Anestesiología pediátrica

Manejo en procedimientos dentales, cirugía plástica y reconstructiva, y

cirugía ortopédica.
R2A Sandra Moncada Rojas
 Manejo anestésico en procedimientos dentales.
La primera anestesia
En 1860 Gardner Quince
general en un paciente En 1984 Horance Wells
reportó 24000 anestesias
ambulatorio fue empleada realizó una extracción tras
con oxido nitroso en un
para un procedimiento emplear oxido nitroso
periodo de 6 años
dental

Sin embargo los niños

La anestesia local es usada
pequeños o con patologías
ampliamente para
concomitantes no pueden
procedimientos
ser intervenidos de esta
odontológicos
manera

Adewale L. Dental treatment: Anesthetic considerations and postoperative management. In: Bissonnette B, Dalens B. Pediatric Anesthesia. Principles and Practice. Estados Unidos de
Nortea-mérica, Editorial Mc Graw Hill 2002
• En los siguientes casos se recomienda el uso de anestesia general:

Niños muy pequeños como para ser cooperadores, o con algún tipo de
retraso.

Niños con patologías asociadas que requieran de un manejo médico-

odontológico especializado. (SIDA, desordenes hematológicos , etc)

Cirugía por traumatismos dentarios

La necesidad de realizar múltiples extracciones

• Del 16 a 20% de los niños sanos tienen dificultad para aceptar un tratamiento
dental, por lo que el uso de anestesia general en este grupo etario ha aumentado
en países como Inglaterra y Estados Unidos, trayendo como consecuencia el
establecimiento de guías y estándares:
• Una cuidadosa evaluación preoperatoria es fundamental para un
seguro acto anestésico y un excelente periodo posoperatorio:

Si son pacientes
Puede tratarse de La vía aérea estará En su mayoría los
hospitalizado es
una cirugía compartida con el pacientes son
porque es portador
dolorosa odontólogo ambulatorios
de alguna patología

Revisión de Investigar Limitaciones Pacientes con

historia clínica y complicaciones físicas como; cardiopatías,
examen físico anestésicas AR, síndrome de discrasias
adecuado previas Down u otros. sanguíneas etc
Manejo anestésico:
• Ayuno: debe ser apropiado para la edad para minimizar la broncoaspiración.
• Premedicación:
Fármaco Dosis:
Midazolam Vía oral 0.5 mg/kg ,nasal 0.3 mg/kg
Metoclopramida 0.15mg/kg IV
Ondasetrón 0.15 mg/kg/ IV
Ranitidina 0.5 mg/kg/día (por lo menos 24 hr antes)

• Control del dolor: se recomienda 24 hrs antes

Fármaco Dosis:
Paracetamol 10-15 mg/kg (no más 5 dosis en 24 hrs)
Diclofenaco 1-2 mg/kg VO
Ibuprofeno 20-40 mg/kg dosis
• Inducción inhalatoria: en especial en menores de 6 años, se prefiere el uso de
Sevoflorano por su inducción suave y rápida.
• Inducción intravenosa:
• Se recomienda el uso de propofol, ya que en su mayoría se trata de
procedimientos ambulatorios, de corta a mediana duración.
• Relajantes no despolarizantes como cisatracurio, por su vida media intermedia
• El opioide ideal es el remifentanil.
• Manejo de la vía aérea:
• Se recomienda la intubación, sobre todo nasotraqueal.
• El uso de mascarillas laríngeas tiene la desventaja de no proteger
contra la broncoaspiración, filtrar sangre y secreciones a la vía áerea e
interferir en la colocación del abreboca y limitar el campo quirúrgico.
 • Manejo de la vía aérea: hay varios factores a tomar en cuenta, por lo
que se recomienda la intubación, sobre todo nasotraqueal.

Durante todo el acto qx

Inserta sus dedos y otro
La vía aérea está El odontólogo coloca un se está irrigando agua a
material para realizar la
compartida abreboca metálico la cavidad oral, además
cirugía
de secreciones y sangre

García Cruz Elizabeth et al, Rehabilitáción oral bajo anesthesia general de un paciente pediátricocon diagnóstico de epidermólisis bullosa, reporte de un caso. Revista Odontológica
Mexicana, Medigraphic. Vol 17, No. 2, Abril-Junio 2013.
Complicaciones:
• Las más comunes son las que se relacionan con la permeabilidad de la
vía aérea y por ende la oxigenación de los tejidos

Hipoxia Hipercapnia laringoespasmo

Broncoaspiración
Broncoespasmo por sangre o
secreciones
Manejo anestésico para cirugía
plástica y reconstructiva
Labio paladar hendido y pacientes quemados.
Labio y paladar hendido
Es la malformación
El labio paladar hendido
cráneo facial más El labio hendido: 1:1000
pueden ocurrir juntos o
común. En México nacidos vivos
separados
1:850 nacidos

El labio hendido es más

común en sexo
Paladar hendido: 1:
masculino, y el paladar
2500 nacidos vivos
hendido en sexo
femenino

Alarcón Almaza Juan Manuel, Labio y paladar hendido. Revista Mexicana de Anestesiología . Anestesiología en pediatría Vol. 33, Supl. 1 abril-junio 2010.
Consideraciones anestésicas:
Presenta mayor incidencia de otras malformaciones congénitas

Principalmente con Sx de Treacher-Collins o Pierre Robin , conllevando a vías aéreas difíciles

Se considera VAD por la presencia de micrognatia y paladar hendido como tal

La reparación qx no se considera de urgencia, se recomienda realizarla a los 3 meses de edad si se trata sólo de
labio hendido, y si es paladar hendido se recomienda en >10 meses , peso >4.5 kg, y Hb >10 g/dL (regla de los 10)

Cumpliendo con estos criterios disminuyen los riesgos qx y anestésicos, con adecuados resultados funcionales y
estéticos; no se reporta mortalidad y un índice muy bajo de morbilidad.

Alarcón Almaza Juan Manuel, Labio y paladar hendido. Revista Mexicana de Anestesiología . Anestesiología en pediatría Vol. 33, Supl. 1 abril-junio 2010.
 Valoración preoperatoria:
Infecciones de tracto
“Regla de los 10” se debe
respiratorio, o en caso de
Historia clínica y examen contar con biometría
fiebre o signo de infección
físico completo hemática y tiempos de
diferir procedimiento
control
entre 2 y 4 semanas

Rx de tórax y Se debe ser enfático en el

electrocardiograma en ayuno, 2 hrs para líquidos
pacientes con alteraciones claros y de 4-6 hrs para
cardio-torácicas sólidos

Reséndiz Álvarez Yeshica, Manejo anestésico para pacientes con labio y paladar hendidos. Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 38, Supl. 1 abril-junio 2015.
 Transanestésico:

Monitoreo básico, Inducción inhalatoria o

Colchón térmico para
incluyendo IV sin ya se cuenta con
menores de 1 año
temperatura una vía

No existe un narcótico
Propofol 2-3 mg/ kg se
de elección, se puede
logra parálisis de
utilizar fentanil,
cuerdas vocales, para
sufentanil o
no requerir BNM
remifentanil

Reséndiz Álvarez Yeshica, Manejo anestésico para pacientes con labio y paladar hendidos. Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 38, Supl. 1 abril-junio 2015.
Manejo de la vía aérea

Tras la relajación
Si la lengua cae dentro de la
neuromuscular la lengua cae
fisura palatina puede provocar
psoteriormente obstruyendo
oclusión de la nasofaringe
la orofaringe

Dichos problemas se pueden

resolver con la colocación de
una cánula orofaríngea.

Alarcón Almaza Juan Manuel, Labio y paladar hendido. Revista Mexicana de Anestesiología . Anestesiología en pediatría Vol. 33, Supl. 1 abril-junio 2010.
Intubación orotraqueal
• Tras la inducción se realiza laringoscopia con hojas acorde a edad del
paciente.
• Se debe orointubar con sondas orotraqueales armadas pues impiden
que se acode, obstruya o se comprima por el abreboca.
• Se recomienda la fijación a una estructura firme de la boca, como
interdentario o maxilar inferior.

Alarcón Almaza Juan Manuel, Labio y paladar hendido. Revista Mexicana de Anestesiología . Anestesiología en pediatría Vol. 33, Supl. 1 abril-junio 2010.
 Posoperatorio
• La combinación ketamina a 0.15 μg/kg y dexmedetomidina 0.3 μg/kg
es una buena opción para el manejo de dolor postoperatorio.
• Paracetamol 10-15 mg IV para manejo de dolor
• Dexametasona 0.25 mg/kg para evitar edema de la vía aérea.
• Se debe realizar la extubación tras presentar ventilación espontánea y
saturación por arriba del 96%.

Reséndiz Álvarez Yeshica, Manejo anestésico para pacientes con labio y paladar hendidos. Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 38, Supl. 1 abril-junio 2015.
 Complicaciones:

Obstrucción
Dificultad para
Hipoxia 10.7% orotraqueal
la IOT 9.7%
8.4%

Reintubación: Laringoespasmo Broncoespasmo

4.9% 3.1% 0.3%

Reséndiz Álvarez Yeshica, Manejo anestésico para pacientes con labio y paladar hendidos. Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 38, Supl. 1 abril-junio 2015.
Pacientes quemados

Uno de cada tres niños

Las quemaduras son la El pronóstico del
menores de 15 años
3era causa de muerte paciente pediátrico
sufrirpa una
en pacientes quemado está
quemadura a lo largo
pediátricos determinado por:
de su vida

* % SCQ
*lesiones agregadas
* Profundidad y
*edad del paciente
localización.

Ortíz Mauricio Yesica Anestesia en el paciente pediátrico quemado. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol 38 Supl. 1 abril-junio 2015
Clasificación grandes quemados:
Mayor a 10% de superficie corporal total quemada de tercer grado.

Mayor a 20% de superficie corporal total quemada de segundo grado.

Mayor del 15% de superficie corporal total quemada de segundo grado en lactantes y neonatos

Quemaduras que involucran cara, manos, pies, genitales o periné.

Quemaduras eléctricas o químicas.

Lesión por inhalación, circunferenciales en tórax, niños con enfermedades concomitantes y asociadas a traumas

Ortíz Mauricio Yesica Anestesia en el paciente pediátrico quemado. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol 38 Supl. 1 abril-junio 2015
Determinación de superficie corporal quemada
• No se realiza como en los adultos con la regla de los nueves. Se utiliza la
clasificación de Lund y Browder.

Superficie: porcentajes
precisos de las áreas
afectadas

Profundidad:
diferenciar espesor
interviene en el
pronóstico y en su
evolución.

Silvestre Pérez M.A Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico. Revista Española de Anestesia y reanimación. 2010. Pág 253-267
Clasificación por profundidad:
Evaluación y manejo preoperatorio
Evaluar tipo de
quemadura, superficie
y profundidad

Premedicación para Valorar estado

disminuir ansiedad y fisiológio actual (GU,
analgesia. FC, Vent)
Hemólisis tras la
lesión.
Aumento en la
agregación
plaquetaria.
Aumento en la
Nutrición Biometría hemática degradación de
perioperatoria, el uso completa, electrolitos fibrinógeno, fx V,
de sonda nasoyeyunal séricos,tiempos de
no el riesgo de coagulación y eq. Ác- VII,VIII y Fibrina
aspiración base. Hipercapnia e
hipoxemia.
Ortíz Mauricio Yesica Anestesia en el paciente pediátrico quemado. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol 38 Supl. 1 abril-junio 2015
Vía aérea
Se debe sospechar Aunque la exposición Las complicaciones
lesión de VA: incendios sea leve puede pulmonares son la
lugar cerrado, gran conducir a edema y principal causa de
producción de humo o obstrucción de la VA. muerte
quemaduras en cara.

Se recomienda la
Clínicamente: esputo
intubación temprana,
carbonáceo, vibrisas
tomando en cuenta la
quemadas, edema
posibilidad de usar
perioral o estridor.
fibroscopio.

Silvestre Pérez M.A Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico. Revista Española de Anestesia y reanimación. 2010. Pág 253-267
Fluidoterapia:
• Puntos a tomar en cuenta:
Mantener TA, FC, Evaluar
Preservar perfusión tisular Déficit de base y
gasto urinario 1- requerimiento de
y evitar isquemia Lactato sérico
2ml/kg/hr vasopresor

• La reanimación hídrica en las primeras 24 hrs se realizará con

cristaloides, Hartmann con fórmula de Parkland:
•
4ml x Kg x %SCTQ

Silvestre Pérez M.A Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico. Revista Española de Anestesia y reanimación. 2010. Pág 253-267
• Niños menores de 20 kgs y SCTQ > 40%, requerirán glucosa exógena administrado en forma de
Sol. Glucosada 5%.

Silvestre Pérez M.A Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico. Revista Española de Anestesia y reanimación. 2010. Pág 253-267
 Premedicación:

• Son pacientes con alta incidencia de úlceras gástricas por estrés,

debiendo administrar fármacos que disminuyan la secreción de ácido
clorhídrico.
• Midazolam: oral: 0.5 mg, IM: 0.2 mg/ kg, IV: bolo o.1 mg/kg
• Ketamina: opción útil para facilitar el traslado o curaciones a dosis de
sedoanalgesia 0.5 mg/kg.

Miguel Ángel Paladino. Anestesia Pediátrica. Capítulo 28 Anestesia en el paciente quemado de riesgo. Editorial Alfil
Lineamientos para elección de técnica anestésica:

Evaluación
Agente causal, edad del 1.- inadecuada
paciente, localización y resucitación
profundidad, estado de 2.-septicemia incipiente
salud, patologías
concomitantes, valorar 3.-cultivos (+) para
estado nutricional estafilococo en zonas a

Contraindicación
injertar
4.-cualquier condición que
con manejo clínico se
resolvería en 24 hrs

Miguel Ángel Paladino. Anestesia Pediátrica. Capítulo 28 Anestesia en el paciente quemado de riesgo. Editorial Alfil
Transanestésico:
• Las mismas que para cualquier paciente anestesiado
• Cuidando las áreas de piel que puedan estar lesionadas
Monitorización

• Tiopental se considera seguro en quemados críticos a dosis tituladas.

• Etomidato de elección en pacientes inestables.
• Ketamina en pacientes estables, xq sus efectos estimulantes son indirectos x aumento de catecolaminas endógenas, las
Inducción cuales pueden estar depletadas en px graves.

• Sevoflorano tiene < efecto depresor cardiovascular, sin embargo el quemado tiene déficit relativo de Ca++, que podría
explicar > sensibilidad del músculo cardiaco.
• Opioide debe ser la base del mantenimiento y analgesia, prefiriéndose fentanil, remifentanil, sobre meperidina o
Mantenimiento morfina x su excreción renal. VD disminuido, pudiendo requerir dosis mayores.

Miguel Ángel Paladino. Anestesia Pediátrica. Capítulo 28 Anestesia en el paciente quemado de riesgo. Editorial Alfil
Relajantes neuromusculares y paciente quemado
La quemadura provoca Se sustituye la
proliferación de r. proteína ε por una
nicotínicos inmaduros inmadura.

Tiene mayor facilidad

de despolarización y
Dicho receptor se llama
libera más K+ desde el
α 7acetilcolina
EIC (se mantiene
abierto 4 ms)

Además hay migración

de R. de Ach desde la
unión neuromuscular a
la membrana pudiendo
sensibilizarla.

Miguel Ángel Paladino. Anestesia Pediátrica. Capítulo 28 Anestesia en el paciente quemado de riesgo. Editorial Alfil
Succinilcolina

Contraindicado a
partir del 4to día de
la quemadura
Revista Chilena de Anestesiología 2010 .

Se puede liberar
más potasio

Puede causar
Hiperkalemia,
Miller.
arritmias y muerte.
Miguel Ángel Paladino. Anestesia Pediátrica. Capítulo 28 Anestesia en el paciente quemado de riesgo. Editorial Alfil
 BNMND

El pancuronio es metabolizado
Atracurio y cisatracurio Consecuente a la proliferación
por vía hepática, pudiendo ser
metabolizados por vía de de receptores postsinápticos
las hepatopatías de los pacietes
Hoffman en pacientes existe una hiposensibilidad a los
quemados alteren su
quemados no se ve BNMND, requiriendo mayor
metabolismo con auemento de
comprometida dosis.
la vida media

No deben utilizarse en
La acidosis respiratoria puede
pacientes insetables, puesto
aumentar la acción y el efecto,
que pueden liberar histamina o
limitando la posibilidad de
actuar sobre recepetores
reversión.
cardiacos.

Miguel Ángel Paladino. Anestesia Pediátrica. Capítulo 28 Anestesia en el paciente quemado de riesgo. Editorial Alfil
Mantenimiento de la hemodinamia

Estimar
pérdidas
sanguíneas:
1.5-5 ml x cm2
Ringer de superficie
lactato,Na Cl, quemada
albúmina y
hemoderivados

Ortíz Mauricio Yesica Anestesia en el paciente pediátrico quemado. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol 38 Supl. 1 abril-junio 2015
 Mantenimiento de la temperatura:
• El paciente quemado es particularmente susceptible a la hipotermia por diversos
factores:
o Baja temperatura ambiental
Mantener temperatura
o Utilización de soluciones antisépticas sobre las lesiones ambiente entre 26 y 28°,
o Volúmenes infundidos y temperatura de ellos reposición con fluidos tibios

o Tiempo quirúrgico
o Pérdida de agua por la piel

La presión de vapor de agua en la piel es de

Evaporación: 25 + % quemadura + SC en m2
4-5 mmHg, en una quemadura es de 30-35
(ml/hr)
mmHg

Miguel Ángel Paladino. Anestesia Pediátrica. Capítulo 28 Anestesia en el paciente quemado de riesgo. Editorial Alfil
Manejo ventilatorio:

En caso de hipoxemia se justifica FiO2 elevada, sin ser esta

> 65%.

Aumentar la presión aveolar añadiendo PEEP ayudando a

reclutamiento alveolar y disminución de shunt

Para eliminar riesgo de barotrauma VT 4-7 ml/kg,

manteniendo presiones máximas por debajo de 35 mmHg

Silvestre Pérez M.A Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico. Revista Española de Anestesia y reanimación. 2010. Pág 253-267
 Analgesia:

• Se basa en analgesia con opioides asociados a adyuvantes como

paracetamol, ketamina o alfa 2 agonistas (dexmedetomidina) y AINES,
para evitar el efecto de hiperalgesia por opioides o aumento en la
escala de opiode.

Miguel Ángel Paladino. Anestesia Pediátrica. Capítulo 28 Anestesia en el paciente quemado de riesgo. Editorial Alfil
Manejo anestésico para
cirugía ortopédica
Escoliosis
Escoliosis
• Es la deformidad de la columna caracterizada por una curvatura
mayor de 10° en el plano frontal o coronal asociada a rotación
vertebral.

Miguel Ángel Paladino. Anestesia Pediátrica.. Editorial Alfil 2008

Etiopatogenia:

• Representa del 80-85% de los casos y es más común en mujeres.

Idiopática •
•
•
Infantil: 0-3 años
Juvenil: 3-9 años
Adolescente: 10-18 años (tipo más común).

• Derivada de anomalías en la formación de las vértebras.

• Ausencia de vértebras

Congénita •
•
Vértebras parcialmente formadas
Falta de separación entre ellas.

Miguel Ángel Paladino. Anestesia Pediátrica.. Editorial Alfil 2008

Etiopatogenia:
Neuromuscular Sindrómica:

*Ehler Danlos.
*Marfan.
*Ataxia de Friedrich.
*Síndrome de Proteus.
*Neurofibormatosis.

Miguel Ángel Paladino. Anestesia Pediátrica.. Editorial Alfil 2008

Consideraciones anestésicas:
Función respiratoria

Volúmenes y compliancia inversamente proprocional a la

angulación.
Curvas torácicas >65° dan mayor repercusión
Función respiratoria:
• Si la escoliosis está asociada a enfermedad neuromuscular se pueden observar
alteraciones con curvaturas >30 °, y son de peor pronóstico.

Alteración en el control
Hipoventilación
central de la respiración

Pérdida de función
muscular Patrón restrictivo

Ineficacia en los mecanismos Infecciones o

de defensa bronquiectasias

Miguel Ángel Paladino. Anestesia Pediátrica.. Editorial Alfil 2008

Función cardiovascular:

Hipertensión pulmonar

Aumento de la post carga

Insuficiencia cardiaca derecha

Obstáculo de llenado de ventrículo derecho

Pericarditis constrictiva

Disfución de mecanismo de Frank –Starling

Miguel Ángel Paladino. Anestesia Pediátrica.. Editorial Alfil 2008

Evaluación preoperatoria

• Infecciones respiratorias
• Transtornos de la deglución
anamnesis • Broncoaspiración y tos ineficaz

• Espirometría
Test de función • Disminución de CVF 19% sobre la basal, FEV 13% y CPT del 11%
pulmonar

• CVF <40%
• PaO2: < 60 mmHg
Contraindicada
cirugía • No tolerancia al esfuerzo o neumonías de repetición

Miguel Ángel Paladino. Anestesia Pediátrica.. Editorial Alfil 2008