CONOCIMIENTOS BÁSICOS EN

ENFERMERÍA

LISNEY ANDREA TAMAYO CRADONA

Enfermera Profesional
 INGRESO DEL PACIENTE
• Es la admisión del paciente quien
requiere los servicios del Hospital por
diferentes situaciones de salud.
• Es responsabilidad compartida con la
Oficina de Admisión, el personal
administrativo y el personal médico.
Puede darse a través del Servicio de
Urgencias o por Consulta Externa.
 OBJETIVOS INDICACIONES
• Establecer comunicación • Pacientes que ameritan
directa con el paciente y hospitalización por
la familia ofreciendo enfermedad y/o
información y procedimientos
orientación general diagnósticos especiales.
dentro del área de
hospitalización. EQUIPO
• Proporcionar atención • Cama preparada
de enfermería inmediata
según el estado de salud • Equipo para toma de
del paciente. signos vitales
• Utilizar registros • Otros equipos según
establecidos para llevar estado del paciente
a cabo el ingreso del • Historia clínica.
paciente.
 PROCEDIMIENTOS
1. Identificar al paciente, confrontar con el documento de identidad.
2. Saludar cordialmente al paciente y su familia, identificarse con su nombre.
3. Indicarle la cama asignada y darle la orientación referente al servicio.
4. Si el paciente llega a Urgencias, brindarle los cuidados iníciales y después
cumplir con el procedimiento.
5. Valorar el estado de salud del paciente y revisar la historia clínica.
6. Ayudar al paciente a ubicarse en el sitio asignado.
7. Si es necesario, bañar al paciente.
8. Orientar a la familia respecto a la hora de visita.
9. Entregar a la familia los objetos del paciente.
10. Si el paciente ingresa solo, hacer una relación de los objetos de valor y
entregárselos al Administrador o Jefe del servicio.
 PROCEDIMIENTOS
11. Revisar la HC y verificar que llegue con todos los registros completos.
12. Tomar signos vitales y registrarlos.
13. Hacer una observación de las condiciones físicas generales del paciente.
14. Preguntar al paciente sus hábitos personales y prácticas religiosas.
15. Dejar al paciente confortable y seguro en su cama.
16. Interpretar, analizar y cumplir las órdenes médicas de acuerdo a
necesidades del paciente.
17. Realizar el plan de cuidados de la atención de enfermería.
18. Consignar todas las observaciones y datos obtenidos, en los diferentes
registros.
19. Avisar a la Enfermera Profesional (jefe) o al Médico de turno el ingreso del
paciente.
20. Organizar la historia clínica y dejarla en su sitio adecuado.
 CUIDADOS GENERALES

Son los aspectos que deben tener en cuenta el Profesional y

Auxiliar de Enfermería al ejecutar las actividades de
atención del paciente.

• Preparar psicológicamente, explicando el procedimiento o

tratamiento que se le va a practicar.
• Proveer recinto privado y evitar exposiciones innecesarias.
• Procurar dar siempre al paciente el mayor grado de
comodidad y seguridad.
• Evitar lesiones y traumatismos por el uso de sortijas y
uñas largas
• Manejar con cuidado los equipos que tenga el paciente
• Dejar cómodo al paciente al terminar todo el
procedimiento.
 PRECAUCIONES PARA TODOS LOS
PROCEDIMIENTOS
• Confrontar ordenes médicas y plan de cuidados
de Enfermería
• Revisar la técnica del procedimiento que se va a
realizar
• Lavarse las manos antes y después de realizar
las actividades de enfermería
• Preparar y revisar el equipo antes de llevarlo a
la unidad del paciente
• Mantener técnica limpia y aséptica de acuerdo
con el procedimiento.
• Dejar la unidad en orden al terminar las
actividades de enfermería.
 EGRESO DEL PACIENTE
Es la salida del paciente de la sala de
hospitalización a cualquiera de los siguientes
destinos: casa, otra Institución de salud, otro
servicio, anfiteatro, alta voluntaria, permiso o
fuga.
 OBJETIVOS EQUIPO
• Explicar al paciente y a la
familia las condiciones de • Historia clínica con sus
salud y los cuidados a registros
realizar en su nuevo • Objetos personales
destino.
• Diligenciar los registros • Silla de ruedas o camilla
establecidos por la (en caso necesario).
Institución para llevar a
cabo el egreso del
paciente.
• Realizar los pasos
necesarios para el
traslado o remisión del
paciente a otro servicio,
Institución de salud o
anfiteatro.
 PROCEDIMIENTOS
1. Verificar que los registros de salida estén completamente
diligenciados por parte del personal médico (Epicrisis, hoja de
remisión y hoja de orden médica con nota de salida).
2. Informar al paciente y familiar de la orden de salida.
3. Explicarle cuidadosamente los cuidados a tener en casa:
tratamiento, dieta a llevar, controles y otros.
4. Orientar al paciente hacia la consulta externa o a otros
servicios de salud según el caso.
5. Valorar nuevamente el estado del paciente. Si descubre signos
anormales o nuevos síntomas, avisar al Médico y posponer el
egreso.
 PROCEDIMIENTOS
6. Realizar nota de enfermería de egreso, consignando las condiciones de
salud del paciente y la educación brindada.
7. Organizar la historia clínica según orden establecido y enviarla o llevarla a
la Oficina de Admisiones y/o Trabajo Social según sea el caso.
8. Colaborar con el paciente para que se vista y sus objetos personales.
9. Orientar al familiar sobre los pasos a seguir para tramitar pago de servicios
y salida del paciente.
10. Despedir cordialmente al paciente y su familia.
11. Registrar la salida del paciente en el libro o formato de Estadística
designado para tal fin.
12. Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso
(infectado o limpio) y prepararla para la admisión de otro paciente.
• "Es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido
por terceros previa autorización del paciente o
en los casos previstos por la Ley".
•
 OBJETIVO
• Consignar en la historia clínica
todos los datos respecto al
paciente en forma real, completa,
concisa, legible y oportuna
ANOTACIONES EN LA HISTORIA
CLINICA
Después de aplicar un tratamiento o
ejecutar una actividad de
enfermería, hacer las anotaciones en
la hoja.
Registro de Enfermería: Entiéndase
por registro de enfermería los
documentos específicos que hacen
parte de la historia clínica en los
cuales se registran cronológicamente
la situación, evolución y seguimiento
del estado de salud e intervenciones
de promoción de la salud,
prevención de la enfermedad,
tratamiento y rehabilitación que el
personal de enfermería brinda, a los
sujetos de cuidado: a la persona,
familia y la comunidad.
 ELEMENTOS DE LA H.C
• Es un documento privado, hace • La Historia Clínica es objeto del
referencia a que el documento no secreto profesional.
requiere de formalidades legales
diferentes a la de la firma del • La Historia Clínica pertenece al
autor. paciente y sólo puede ser
• Es obligatorio, quiere decir que conocida por terceros, los casos
todos aquellos profesionales, previstos por la Ley.
técnicos y auxiliares estén
vinculados con el caso clínico
deberán registrar sus acciones de
salud desarrolladas.
• Es donde se registra las observaciones,
cuidados y procedimientos administrados al
paciente.
• Es un documento en el cual se registra en
forma objetiva, clara, concreta, comprensible
y sistemática de los hallazgos, actividades,
observaciones, inmediatamente después de
su realización.
• Se deben ajustarse a los principios éticos de la
verdad, la privacidad, respeto al paciente y
debe tener en cuenta todas las implicaciones
legales que exige este documento.
 OBJETIVO EQUIPO
• Consignar en la nota de
enfermería todos los • Hoja de registro de nota
datos, cuidados, de enfermería
diagnostico y • Lapicero
tratamiento respecto al
paciente en forma real,
completa, concisa,
legible y oportuna.
 PROCEDIMIENTO
1. Llenar el encabezamiento de la hoja Notas de Enfermería con: número de
historia clínica, nombre completo del paciente, servicio y numeró de la cama.
2. Colocar la fecha al iniciar el día.
3. Utilizar siempre bolígrafo negro para los registros
4. Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados,
observaciones y procedimientos en forma oportuna.
5. Consignar los medicamentos en la hoja correspondiente.
6. En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis y escribir la
palabra error.
7. Informar siempre a la Enfermera las equivocaciones registradas.
8. Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su
nombre cada que se realice una anotación.
9. Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
10. Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al
finalizar el turno.
Fecha Hora Anotación de enfermería Firma
 RESPONSABILIDAD DE LAS
NE
• Las enfermeras deben diligenciar las notas de enfermería de aquellos pacientes
que consideren críticos y estables, control de líquidos, de medicamentos, de
signos vitales, etc., teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermería, ya que la
constancia escrita del acto de cuidado no solamente refleja el ejercicio profesional
sino es la prueba de los lineamientos humanos, éticos, técnicos y científicos
desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado que no se registra significa que
no se realizó en términos jurídicos.

• Por ser los Registros y las Notas de Enfermería documentos privados, estos pueden
ser objeto de los siguientes tipos del Código Penal:
1. Artículo 289. Falsedad en documento privado. El que falsifique documento
privado que pueda servir de prueba, incurrirá, si lo usa en prisión de uno (1) a seis
(6) años.

• 2 Artículo 293. Destrucción, supresión y ocultamiento de documento privado. El

que destruya, suprima u oculte total o parcial un documento privado que pueda
servir de prueba, incurrirá en prisión de uno (1) a seis (6) años.
 RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

• Es el procedimiento por medio del cual el

personal responsable de un servicio, al iniciar
o terminar su jornada de trabajo, entrega o
recibe en forma clara y completa todo lo que
ha ocurrido durante su turno e informa sobre
los cuidados especiales o reacciones
presentadas por los pacientes, laboratorios y
tratamientos que quedan pendientes dejando
constancia de ello por escrito.
 OBJETIVO
• Informar
detalladamente las
actividades realizadas
durante un turno, a
cada uno de los
pacientes.
 PROCEDIMIENTO
1. Completar y revisar las anotaciones en la hoja de notas de
enfermería (este informe debe ser veraz, completo y detallado).
2. Elaborar detalladamente la nota de entrega de turno.
3. Consignar los datos de: admisión, salida, traslados y muerte de
pacientes, procedimientos pendientes, exámenes de laboratorio,
Rayos X, pacientes que van para cirugía, pacientes graves,
pacientes con estudios especiales, pacientes con drenajes
(revisar más detalladamente los pacientes que tengan líquidos
endovenosos, drenajes, etc).
4. Revisar los pacientes para confirmar su estado.
5. Reunirse con el personal que llega a recibir el turno (entregar
individualmente cada paciente evitando comentarios que
puedan intranquilizarlo).
 PROCEDIMIENTO
6. Informar con kardex el plan de cuidados de cada paciente
(número de cama, nombre del paciente, diagnóstico,
Médico tratante, procedimientos, estudios, cuidados
especiales de enfermería.
7. Registrar en el plan de cuidados la información de cada
paciente (al recibir el turno, consignar toda la información
recibida sobre el paciente).
8. Confirmar la información (revisar todos los pacientes y
notas de enfermería).
9. Recibir inventario de los elementos de trabajo (revisar y
contar los elementos de trabajo entregados por el personal
que entrega turno, exigir recibo por los elementos que
hagan falta e informar de esto a la Jefe del Servicio.
• Es un método conciso para organizar y
registrar datos acerca de un paciente y facilita
el acceso inmediato a la información de todos
los profesionales de la salud intervinientes. Se
trata de una ficha individual o tarjeta por
paciente para archivar en un fichero o
tarjetero, que se puede doblar fácilmente y se
guarda para el control de enfermería.
• Generalmente se utiliza lápiz para facilitar el
borrado y anotar los cambios para
actualizarlo.
• El kardex contiene información relacionada
con el plan de cuidados continuado actual del
paciente y permite que sea consultado todas
las veces que sea necesario, por la practicidad
que implica y la disponibilidad.
 INFORMACIÓN DEL KARDEX
• Datos biográficos básicos (nombre, edad, sexo).
• Diagnóstico médico principal.
• Órdenes médicas en curso que deben ser ejecutadas por el
profesional de enfermería (dieta, actividad, constantes
vitales, medicaciones, pruebas diagnósticas).
• Debe ser claro, actual y flexible.
• Medidas tomadas por enfermería, no ordenadas por el
médico, para satisfacer las necesidades del paciente
(ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas parala
comodidad, educación, etc.).
• Antecedentes de alergia y precauciones de seguridad
utilizadas en los cuidados del paciente.
 REMISIÓN A OTRA INSTITUCIÓN
(REFERENCIA)
Es la salida del paciente de una Institución a otra.

OBJETIVOS
• Realizar la remisión del paciente siguiendo los datos
establecidos.
• Brindar atención de enfermería al paciente cuando por
cualquier causa es remitido a otra Institución de Salud.

EQUIPO
• Historia clínica completa
• Silla de ruedas o camilla
• Objetos personales
 PROCEDIMIENTO
 Confirmar que la orden de salida y hoja de remisión están debidamente
diligenciadas por parte médica.
 Informar al servicio de Trabajo Social y Admisiones sobre el traslado del paciente.
 Avisar al paciente y a la familia el motivo y sitio al que se remite el paciente.
 Coordinar con las diferentes Instituciones de salud el traslado del paciente, fecha y
hora.
 Realizar el control final del paciente y reforzar educación necesaria según el caso.
 Consignar todos los datos obtenidos en los diferentes registros de enfermería
 Realizar una nota detallada de enfermería, relacionada con la remisión del
paciente.
 Organizar la historia clínica según el orden establecido y enviarla a la Oficina de
Admisión según el caso.
 Cerciorarse que el paciente lleve la hoja de remisión y resumen de historia clínica
del Hospital.
 PROCEDIMIENTO
 Valorar al paciente y cerciorarse que esté en condiciones adecuadas
para la remisión.
 Colaborar con el paciente para que se vista y organizar sus objetos.
 Buscar un acompañante si fuera necesario para la remisión
(Enfermera o familiar, según la situación de salud del paciente).
 Orientar al familiar sobre los pasos a seguir para realizar la remisión
del paciente a otra Institución de salud.
 Despedir cordialmente al paciente y al familiar.
 Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso
(infectado o limpio) y prepararla para la admisión de otro paciente.
 Registrar la remisión del paciente en el libro o formato de
Estadística designado para tal fin. En caso de no haber Secretaria,
realizar usted mismo esta actividad.
TRASLADO A OTRO SERVICIO
 Confirmar que la orden médica de traslado esté consignada
en la hoja de órdenes médicas.
 Llamar al servicio al que se traslada el paciente para solicitar
la cama y anunciar la llegada del paciente.
 Entregar detalladamente el paciente reportando diagnóstico,
estado del paciente y plan de enfermería a realizar (la entrega
debe ser de Enfermera a Enfermera y/o de Auxiliar a Auxiliar).
 Avisar al paciente y a la familia el motivo y traslado a otra sala
y colaborar en la organización de sus objetos personales.
 Realizar nota de enfermería detallada antes de efectuar el
traslado del paciente a otro servicio.
 Registrar el traslado del paciente en el libro o formato de
Estadístico designado para tal fin.
 Realizar el traslado del paciente en silla de ruedas o camilla
de acuerdo a las condiciones del paciente.
 Llevar el paciente con historia clínica completa,
radiografías, kardex, tarjetas de droga, droga y pertenencias
del paciente.
 Entregar el paciente al personal de la sala, cerciorarse que
quede instalado en su nueva unidad.
 Despedirse cordialmente del paciente.
 Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfección
según el caso (infectado o limpio) y dejarla preparada para
la admisión de otro paciente.
 FUGA
Es el egreso del paciente sin aprobación ni conocimiento del personal de salud.
 Al observar la ausencia del paciente, realizar una búsqueda por todo el servicio y
Hospital.
 Informar la fuga a la Portería y dar la descripción del paciente.
 Al confirmar la fuga del paciente avisar al médico, a la familia y al servicio de
facturación.
 Realizar nota de enfermería consignando la fuga del paciente y las acciones
realizadas.
 Una vez confirmada la fuga, avisar a la Oficina de Trabajo Social y Admisión
pacientes (esta información exime la responsabilidad del personal de salud a cargo
del paciente).
 Organizar la historia clínica según orden establecida, enviarla a Oficina de
Admisión.
 Arreglar unidad del paciente, realizar desinfección según el caso.
 ALTA VOLUNTARIA
Es el egreso del paciente en contra del concepto del Médico tratante.
PROCEDIMIENTO
 Escuchar al paciente, aclararle las causas o dudas de su deseo de alta
voluntaria.
 Analizar el caso, si es necesario buscar la participación de otros
profesionales para solucionar los problemas que ocasionaron el pedido de
alta.
 Explicar la importancia de permanecer en la Institución durante el tiempo
necesario y los riesgos a los que se expone al abandonar el tratamiento.
 Tratar de convencerlo para que desista de su deseo de retirarse de la
Institución sin orden módica.
 Avisar al Médico y Enfermera de turno el deseo del paciente de firmar alta
voluntaria.
 En caso de que el paciente insista en firmar alta
voluntaria, explicarle la hoja de alta voluntaria y
hacerla firmar por el paciente y familiar o un testigo.
 Realizar nota de enfermería, consignando claramente
el incidente y las acciones realizadas.
 Organizar la historia clínica según orden establecido y
enviarla a la Oficina de Admisión.
 Entregarle las pertenencias y objetos de valor al
paciente o familiar y despedirlo cordialmente.
 Arreglar la unidad del paciente (infectado o limpio) y
prepararla para la admisión del siguiente paciente.