkat
KEUNGGULAN ANTIPSIKOTIKA GENERASI II
• EPS lebih rendah
• Dapat mengurangi gejala negatif
• Menurunkan gejala afektif
• Memperpaiki gangguan kognitif
GENERASI ANTIPSIKOTIK TERKINI
(Aripiprazole , Abilify ® )
• - Partial agonis pada reseptor D2 dan 5HT1serta antagonis reseptor
5HT2A
• Bila hiperdopaminergik mengakibatkan afinitas terhadap Dopamin
kuat. Bila hipodopaminergik maka dapat berperan agonis dopamin
• Sehingga disebut sebagai dopamin system stabilizer
• Efektif : memperbaiki gejala positif, gejala negatif,gangguan fungsi
kognitif maupun mood
• Afinitas terhadap reseptor M1 rendah sehingga ES Ach rendah
• Tdk mempengaruhi metabolisme glukose
• Pemberian 1 kali sehari
 PSIKOTERAPI
• Psikoterapi adalah terapi atau intervensi yang
menggunakan cara-cara psikologik, dilakukan oleh
seseorang yang terlatih khusus, yang menjalin
hubungan kerjasama secara profesional dengan seorang
pasien dengan tujuan untuk :
• 1.Menghilangkan, mengubah atau menghambat gejala-
gejala dan penderitaan akibat penyakit atau gangguan
jiwa .
• 2. Mengubah perilaku yang terganggu
• 3. Mendorong perkembangan positif dari kepribadian
JENIS-JENIS PSIKOTERAPI
Pembagian jenis-jenis psikoterapi yang akhir-akhir ini banyak
dianut,yaitu:
• 1.Konseling dan sejenisnya.
• 2.Terapi perilaku
• 3.Terapi kognitif
• 4.Terapi kognitif – behavioral
• 5.Psikoanalisis
• 6.Terapi kelompok
• 7.Terapi keluarga
• 8.Terapi interpersonal
• 9.Intervensi krisis