CASO CLÍNICO ERGE

18.09.2014
UNC – MEDICINA II
CASO CLÍNICO 1: ENFERMEDAD POR
REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)
 Paciente de 49 años, de sexo masculino que consulta por pirosis de 5 años de
evolución, diurna y nocturna, con regurgitaciones frecuentes y dificultades para
conciliar el sueño. Refiere aumento de peso de 12 kilogramos en el último año.
No presenta signos ni síntomas de alarma. Antecedentes personales de
importancia: infarto agudo de miocardio (5 años antes de la consulta),
hipertensión arterial, tabaquismo y consumo de 60 gramos de alcohol por día.
El examen físico no presenta hallazgos de importancia:
 Tensión arterial: 130/85
Frecuencia cardíaca: 84 por minuto.
Peso: 94 kg.
Talla: 1.68 mts.
Índice de Masa Corporal: 33.3 kg/m2
 El tratamiento indicado por su médico de cabecera fue aspirina (81 mg/día) y
dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones (IBP) * antes del
desayuno durante un mes.
 * Dosis estándar de IBP: lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg,
omeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg.
Pregunta 1

¿La pirosis nocturna es un síntoma frecuente en

pacientes adultos con ERGE?
 • La pirosis nocturna se presenta en el 70 % de
los pacientes con ERGE y suele acompañarse de
fatiga diurna y trastornos del sueño (dificultad en
la conciliación y reiterados despertares).
Gaddam S et al. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 764-8.
Kindt S et al. Dis Esophagus 2011; 24: 531-7.

 • Los factores de riesgo para los trastornos del

sueño vinculados al ERGE son: el consumo de
tabaco y alcohol, la esofagitis severa y la
presencia diaria de síntomas típicos severos.
Gerson LB et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 372-8.
Pregunta 2
 Frente a la necesidad de administrar un IBP, ¿Cuál de los siguientes
enunciados, que pueden influir en su decisión, cree Ud. que es
correcto?

 A. La efectividad clínica de los IBP es independiente de la eficacia

de la droga, la exactitud del diagnóstico y del tratamiento.
B. Omeprazol y clopidogrel deberían administrarse
simultáneamente.
C. Los IBP deben administrarse en ayunas, 15 a 30 minutos antes
de la ingesta.
D. Las interacciones farmacológicas, descriptas como un efecto
colateral del consumo de IBP a largo plazo, están fundamentadas
en un único mecanismo de acción.
 • La eficacia de los IBP depende de diversos factores entre los
que se destaca el tiempo transcurrido entre la ingesta del
fármaco y el alimento, pues se producen cambios en la
biodisponibilidad del fármaco. Así, los IBP administrados 15 a 30
minutos antes de la ingesta, alcanzan una concentración sérica
óptima al momento de la activación de las bombas de protones
inducida por el alimento y actúan sobre un mayor número de
ellas.

 • Las bombas de protones de las células parietales son

responsables de la secreción ácida gástrica, la que se desarrolla
en 3 fases: a) cefálica (30%), b) gástrica (50%) e intestinal (20%).
Estos principios fisiológicos explican por qué se recomienda
consumir estas drogas 30 minutos antes de las comidas con el fin
de maximizar la inactivación de las bombas.
Katz PO and Frissora C. Curr Gastroenterol Rep 2002; 4: 459-62.
Sobrino-Cossío S et al. Rev Esp Enferm Dig 2012; 104: 367-78
Sigue el caso…

Luego de realizada la VEDA y optimizar el cumplimiento de las

medidas higiénico-dietéticas y la adherencia al tratamiento con
dosis estándar de IBP el paciente continuó con episodios de pirosis
nocturna.

PREGUNTA 7:

Frente al cuadro clinico de este paciente que presenta sintomas

persistentes con el tratamiento recibido, ¿cuál sería la terapéutica
farmacológica que Ud. debería sugerir?
A. Agregar proquinéticos.
B. Administrar doble dosis de IBP.
C. Agregar un bloqueante de los receptores H2 antes de acostarse.
D. Agregar un antiácido.
 El efecto de los IBP se produce en la mayoría de
los pacientes al administrar la dosis estándar
antes de las comidas. Se recomienda que la toma
del IBP se efectúe antes del desayuno.

• En aquellos pacientes que no responden a la
dosis estándar, se considera razonable utilizar
doble dosis dividida en dos tomas: antes del
desayuno y antes de la cena.
Merce Marzoa A et al. Gastroenterol Hepatol 2009; 32: 431-64.
El caso continúa

 El paciente mejoró significativamente los síntomas

diurnos de reflujo con la administración de dosis
estándar de IBP, pero persistieron las molestias
nocturnas.

PREGUNTA 3:
¿Ud. considera frecuente que pacientes con síntomas
nocturnos de reflujo respondan favorablemente a
dosis estándar de IBP?
A. Sí.
B. No.
 El reflujo nocturno mejora, desde el punto de
vista clínico, en el 75 % de los pacientes
portadores de ERGE con dosis estándar de IBP.
 Sin embargo, esta conducta, en ocasiones, no es
suficiente para eliminar el reflujo en forma
completa ya que luego de la administración oral
el pH gástrico se mantiene en valores mayores a
4.0 sólo durante 10-14 horas.
Johnson DA and Katz PO. Rev Gastroenterol Disord 2008; 8: 98-108.
Kindt S et al. Dis Esophagus 2011; 24:531-7.
Nzeako UC, Murray JA. Aliment PharmacolTher 2002; 16: 1309-16.
Pregunta 4

 Al analizar los antecedentes de un paciente como

el que se presenta, ¿Cuál de las siguientes
condiciones clínicas NO está vinculada con el
reflujo nocturno?

A. Insomnio por episodios de tos nocturna.

B. Episodios de apnea nocturna.
C. Dificultades para conciliar el sueño y somnolencia
diurna.
D. Crisis de pánico.
 Las crisis de pánico no se vinculan con el
reflujo nocturno. Sin embargo, este cuadro
suele acompañarse de alteraciones del sueño,
que se manifiestan por insomnio, dificultad
para conciliarlo y somnolencia diurna.
El caso continúa
 En la evolución el paciente refiere realizar ocasionalmente
cenas copiosas como única ingesta, acostarse
inmediatamente después de comer y tener una pobre
adherencia al tratamiento con IBP. El médico tratante
decide solicitar una videoendoscopía digestiva alta (VEDA).

PREGUNTA 5:
Asumiendo que este paciente no tenía “síntomas de alarma”,
¿Ud. considera que la solicitud de la VEDA fue correcta?

A. Sí.
B. No.
 La solicitud de la endoscopia fue correcta por la
edad del paciente (mayor de 45 años), por
manifestar síntomas de más de cinco años de
evolución y por presentar factores adicionales
como obesidad, tabaquismo y síntomas
nocturnos.
 Cabe recordar que los síntomas de alarma que
deben conducir a la realización de una
endoscopia digestiva alta son: disfagia,
odinofagia, pérdida de peso, vómitos,
hematemesis y anemia.
Shaheen NJ et al. Ann Intern Med 2012; 157: 808-16.
Endoscopia alta

 Esófago: mucosa sin lesiones. Hiato y cambio

mucoso a 39 cm. de arcada dentaria superior.
 Estómago: lago mucoso claro. Mucosa de techo,
cuerpo y antro sin lesiones. Píloro permeable sin
alteraciones.
 Duodeno: sin lesiones hasta segunda porción
distal

 Impresión diagnóstica: ESTUDIO NORMAL

Pregunta 6

 Tomando como base los datos epidemiológicos

de los hallazgos endoscópicos más frecuentes
en pacientes con ERGE, ¿Cuál es el resultado
más probable del informe de la endoscopia que
se le efectuó a este paciente?.
A. Esofagitis erosiva.
B. Mucosa esofágica normal.
C. Estenosis esofágica.
D. Esófago de Barrett.
 Se calcula que alrededor del 50 al 70% de los
pacientes con síntomas típicos de ERGE no
presentan ninguna lesión en el momento en
el que se les realiza la VEDA. Asimismo,
debemos destacar que no existe una buena
correlación entre la intensidad o frecuencia
de los síntomas de ERGE y la gravedad de las
lesiones endoscópicas.
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-20 .
Finalmente

 El paciente respondió en forma

satisfactoria con disminución de los
episodios de pirosis nocturna frente a la
administración doble dosis de IBP.


Conceptos para recordar

 • La pirosis nocturna se presenta en el 70 % de los pacientes con ERGE.

• El RGE nocturno es una patología frecuente y se asocia a trastornos del
sueño.
• Los IBP se deben administrar quince a treinta minutos antes de la
ingesta.
• Para obtener un mejor control de la secreción del ácido la
administración de doble dosis de IBP divididas en dos tomas. La mucosa
esofágica es endoscópicamente normal en pacientes con síntomas
típicos de RGE en el 70% de los casos.
• En ERGE, la endoscopía está indicada como conducta inicial en
pacientes con signos o síntomas de alarma, mayores de 45 años,
síntomas más de 5 años de evolución y la presencia de comorbilidades
concomitantes como obesidad y tabaquismo.