Kelompok 12A

• Muhammad Reza Yunusi

AKURASI
• Karunia Ramadhan
PEMERIKSAAN
CT-SCAN DOSIS
RENDAH DALAM Pembimbing :
MENDIAGNOSIS dr. Damayanti Sekarsari, SpRad(K),
APENDISITIS PADA M.Pd. Ked
PASIEN ANAK
• PPDS-1 RADIOLOGI
Skenario Klinis

Seorang anak berusia 7 tahun dirujuk ke IGD dengan keluhan utama nyeri
perut kanan bawah sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit. Menurut orang
tua, nyeri dirasakan semakin memberat setiap harinya, dalam dua hari ini anak
didapati demam turun naik serta mual dan muntah > 5 kali berisi makanan
dan cairan kuning. Anak tidak BAB selama 3 hari, namun BAK normal. Riwayat
makan makana yang dapat menyebabkan keracunan disangkal.
Tanda-tanda vital didapatkan, keadaan umum tampak sakit sedang, nadi : 112
x/menit isi cukup-regular, TD : 95/65 mmHg, suhu : 37,8°C, pernafasan : 24
x/menit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan di area mcburney dan
rovsing sign positif, namun tidak ditemukan adanya defans muskular. Hasil
laboratorium didapatkan, leukosit : 17900, netrofil : 73,2%, limfosit : 14,7,
CRP: 114,9 mg/L (normal <8 mg/L) pada urinalisa didapatkan, eritrosit 2+, dan
leukosit :1-2. Berdasarkan hasil pemeriksaan di atas, klinisi berpendapat
bahwa pasien mengalami apendisitis. Namun ia ingin melakukan pemeriksaan
radiologi untuk menegakkan diagnosisnya tersebut.
 Skenario Klinis (2)

Klinisi tersebut meminta agar pasien dilakukan pemeriksaan USG

abdomen, namun sayangnya pada pemeriksaan USG tersebut dokter
radiologi tidak menemukan adanya kelainan pada bagian perut kanan
bawah. Selanjutnya, sesuai guidelines, dokter radiologi menyarankan
kepada klinisi agar pasien mendapatkan pemeriksaan CT scan. Klinisi pun
bertanya, bukankah CT scan merupakan kontra indikasi bagi anak karena
dapat meningkatkan risiko keganasan. Kemudian dokter radiologi
memberikan penjelasan bahwa penggunaan CT scan pada anak tetap
dapat dilakukan jika sangat diperlukan dan memberikan manfaat yang
besar untuk menegakkan diagnosis, serta diberikan dalam dosis yang
rendah. Kemudian dokter klinisi pun bertanya, apakah benar CT dosis
rendah/low dose CT (LDCT) dapat menegakkan diagnosis apendisitis akut
dengan akurat?
Pendahuluan

• Apendisitis  peradangan pada apendiks

• Akut abdomen yang paling sering terjadi pada anak dan dewas muda
• Pada kondisi tertentu membutuhkan pembedahan segera untuk
mencegah komplikasi dan kematian.
• Gambaran klinis yang tidak khas  miss diagnosis, sehingga potensi
dalam kesalahan pengambilan keputusan terapi
• Pemeriksaan radiologi sering digunakan untuk menegakkan diagnosis
apendisitis
 Pendahuluan (2)

American College of Radiology (ACR) :

• ultrasonografi (USG) merupakan first line pemeriksaan pada suspek apendisitis.
Keuntungan : non radiasi, dapat dilakukan kapan saja dan dimana saja
Kerugian : akurasi tergantung kemampuan operator, tergantung
kerjasama pasien saat diperiksa
• CT Scan : Pilihan utama jiak USG memberikan gambaran yang samar
Keuntungan : tidak operator dependent
Kerugian : memiliki radiasi ionisasi yang meningkatkan risiko keganasan

• Low Dose CT (LDCT) : Alternatif pada untuk anak

Keuntungan :memberikan radiasi yang rendah, yaiti 1-3 mSv (normal 8-10 msV)
Kerugian : biaya mahal
Pertanyaan Klinis dan PICO

Pertanyaan Klinis
Pada pasien anak dengan nyeri perut kanan bawah, bagaimana
akurasi pemeriksaan CT scan dosis rendah jika dibandingkan dengan
pemeriksaan histopatologi dalam menegakkan diagnosis apendisitis
akut?

PICO
• Patient : Pasien Anak dengan suspek apendisitis
• Index test : CT Scan dosis rendah
• Comparison : Pemeriksaan Histopatologi
• Outcome : Akurasi diagnosis Apendisitis akut
 Metode

Metode yang dilakukan dalam penyusunan EBCR ini diantaranya pencarian artikel, pemilihan
artikel, telaah kritis, kemudian pengambilan kesimpulan mengenai studi yang telah ditelaah kritis.
Setiap langkah dilakukan oleh dua orang secara independen.

Starategi Pencarian Artikel

Menggunakan Medical Subject Heading (MeSH), kata kunci dan Boolean (“OR” dan “AND”)

Kata kunci sesuai dengan PICO yang sudah ditentukan :

P : Pediatrics,
I : Low dose CT,
C : Histopathologi,
O : Appendicitis.
Metode (2)

Problem/Population Index Test Comparison Outcome

• Pediatrics • Low dose • Histopathology • Appendicitis
• Child Computed • Histopathologic • Appendix
Tomography • Pathology infection
• Reduce dose • Pathologic
Computed • Pathological
tomography
• Low dose
Tomography
• Reduce dose
Tomography
• Low dose CT
• Reduce dose CT

Tabel 1. Kata kunci pencarian artikel

Metode (3)
Strategi Pemilihan Artikel

Pencarian artikel

Melakukan seleksi artikel yang sama

(menghindari duplikat)

Melakukan seleksi melalui judul dan abstrak

yang relevan terhadap pertanyaan klinis

Membaca naskah lengkap : Kriteria Eksklusi

dan Inklusi
Metode (4)

Eksklusi Inklusi

oArtikel yang menggunakan CT scan dosis rendah

oArtikel tidak sesuai pertanyaan penelitian
pada pasien anak dengan suspek appendisitis

oArtikel melakukan konfirmasi hasil diagnosis oTipe artikel berupa guideline, laporan kasus,
appendisitis dengan pemeriksaan histopatologi. diskusi, dan tinjauan naratif.

oArtikel tidak mendapatkan hasil akurasi

diagnostik berupa sensitivitas dan spesifisitas

Pada proses seleksi artikel, jika ada perbedaan pendapat antar kedua peninjau, maka
perbedaan akan didiskusikan antara kedua peninjau. Apabila dari hasil diskusi tidak
didapatkan kesepakatan bersama, maka akan diselesaikan melalui diskusi dengan pihak
ketiga.
Metode (5)

Metode Telaah Kritis

Menggunakan:
• diagnostic critical appraisal sheet
• systematic review worksheet

Telaah kritis akan menilai Validitas, Kepentingan dan Aplikabilitas dari

masing-masing artikel
Hasil

Pencarian artikel dilakukan pada tanggal 6 April 2019 melalui Pub Med
dan cochrane. Pada tahap awal didapati 16 artikel.

Artikel yang
Database Strategi Pencarian Hasil
digunakan
("pediatric" OR child in Title Abstract Keyword ) AND (Low
dose ct OR reduce dose ct OR low dose computed
tomography OR reduce dose computed tomography OR low
dose tomography OR reduce dose tomography in Title 10 0
Abstract Keyword) AND ("appendicitis" OR Appendix
Infection in Title Abstract Keyword).
((((((((low dose ct[Title/Abstract]) OR reduced dose
ct[Title/Abstract]) OR low dose computed
tomography[Title/Abstract]) OR reduced dose computed
tomography[Title/Abstract]) OR low dose
tomography[Title/Abstract]) OR reduced dose 6 2
tomography[Title/Abstract])) AND
((Appendicitis[Title/Abstract]) OR Appendix
infection[Title/Abstract])) AND ((Pediatric[Title/Abstract]) OR
Child[Title/Abstract])
Hasil (2)
PubMed Cochrane
(6) (10)

Seleksi duplikasi
(7) Ekslusi berdasarkan
judul, abstrak dan
Seleksi keseuaian judul naskah lengkap
dan abstrak (tidak sesuai inklusi,
(2) termasuk dalam
artikel SR-MA)
(5)
Eligibilitas
(2)

Artikel yang ditelaah

(2)
 Hasil (3)
Tabel karakteristik studi diagnostik
Pemban-
Studi Desain Sampel Populasi Index Tes Luaran Waktu
ding
A.O. S, N.S. Z, D.M. F, Potong 140 Anak usia CT dosis Histo- Sensitivity, Maret
H.A. I. lintang 4-18 tahun rendah patologi, specificity, 2015 –
Diagnostic reliability of dengan operasi NPV, PPV, September
pediatric appendicitis suspek ROC 2016
score, ultrasound and appendisitis
low-dose computed
tomography scan in
children with suspected
acute appendicitis. Ther
Clin Risk Manag.
2017;13:847–54.5
 Apendisitis (+) Apendisitis (-) Jumlah

CT (+) 44 0 44
Hasil (4) CT (-) 1 95 96

45 95 140

Telaah kritis artikel diagnostik

A.O. S, N.S. Z, D.M. F, H.A. I.
Diagnostic reliability of pediatric appendicitis score,
Studi ultrasound and low-dose computed tomography scan
in children with suspected acute appendicitis. Ther
Clin Risk Manag [Internet]. 2017;13:847–54.
Karakter sampel dan proses pengambilan sampel, Ya, sampel diambil secara konsekutif sesuai
pencantuman dalam bagian metode kedatangan ke RS
Keterangan dicantumkan dalam bagian metode.
Validitas Index test dan uji referensi dilakukan pada semua Ya, semua pasien dilakukan index test berupa CT scan
pasien dosis rendah dan dilakukan operasi dan pemeriksaan
histopatologi unttuk memastikan diagnosis apendisitis.
Blinding Ya, blinding dilakukan pada pemeriksa CT scan
Sensitivity 97.8% (95%CI 88.2-99.9%)
Importance (ada hasil Specificity 100% (95%CI 96.2-100%)
untuk tabel 2x2) PPV 100%
NPV 98.7%
Ya, spektrum pasien dan pemeriksaan serta konfirmasi
Applicability diagnosis sesuai dengan pertanyaan klinis yang
 Hasil (5)

Telaah kritis artikel systematic review/meta analysis

Studi Kim DW et al. Diagnostic performance of CT for pediatric
patients with suspected appendicitis in various clinical
settings: a systematic review and meta-analysis. Emerg
Radiol. 2018;28:2537–48.1
Kesesuaian PICO dan pertanyaan penelitian Tujuan studi pada artikel disebutkan dengan jelas pada artikel
(Apakah pertanyaan PICO yang ditanyakan?) : melakukan telaah sistematis mengenai performa diagnosis
1. What is best? Ya dari CT scan pada anak suspek appendisitis dan mengevaluasi
2. Where do I find the information? Ya proporsi appendisitis diantara pasien dengan hasil CT scan.
Pencarian artikel (Apakah kemungkinan ada artikel yang Artikel dicari pada database MEDLINE dan EMBASE serta
penting yang terlewat?) artikel relevan yang tercantum dalam daftar pustaka artikel.
1. what is best? Ya
2. where do I find the information? Ya
Metode Pencarian Artikel mencantumkan strategi pencarian berupa kata kunci,
1. what is best? Ya kriteria inklusi dan ekslusi serta alasan mengekslusi artikel,
2. where do I find the information? Ya jumlah artikel dengan naskah lengkap kemudian menyajikan
dalam bentuk flow diagram.
Hasil (6)

Telaah kritis artikel systematic review/meta analysis (2)

Eligibilitas (apakah kriteria inklusi dan ekslusi tepat?) Kriteria inklusi pada artikel berupa :
 Pasien dengan usia < 20 tahun pada >95%
populasi penelitian yang dilakukan intervensi
berupa pemeriksaan CT scan
 Luaran berupa diagnosis appendisitis yang
dikonfirmasi dengan pemeriksaan
histopatologis dan/atau follow up klinis.
 Hasil mencantumkan detail untuk menghitung
performa diagnosis CT
Kriteria ekslusi :
 Jumlah sampel < 10
 Artikel berupa review, editorial, surat,
komentar, atau abstrak konferensi
 Studi dengan topik selain diagnosis appendisitis
dengan CT
 Studi hanya menggunakan operasi sebagai
bukti appendisitis
 Studi dengan pasien yang overlap
Hasil (7)
Telaah kritis artikel systematic review/meta analysis (3)
Kualitas masing-masing studi (Apakah studi valid Bias publikasi tidak ada, dapat dilihat dari funnel plot.
Kualitas metodologi menggunakan QUADAS-2 (Quality
untuk studi yang dilakukan?)
Assessment of Diagnostic Accuracy Studies. Hanya 11 studi
(50%) yang memenuhi 4-7 domain QUADAS-2. 15 studi
memiliki risiko bias karena proses sampling. 14 studi
memiliki risiko bias pengukuran. Uji referensi standar yang
tidak sesuai domain ditemukan pada 3 studi.

Homogenitas studi (apakah terdapat kesamaan antar Hasil sensitivitas dan spesifisitas ditemukan heterogen. Hal
tersebut ditampilkan pada nilai I2= didapatkan hetegoren
studi?)
sedang dan tinggi, Q/df>1 dan p < 0.05S. tudi yang
dikumpulkan homogen I2=0%. Hasil ditampilkan dalam
forest plot.

Hasil Artikel menggabungkan data sampel yang dilakukan

pemeriksaan CT scan dosis rendah dan didapatkan jumlah
sampel 734 orang. Nilai sensitivitas sebesar 97% (95%CI 80-
100%) dan spesifisitas sebesar 96% (95%CI 91-98%).
Artikel juga membahas sensitivitas dan spesifisitas CT scan
dalam mendiagnosis appendisitis.
Hasil (8)

Telaah kritis artikel systematic review/meta analysis (3)

Diskusi

Validitas
Artikel 1
Oleh Sayed, et al.
Uji diagnostik. Sampel merupakan seluruh pasien anak dengan suspek
apendisitis akut. Teknik pengambilan dengan konsekutif. Total
didapatkan 140 sampel yang seluruhnya diperiksakan
44
LDCT pasien
(+)
sampel
140
orang 45
Histopa pasien
tologi (+)
 Diskusi (2)

Validitas (2)
Studi oleh Kim, et al.
Systematic review. Artikel berasal
dari MEDLINE dan EMBASE serta
artikel lain. Didapati 555 artikel,
setelah dilakukan penyaringan
maka didapatkan 22 artikel
relevan.
Artikel dipilih berdasarkan
kesesuaian dengan pertanyaan
klinis yang tercantum pada
metode, yaitu mengetahui
performa diagnosis CT scan pada
anak dengan suspek apendisitis
dan melakukan evaluasi proporsi
pasien memberikan gambaran
positif dan negatif apendisitis dari
keseluruhan pasien yang diperiksa
menggunakan CT scan.
Diskusi (3)

Validitas (3)
Studi oleh Kim, et al.
Penilaian kualitas menggunakan QUADAS-2, 50 % studi memenuhi 4-7
domain penilaian.
15 studi memiliki risiko bias sampling, 14 studi memiliki risiko bias
pengukuran. 3 studi memiliki uji standar yang tidak sesuai domain.
Heterogenitas sedang didapatkan pada hasil sensitivitas dan
heterogenitas tinggi pada hasil spesifisitas studi-studi.
Diskusi (4)

Kepentingan

Sayed, et al.
Hasi perbandingan LDCT dan konfirmasi diagnosis.
Sensitivitas 97,8% (95% CI = 88.2%-99.9%)
Spesifisitas 100% (95% CI =96.2%–100%)
PPV 100%
NPV of 98.7%
Dosis radiasi yang efektif dari CT scan yang dipancarkan adalah 3.1 mSv
(2.2-3.4mSv)
Diskusi (4)

Kepentingan (2)

Kim, et al.
Heterogenitas terjadi karena
• Keadaan pasien yang diperiksakan CT : gejala pasien suspek
apendisitis akut vs gejala pasien yang meragukan
• Pemeriksan CT scan yang beragam : LDCT, CT dosis standar dan CT
dengan kontras
• Membandingakan hasil CT dengan bedah dan histopatologi pada
seluruh pasien suspek apendisitis dengan artikel yang tidak
melakukan pembedahan pada pasien dengan hasil CT scan negatif.
Diskusi (4)

Kepentingan (2)

Kim, et al.
Hasil perbandingan LDCT dan CT scan dosis standar
Dari 22 artikel, sebanyak 734 orang diperiksa menggunakan LDCT, hasil
pemeriksaan :
Sensitivitas 97% (95%CI 80-100%)
spesifisitas 96% (95%CI 91-98%)

Namun terdapat heterogenitas :

Heterogenitas sedang pada sensitivitas
Heterogenitas tinggi pada spesifisitas
Aplikabilitas

• LDCT direkomendasikan untuk digunakan dalam menegakkan

diagnosis apendisitis akut pada anak karena memiliki kemampuan
yang serupa dengan CT scan dosis standar dengan radiasi yang
rendah yaitu jika energi yang dikeluarkan 50 mAs (standar 150-250
mAs) dan radiasi sebesar 1-3mSv atau <50% dosis standar yang
dikeluarkan. Dosis tersebut dapat menurunkan risiko keganasan
akibat radiasi
• Risiko radiasi dibagi dua : stokastik dan deterministik.
• Anak memiliki organ yang lebih sensitif terhadap radiasi. 1 dari 550
anak yang dilakukan CT abdomen dan 1 dari 1500 dengan riwayat CT
otak memiliki risko kematian akibat kanker.
Aplikabilitas (2)

• Kekurangan dari CT scan ialah biayanya yang relatif tinggi, namun jika
dibandingkan dengan efek miss diagnosis yang akan terjadi jika
pemeriksaan tidak dilakukan, maka biaya pemeriksaan masih jauh
lebih relevan.
• Di Indonesia saat ini RS rujukan setingkat propinsi telah memiliki CT
scan
• LDCT direkomendasikan jika pemeriksaan USG memberikan
gambaran yang samar
Kesimpulan

• LDCT direkomendasikan untuk menegakkan diagnosis apendisitis

pada anak, karena memberikan akurasi yang serupa dengan CT scan
dosis standar dengan radiasi yang jauh lebih rendah.
TERIMA KASIH