HISTORIA CLINICA

DEFINICION

• La historia clínica o expediente clínico es

un documento médico legal, el cual
surge en el contacto entre el equipo de
salud y los usuarios
FUNCIONES

• Médico-legal: Es más importante

• Gestión y administración: La historia
clínica es el elemento fundamental para
el control y gestión de los servicios
médicos de la instituciones sanitarias.
FUNCIONES

• Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica

pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la
existencia de determinadas patologías.
• Epidemiología
 Regulación legal

• Cada nivel de atención tiene un formato

• Cada grupo etario también tienes su propio formato
• Dentro de cada establecimiento de salud también hay un formato para cada
servicio (Emergencia, consulta externa, sala de hospitalización)
 TIPOS DE HISTORIA CLINICA

 De EMERGENCIA
 De CONSULTORIO
 De HOSPITALIZACION

 Nota: debido a la situación de los pacientes que ingresan por emergencia la

historia clínica es dirigida y obvia algunos puntos innecesarios para el momento
 En consultorio también.
HISTORIAS CLINICAS ESPECIALES

• De Medicina
• De ginecoobstetricia
• De pediatría
• De Cirugía
• De Traumatología
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

• Anamnesis: Puede ser directa/indirecta/mixta.

• Datos de filiación
• Enfermedad actual
• Funciones biológicas
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

• Antecedentes

• Generales
• Personales fisiológicos
• Antecedentes ginecoobstétricos
• Personales patológicos
• familiares
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

• Examen físico
• Diagnósticos
• Sindrómicos
• etiológicos
• Plan de trabajo
• evolución
DATOS DE FILIACION
• Nombre
• Edad (fecha de nacimiento)
• Sexo
• Lugar de nacimiento
• Religión
• Estado civil
• Grado de instrucion
• Persona responsable (parentezco)
DATOS DE FILIACION

• Forma de ingreso a la sala

• Fecha de ingreso al hospital
• Fecha de ingreso a la Sala
• Fecha de Historia Clínica
DATOS DE FILIACION

• Nombre y Apellidos
• Edad:
• en la infancia: los trastornos gastrointestinales, enfermedades infecciosas
• En la pubertad: se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las funciones
sexuales.
DATOS DE FILIACION

• En la edad madura: trastornos nerviosos, enfermedades venéreas y del

metabolismo. El cáncer es más frecuente después de los 40 años, aunque puede
aparecer desde edades tempranas de la vida.
• En la vejez: la aterosclerosis y sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la
hipertrofia prostática, entre otras
DATOS DE FILIACION

• Sexo:
• En la mujer Así podemos señalar la mayor frecuencia del bocio exoftálmico, la histeria, la
corea, la hemicránea, la obesidad y la litiasis biliar.
• en el hombre son mucho más usuales ciertas enfermedades
DATOS DE FILIACION

• Ocupación:
• los que trabajan de pie (estomatólogos, dependientes): las várices de las
extremidades inferiores en y la obesidad en las profesiones sedentarias.
• las personas sometidas a grandes tensiones emocionales, entre ellos, los médicos:
ebe citarse la frecuencia con que sufren de infarto del miocardio.
DATOS DE FILIACION

• Estado civil: Ofrece un interés diagnóstico pues numerosas enfermedades

infecto-contagiosas dependen del continuo contacto entre las poblaciones de
ambos sexos, especialmente en la mujer, cuyas afecciones genitales dependen
en un alto porcentaje de las relaciones sexuales
ENFERMEDAD ACTUAL

• Esta es la parte más importante

de la historia clínica.
• En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en
forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado
ENFERMEDAD ACTUAL

• El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha

ocurrido, DETALLADA PERO CONSCISA A LA VEZ.
• La información se ORDENA EN FORMA CRONOLÓGICA.
• Por ejemplo, se usan términos como: “Hace 3 meses…”, “Hace tres días…”, “Hace dos
días” “Anoche…”,
ENFERMEDAD ACTUAL

• Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender

• En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones
que, pudiendo haber estado presente, no están.
• Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes
ENFERMEDAD ACTUAL

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES

• CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su presencia nos sirva para orientar
nuestro criterio diagnostico
• COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES: Los que sin tener la
importancia de los anteriores, lo acompañan y sirven para fijar más su
significado.
 ENFERMEDAD ACTUAL

• SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los que se presentan

invariablemente en determinada enfermedad y pueden ser el
apoyo decidido para su diagnostico.
• SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se encuentran en
padecimientos que sospechamos y con lo cual hay motivo para
desecharlos y dudar que existen tales padecimientos
• SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se presentan en
determinados padecimientos y les son propios
ENFERMEDAD ACTUAL

• SIGNOS PRONÓSTICOS: Los que encontramos en los padecimientos y nos

orientan en relación con el estado de gravedad del enfermo.
• SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos orientan para saber el origen del
padecimiento.
ANTECEDENTES

• Antecedentes generales
• Antecedentes personales
• Antecedentes fisiológicos
• Antecedentes ginecoobstétricos.
• Antecedentes patológicos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
• Hábitos nocivos.
• Inmunizaciones.
• Alergias.
• Antecedentes familiares.
ANTECEDENTES GENERALES

Vivienda:
• Material: carton, madera, adobe, ladrillos….
• Luz: eléctrica, vela, lámpara a gas…..
• Agua: potable intradomiciliaria o extradomiciliaria, de río, acequia,
• Desagüe:
• Nº de habitaciones: 1, 2, 3….
• Nº de personas que viven: 1, 2, 3, 5, 10…
ANTECEDENTES GENERALES

Viajes recientes:
• ¿En que fecha?, ¿A donde?, ¿Cuánto tiempo?
• Ej 1999 Arequipa, por tres meses
2004 Paris, por 1 sem
2009 Djibuti, por 3 dias
2010 El cairo, por 15 dias.
ANTECEDENTES GENERALES

• Crianza de animales: tipo de animales y donde los cría.

• Ej: 2 perros, viven dentro de la casa, duermen en el patio.
cría cuyes viven dentro de la casa.
cría vacas viven en el campo
ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS

• Parto: el paciente nació a termino o prematuro

• Lugar de parto: intradomiciliario o en hospital, clínica
• Tipo de parto: Eutocico (normal) o distosico (cesárea, circular de cordón, etc)
• Control prenal: si/ no. Si lo tuvo donde se controlo y cuantas veces
ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS
• Lactancia: de mama, o con formulas
• Hasta que edad lacto: Ablactancia
• ¿A que edad hablo?
• ¿A que edad camino?
• Desarrollo sicomotriz
• Edad de primera relacion sexual
• Preferencia sexual
• Uso de métodos anticonceptivos
ANTECEDENTES PERSONALES
GINECOOBSTÉTRICOS.

• menarquia: Edad de la primera menstruación espontánea (Lo habitual es que

ocurra entre los 11 y 15 años.
• Menopausia: Edad en que dejó de menstruar en forma natural . Ocurre entre
los 45 y 55 años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.
ANTECEDENTES PERSONALES
GINECOOBSTÉTRICOS.
Características de las menstruaciones:
• Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días.
La cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy
abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas.
• Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.
• .
ANTECEDENTES PERSONALES
GINECOOBSTÉTRICOS.

• Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta

información puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo,
momento de la ovulación, toma de muestras para exámenes hormonales
ANTECEDENTES PERSONALES
GINECOOBSTÉTRICOS.

Información sobre los embarazos

 Cuántos embarazos ocurrieron.
 Si fueron de término o prematuros.
 Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
 Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte
fetal, etc.).
 Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
 Número de hijos vivos.
ANTECEDENTES PERSONALES
GINECOOBSTÉTRICOS.

G3P2A1
• corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2
partos y 1 aborto.
2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término,
ninguno prematuro, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene
dos hijos vivos
ANTECEDENTES PERSONALES
GINECOOBSTÉTRICOS.

 Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

 Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién
nacido pesa menos de 2.500 gramos.
 Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta
un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos
límites han ido cambiando.
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS

• En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que

el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán aquellas
patologías que sean más significativas.
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS

• Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es

portador, en esta sección se entregan los detalles.
• Ej 2006 Paludismo
2007 apendicetomia en hospital “Dos de mayo”
2008 Diabetes mellitus tipo 2, Clinica “San Borja”, tratamiento irregular con
glibenclamida 5mg/d
ANTECEDENTES PERSONALES
HÁBITOS NOCIVOS

• Ingesta de bebidas alcohólicas.

• Se debe identificar el licor, la concentración de alcohol que contiene y las
cantidades ingeridas.
• Cuando empezo y cuando terminó si lo hizo
• Frecuencia de consumo
ANTECEDENTES PERSONALES
HÁBITOS NOCIVOS

• CERVEZA 5%

• VINO 13- 20º

ANTECEDENTES PERSONALES
HÁBITOS NOCIVOS

• Uso de drogas no legales (Drogas recreacionales): consumo de marihuana,

cocaína, etc.
ANTECEDENTES PERSONALES
ALERGIAS
Alergias
• Medicamentos:
• describir el nombre del fármaco
• Ej. alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína,
carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc.
• Alimentos.
• Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche,
algunos condimentos y aditivos.
ANTECEDENTES PERSONALES
ALERGIAS

 Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes

húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación
del aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma
tienden a reaccionar a estos estímulos.
 Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de
detergentes, algunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros.
ANTECEDENTES PERSONALES
INMUNIZACIONES.
Inmunizaciones.
 En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se
protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubéola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.
 Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.