Professional Documents
Culture Documents
1 Assyifa Alkhalifi Varises esofagus grade I-II, sirosis hepatis, depresi dengan gangguan bipolar
9
DAFTAR PASIEN BANGSAL GASTRO
MELATI 2 / 2E
Afina Mustikaning
Perempuan
26/02/2018 (1 tahun 1bulan)
01426774
BB : 13 kg
DPH/
S O A P
TANGGAL
DPH - 0 KU : kejang seluruh tubuh, mata melirik KU: CM, tampak sakit sedang 1. Epilepsi intractable 1. Rawat bangsal
04/03/2019 ke atas HR: 140 x/menit 2. Rhinofaringitis akut neurologi anak raber
RR: 38 x/menit 3. Sturge-weber syndrome nutrisi
RPS: T: 38,1o C 4. Obesitas 2. O2 nasal kanul 1 lpm
1 thn 1 5 jam SMRS pasien kejang-kejangg SiO2: 98% 3. Diet ketogenik 3:1 920
bulan/13 kg seluruh tubuh selama 2,5 menit berhenti kkal, selingan susu
setelah minum obat rutin, setelah kejang Kepala: mikrosefal , LK 41 cm MCT
pasien menangis kemudian kejang Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-/-), air 4. IVFD D5 ¼ NS 37,5
berulang kembali 2x masing-masing mata (+/+) ml/jam IV
kejang berlangsung 2,5 menit setelah Telinga: sekret (-/-) 5. Inj Diazepam 3 mg IV
kejang pasien sadar dan menangis. Hidung: NCH (-) bolus pelan jika kejang
Selain itu pasien didapatkan keluhan Mulut: Sianosis (-), mukosa bibir kering (-), 6. Topiramat 50mg/12
batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS oleh tonsil T1-T1, hiperemis (-/-), faring hiperemis jam po
keluarga pasien dibawa ke IGD RSDM. (+) 7. Clonazepam 1mg/12
Leher: Pembesaran KGB (-) jam po
Di IGD RSDM, pasien demam. Kemudian Thorax: retraksi (-) 8. Fenitoin 40mg/12 jam
pasien didapatkan kejang kembali selama Cor: BJ I-II reguler, bising jantung (-) po
10 menit seluruh tubuh. Pasien diberi Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) 9. Carbamazepin
diazepam 10mg supp kemudian kejang Abdomen: I : dinding perut // dinding dada, 200mg/12 jam po
berhenti, setelah kejang berhenti pasien distensi (-) 10. Paracetamol cth I/8
menangis A : Bising usus (+) normal jam po
P : Timpani (+), pekak sisi (-),
RPD: pekak alih (-) Plan:
Riwayat rawat inap 1 minggu SMRS P : supel, NT (-), hepatomegali (-), 1. Cek DL2, GDS,
dengan epilepsi intractable. Diare akut splenomegali (-) elektrolit, GDT
tanpa dehidrasi Ekstremitas: Akral hangat (+/+), ADP kuat
(+/+), CRT < 2 detik (+/+), sianosis -/-|-/-
Riwayat kontrol rutin poli neurologi anak
dengan epilepsi
DPH/
S O A P
TANGGAL
DPH - 14 - Pasien tidak didapatkan muntah, KU: CM, tampak sakit sedang 1. Perdarahan saluran 1. O2 nasal kanul 1 lpm
08/03/2019 sudah minum, tidak ada keluhan, HR: 130 x/menit cerna ec gastritis dan 2. Diet ketogenik 3:1 920
tidak ada BAB hitam, tidak demam, RR: 40 x/menit stress ulcer kkal, selingan susu
06.00
pasien didapatkan kejang 3x durasi 2 T: 36,8o C 2. Sturge weber syndrome MCT
menit, NGT terlepas SiO2: 97% 3. Pneumonia 3. IVFD D5 ¼ NS 37,5
1 tahun 1 4. Epilepsi intractable ml/jam IV
bulan/13 kg Kepala: mesosefal 4. Inj Diazepam 3 mg IV
Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-/-), air bolus pelan jika kejang
mata (+/+) 5. Topiramat 50mg/12
Telinga: sekret (-/-) jam po
Hidung: NCH (-), NGT (+) 6. Clonazepam 1mg/12
Mulut: mukosa bibir lembab (+), tonsil T1-T1, jam po
hiperemis (-/-), faring hiperemis (-) 7. Fenitoin 40mg/12 jam
Leher: Pembesaran KGB (-) po
Thorax: retraksi (-) 8. Carbamazepin
Cor: BJ I-II reguler, bising jantung (-) 200mg/12 jam po
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) 9. Paracetamol cth I/8
Abdomen: I : dinding perut // dinding dada jam po
A : Bising usus (-)
P : Timpani Plan :
P : supel, NT (+), hepar dan lien - EGD (tunggu jadwal)
sulit dievaluasi (merasa nyeri) Monitoring :
Ekstremitas: Akral hangat (+/+), ADP kuat - KUVS/8 jam
(+/+), CRT < 2 detik (+/+), sianosis -/-|-/- - BCD/8 jam
DPH/
S O A P
TANGGAL
DPH - 15 Tidak muntah, tidak diare, BAB 1x ampas KU: CM, 1. Perdarahan saluran 1. EGD
19/03/2019 warma kuning kecoklatan, BAB tidak HR: 130 x/menit cerna ec gastritis
hitam, produk NGT (+) jernih RR: 40 x/menit 2. Sturge weber syndrome
T: 36,6 o C 3. Pneumonia
1 tahun 1 SiO2: 98% 4. Epilepsi intractable
bulan/13 kg
Mata: konjungtiva anemis (- , -)
Abdomen: I : OP // OD
A : Bising usus (+)
P: Timpani (+)
P : supel, hepar, dan lien tidak
teraba membesar
Ekstremitas: Akral hangat (+/+), ADP kuat
(+/+), CRT < 2 detik (+/+)
DPH/
S O A P
TANGGAL
DPH - 16 Demam (-), bebas demam hari ke-5, KU: CM, 1. Perdarahan saluran 1. EGD penjadwalan
20/03/2019 muntah darah (-), diare (-), BAB tidak HR: 100 x/menit cerna ec gastritis dd ulang
hitam, produk NGT jernih RR: 40 x/menit stress ulcer (riwayat) 2. Usul penyerahan ke
T: 37,4 o C 2. Sturge weber syndrome Neurologi
1 tahun 1 SiO2: 98% 3. Pneumonia
bulan/13 kg 4. Epilepsi intractable
Mata: konjungtiva anemis (- , -)
Abdomen: I : OP // OD
A : Bising usus (+) normal
P: Timpani (+)
P : supel, hepar dan lien tidak
membesar
Ekstremitas: Akral hangat (+/+), ADP kuat
(+/+), CRT < 2 detik (+/+)
Hasil Laboratorium
16-03-2019
Analisis Kasus
1. Pasien datang dengan keluhan kejang dan mata melirik ke atas. Saat di bangsal, pasien tidak didapatkan muntah, sudah
minum, tidak ada keluhan, tidak ada BAB hitam, tidak demam, pasien didapatkan kejang 3x durasi 2 menit, NGT terlepas.
2. Pasien di diagnosis dengan
a. Perdarahan saluran cerna ec gastritis dan stress ulcer
b. Sturge-weber sindrom
c. Pneumonia
d. Epilepsi intractable
ESOPHAGUS:
Mukosa tidak hiperemis, break (-), varices (-).
Tonus LES kesan baik.
GASTER:
Mukosa hiperemis (+) di antrum, erosi di
fundus (+), ulcus, massa/polip (-)
DUODENUM:
Mukosa dalam batas normal
Kesimpulan
Gastritis erosif fundus
Gastritis antrum
Analisis Kasus
1. Pasien datang dengan keluhan BAB merah dan pucat. Saat di bangsal, demam (-), nyeri perut hilang timbul,
nyeri daerah ulu hati, mual (+) kadang-kadang, muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, minum (-), muntah
darah (-), demam (-), tidak ada bengkak
DPH –0 KU: Muntah dan BAB kehijauan KU: lemas 1. Kejang demam simpleks 1. 02 Nasal kanul 1 lpm
(16/3/19) 2. Diare akut + vomiting 2. Inf RL 37 cc/jam
RPS: Pasien merupakan rujukan RS Nirmala HR: 140x/menit dengan dehidrasi ringan- 3. Inj paracetamol 100mg
Suri dengan ileus obstruktif. 5 hari SMRS RR: 32x/menit sedang 4. Inj ranitidin 10mg/ 12 jam
pasien dikeluhkan demam, pasien kejang 1x SiO2: 98% 3. Ileus paralitik dd 5. Cek lab
di rumah, lalu dibawa ke RS Nirmala Suri Suhu: 36,7 ⁰ C obstruktif
dan diberi obat suntik.
3 hari SMRS pasien BAB cair >3x/hari, mual Kepala: mesosefal Monitoring
dan muntah tiap makan dan minum, batuk Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (- - KUVS/SH per 8jam
(+), serak (+). /-), isokor (2mm/2mm) - BCD per 8 jam
1 hari SMRS pasien muntah dan BAB Hidung: NCH (-), sekret (-)
kehijauan, pasien di diagnosis ileus Mulut: Mukosa kering, faring tenang, T1-T1
obstruktif, karena keterbatasan sarana dan Leher: pembesaran KGB (-)
prasarana akhirnya pasien dirujuk ke RSDM. Thoraks: simetris, retraksi (-), iga gambang (-)
Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-)
Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-)
Abdomen:
I: DP//DD
A:BU(+) normal
P: timpani
P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien
tidak teraba membesar
Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2
detik, ADP kuat
DPH/
S O A P
TANGGAL
DPH –2 BAB cair (+) frekuensi 5x, lendir (-), darah (- KU: tampak sakit sedang, CM 1. Ileus paralitik ec 1. O2 ruangan (aff O2 nasal)
(18/3/19) ), demam (-), muntah (-), batuk (+) hipokalemi 2. IVFD D5 ¼ NS : 37 ml/jam
HR: 135x/menit 2. Diare akut dengan 3. Diet: ASB 4X20 ml, 4x30
RR: 23x/menit dehidrasi ringan-sedang ml
SiO2: 99% 3. Hipokalemi ec GI loss 4. Obat :
Suhu: 37,5oC 4. Riwayat kejang demam -paracetamol 150mg/8 jam
BC -160 cc sederhana k/p
D 2,05cc/kg/jam 5. Gizi kurang Zinc 20mg/24 jam ) (I/X) PO
Oralit : 10ml/kgBB/diare :
Kepala: mesosefal 100 ml/diare
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (- 5ml/kgBB/muntah :
/-), mata cowong (-/-), air mata (+/+) 50ml/muntah
Hidung: NCH (-), sekret (-)
Mulut: Mukosa basah(+), faring tenang, T1-T1 Plan:
Leher: pembesaran KGB (-) - Urinalisis
Thoraks: simetris, retraksi (-), iga gambang (-) - Feses rutin
Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-) - Cek elektrolit
Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-)
Abdomen: Monitoring:
I: DP//DD KUVS/BCD/SH/8Jam,
A:BU(+) normal
P: timpani
P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien
tidak teraba membesar
Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2
detik, ADP kuat
DPH/
S O A P
TANGGAL
DPH – 3 BAB cair (+) frekuensi 2x, warna kuning KU: tampak sakit sedang, CM 1. Ileus paralitik ec 1. O2 nasal kanul 1 lpm
(19/3/19) kecoklatan, lendir (-), darah (-), demam (+), hipokalemi 2. IVFD D5 ¼ NS : 37 ml/jam
muntah (-), batuk (+) HR: 108x/menit 2. Diare akut dengan 3. Diet: ASB 4X50 ml, 4x80
RR: 34x/menit dehidrasi ringan-sedang ml
SiO2: 98% 3. Hipokalemi ec GI loss 4. Obat :
Suhu: 38,3oC 4. Riwayat kejang demam -paracetamol 150mg/8 jam
BC -108 cc sederhana k/p
D 4,83 cc/kg/jam 5. Bronkitis akut Zinc 20mg/24 jam ) (II/X) PO
6. Gizi kurang Oralit : 10ml/kgBB/diare :
Kepala: mesosefal 100 ml/diare
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (- 5ml/kgBB/muntah :
/-), mata cowong (-/-), air mata (+/+) 50ml/muntah
-inj. Ampicilin Sulbactam (25
Hidung: NCH (+), sekret (-) mg/kgBB/6 jam)= 250 mg/6
Mulut: Mukosa basah(+), faring tenang, T1-T1 jam (I/III) IV
Leher: pembesaran KGB (-) - Usul inj. Gentamicin
Thoraks: simetris, retraksi (-), iga gambang (-) 15mg/kgbB/jam= 135 mg IV
Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-) selanjutnya 60 mg/24 jam
Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-) tunda
Abdomen:
I: DP//DD
A:BU(+) normal Plan:
P: timpani Usul kultur sputum
P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien
tidak teraba membesar Monitoring:
Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2 KUVS/BCD/SH/8Jam
detik, ADP kuat BCD/8 jam
DPH/
S O A P
TANGGAL
DPH – 4 BAB cair (+) frekuensi 3x, lendir (-), darah (- KU: tampak sakit sedang, CM 1. Ileus paralitik ec 1. O2 nasal kanul 1 lpm
(20/3/19) ), demam (-), muntah (-), batuk (+) hipokalemia (perbaikan) 2. IVFD D5 ¼ NS : 37 ml/jam
HR: 89x/menit 2. Diare akut dengan 3. Diet: ASB 4X50 ml, 4x80
RR: 33x/menit dehidrasi ringan-sedang mldiet lunak 1500
SiO2: 97% ec ETEC DD EIEC kkal/hari
Suhu: 37,4oC (perbaikan) 4. Obat :
BB= 9 kg 3. Hipokalemi ec GI loss -paracetamol 150mg IV k/p
Usia : 2 tahun 10 bulan 4. Riwayat kejang demam -Zinc 20mg/24 jam ) (III/X)
BC +366 cc sederhana PO
D+1,38 cc/kg/jam 5. Bronkitis akut -Oralit : 10ml/kgBB/diare :
(perbaikan) 100 ml/diare
Kepala: mesosefal 6. Gizi kurang 5ml/kgBB/muntah :
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (- 50ml/muntah
/-), mata cowong (-/-), air mata (+/+) - inj. Ampicilin Sulbactam
Hidung: NCH (-), sekret (-) (25 mg/kgBB/6 jam)= 250
Mulut: Mukosa basah (+), faring tenang, T1-T1 mg/6 jam (II/III) IV
Leher: pembesaran KGB (-)
Thoraks: simetris, retraksi (-) Plan:
Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-) Cek elektrolit evaluasi
Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-)
Abdomen: Monitoring:
I: DP//DD KUVS/BCD/SH/8Jam
A:BU(+) normal BCD/8 jam
P: timpani
P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien
tidak teraba membesar
Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2
detik, ADP kuat
Hasil Lab 15-03-2019
Hasil Lab 16-03-2019
Analisis Kasus
1. Pasien datang dengan keluhan muntah dan BAB kehijauan, saat di bangsal BAB cair (+) frekuensi 5x, lendir (-),
darah (-), demam (-), muntah (-), batuk (+)
2. Pasien di diagnosis dengan
-Ileus paralitik ec hipokalemi
-Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang
-Hipokalemi ec GI loss
-Riwayat kejang demam sederhana
-Gizi kurang
Monitoring:
KUVS per 8 jam
DPH/
S O A P
TANGGAL
DPH - 6 Demam (-), muntah (-), BAK warna kuning KU: CM, tampak sakit sedang, GCS E4V5M6, 1. Hiperbilirubin low risk 1. Terapi susu 8x60-70
19/03/2019 jernih, bayi tidak kuning kesan gizi baik zone ec breast milk ml
HR: 118 x/menit jaundice 2. Injeksi ampisilin
RR: 40 x/menit 2. Xxxx sulbactam 50
T: 36,8o C 3. Candidiasis cutis mg/kgBB (stop)
4. Gizi baik 3. Miconazole cream UE
Mata: CA (-/-), SI (-/-) 4. Infus D1/4 NS 20
Hidung: NCH (-) ml/jam saat puasa.
Mulut: mukosa basah
Leher: Pembesaran KGB (-) Plan:
Thorax: simetris 1. Tunggu hasil USG 2
Cor: BJ I-II reguler phase (18 Maret
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) 2019) hasil normal
Abdomen: I : dinding perut > dinding dada 2. Tunggu hasil feses
A : Bising usus (+) rutin (19 Maret 2019)
P : Timpani (+) 3. Usul BLPL
P : supel, turgor kulit kembali
cepat, teraba 2 cm BACP 2 cm Monitoring:
BDX, lien tidak teraba membesar KUVS per 8 jam
Ekstremitas: Akral hangat (+/+)
Genitalia: phymosis (+0
Status Lokalis: ikterik (-), plak papil eritem
diskret
Hasil Laboratorium
Foto Perut
MELATI 2 / 3A
Eben Naezer Oka
Laki-laki
08/10/2013 (5 tahun 5 bulan)
01325850
BB : 16 kg
DPH/
S O A P
TANGGAL
DPH –0 KU: BAB cair KU: lemas 1. Diare akut dehidrasi 1. Diet nasi lunak 1200
(19/3/19) ringan sedang ec RTEC kkal/hari
RPS: HR: 141x/menit dd EIEC 2. infus Asering 135
5 tahun 5 bulan, 16 4 hari SMRS pasien mengalami BAB cair RR: 22x/menit 2. Faringitis akut intake ml/kgB/hari=90 ml/jam
kg warna kuning kecoklatan, >2x/hari, SiO2: 98% sulit selanjutnya KAEN 3 B 50
sejumlah kurang lebih 2 sendok makan. Suhu: 38,7 ⁰ C 3. Gizi baik ml/jam
Demam (-), muntah (-). Pasien masih mau 3. Zinc 20 mg/24 jam
makan dan minum, pasien masih aktif. Kepala: mesosefal 4. Oralit 160 ml/diare, 80
Pasien diperiksakan ke Puskesmas Sibela Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (- ml/muntah
dan mendapat paracetamol dan oralit. /-), air mata (+/+) 5. Inj. Paracetamol 200mg
1 hari SMRS pasien masih didapatkan BAB Hidung: NCH (-), sekret (-) k/p jika T>38˚C
cair 3-5x/hari, air>ampas, muntah 2x/hari Mulut: Mukosa basah (+), faring hiperemis, T2-
warna isi cairan warna kuning, nafsu makan T2 hiperemis (-) Plan : cek DL2, elektrolit,
menurun , didapatkan demam (+). Kejang (- Leher: pembesaran KGB (-) urine, feses rutin di bangsal
) Thoraks: simetris, retraksi (-), iga gambang (-)
HMRS, pasien BAB cair 4x dalam 3 jam, Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-) Monitoring
warna kuning kecoklatan, amis (-), lendir (-), Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-) - KUVS/SH per 8jam
darah (-). Batuk (+), mual muntah (+) tiap Abdomen: - BCD per 8 jam
mau makan. Anak lemas dan masih I: DP//DD
didapatkan demam. A:BU(+) normal
Saat di IGD pasien tampak lemas, demam P: timpani
(+), BAB cair (+), BAK terakhir 2 jam SMRS, P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien
warna kuning jernih. tidak teraba membesar
Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2
RPD : detik, ADP kuat
- Asma (+) kambuh terakhir Desember
2018
- Riw. Konsumsi makanan yang tidak
biasanya(-)
RPK: Keluhan serupa (-)
DPH/
S O A P
TANGGAL
DPH –1 Diare (-), muntah (+) 1x cair, tanpa darah. KU: composmentis 1. Diare akut dehidrasi 1. Diet nasi lunak 1200
(20/3/19) Demam (-), masih sulit makan dan minum. ringan sedang ec RTEC kkal/hari
HR: 103x/menit dd EIEC 2. infus Asering 135
5 tahun 5 bulan, 16 RR: 28x/menit 2. Faringitis akut intake ml/kgB/hari=90 ml/jam
kg SiO2: 98% sulit selanjutnya KAEN 3 B 50
Suhu: 36,9 ⁰ C 3. Gizi baik ml/jam
3. Zinc 20 mg/24 jam (I)
Kepala: mesosefal 4. Oralit 160 ml/diare, 80
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (- ml/muntah
/-) 5. Inj. Paracetamol 200mg
Hidung: NCH (-), sekret (-) k/p jika T>38˚C
Mulut: Mukosa basah (+), faring hiperemis, T2-
T2 hiperemis (-) Plan : urine rutin, feses rutin
Leher: pembesaran KGB (-)
Thoraks: simetris, retraksi (-), iga gambang (-) Monitoring
Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-) - KUVS/SH per 8jam
Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-) - BCD per 8 jam
Abdomen:
I: DP//DD
A:BU(+) normal
P: timpani
P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien
tidak teraba membesar
Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2
detik, ADP kuat
HASIL LAB 20/3/19
FOTO KLINIS
Analisis Kasus
1. Pasien datang dengan keluhan BAB cair warna kuning kecoklatan, 2x, air>ampas, kurang lebih 2 sendok
makan, tanpa lendir dan darah. Keluhan lain : demam (+),lemas (+), mual muntah (+), sulit makan dan
minum (+), batuk (+). Saat di bangsal diare (-), demam (-) namun muntah (+) 1x cair tanpa darah, masih
lemas dan sulit makan minum.
DPH –0 KU: Pro EGD KU: tampak sakit sedang, composmentis 1. Gastritis dd dispepsia 1. Diet nasi lauk 2000
(19/3/19) syndrom organik dd kkal/hari
10 tahun 8 bulan, RPS: HR: 98x/menit fungsional pro EGD 2. Omeprazol
16 kg Pro EGD terjadwal 19 Maret 2019 oleh TS RR: 22x/menit 2. Gizi baik (0,5mg/kgBB/12 jam)= 20
Interna. Mual muntah (-), nyeri perut (-). SiO2: 99% mg/12 jam
Pasien memiliki riwayat nyeri perut dan Suhu: 36,7 ⁰ C 3. IVFD D5 ½ NS 80 ml/jam
muntah kecoklatan . (saat mulai puasa)
Kepala: mesosefal 4. Sucralfat syr 10 ml/8 jam
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-
/-) Plan : Pro EGD
Hidung: NCH (-), sekret (-)
Mulut: Mukosa basah (+) Monitoring
Leher: pembesaran KGB (-) - KUVS/BCD per 8jam
Thoraks: simetris, retraksi (-), iga gambang (-)
Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-)
Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-)
Abdomen:
I: DP//DD
A:BU(+) normal
P: timpani
P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien
tidak teraba membesar
Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2
detik, ADP kuat
DPH/
S O A P
TANGGAL
DPH –1 Mual muntah (-), nyeri perut (-), demam (-) KU: tampak sakit sedang, composmentis 1. Gastritis erosif fundus 1. Diet nasi lauk 2000
(20/3/19) 2. Gizi baik kkal/hari
HR: 80x/menit 2. Omeprazol
10 tahun 8 bulan, RR: 22x/menit (0,5mg/kgBB/12 jam)= 20
16 kg SiO2: 99% mg/12 jam
Suhu: 36,8 ⁰ C 3. IVFD D5 ½ NS 80 ml/jam
aff infus
Kepala: mesosefal 4. Sucralfat syr 10 ml/8 jam
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-
/-) Plan : Usul BLPL
Hidung: NCH (-), sekret (-)
Mulut: Mukosa basah (+)
Leher: pembesaran KGB (-)
Thoraks: simetris, retraksi (-), iga gambang (-)
Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-)
Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-)
Abdomen:
I: DP//DD
A:BU(+) normal
P: timpani
P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien
tidak teraba membesar
Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2
detik, ADP kuat
Hasil Endoskopi 19-03-2019
ESOPHAGUS:
Mukosa tidak hiperemis, break (-), varices (-).
Tonus LES kesan baik.
GASTER:
Mukosa hiperemis dan erosi di fundus (+),
ulcus, massa/polip (-)
DUODENUM:
Mukosa dalam batas normal
Kesimpulan
Gastritis erosif fundus
Analisis Kasus
1. Pasien adalah pasien Pro EGD terjadwal 19 Maret 2019 oleh TS Interna. Mual muntah (-), nyeri perut (-).
Pasien memiliki riwayat nyeri perut dan muntah kecoklatan .
Kesimpulan:
1. Lesi di iliaca kanan dan peri pankreas
hingga ke hilus hepar suspek Malignant
Germ Cell Tumor
2. Hepatosplenomegali
3. Efusi pleura bilateral
4. Ascites
5. Gambaran kedua ginjal/bladder/uterus
tak tampak kelainan
Hasil Foto Thorak PA
04-03-2019
Kesimpulan:
1. Efusi pleura bilateral
Analisis Kasus
1. Sekitar 1 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri perut, sempat dibawa ke dokter kemudian dikatakan luka lambung, 2 minggu
setelahnya, tubuh pasien tampak kuning, demam didapatkan tidak terlalu tinggi, perut mulai membesar, BAK berwarna seperti teh
dan BAB berwarna coklat. Pasien lalu dibawa ke poli anak RSDM oleh ortunya dengan keluhan mata kuning dan perut kuning. Perut
juga terasa kembung. BAK berwarna seperti teh dan BAB tidak hitam. Pasien juga dikeluhkan makan selalu telat serta minum air
putih kurang
2. Pasien didiagnosis dengan Kolestasis extrahepatal ec obstruksi massa tumor, Acites permagna ec malignancy(limfoma,
neuroblastoma) dd/infeksi, Tersangka Limfoma, Efusi pleura bilateral post thoracosentesis ec. Staphylococcus hominis, Gizi buruk
marasmus, Perdarahan saluran cerna ec ruptur varises esofagus dd stress ulcer
Assyifa Alkhalifi Pasien kontrol post ranap • KU : sakit sedang, composmesntis Varises esofagus grade II-III 1. Vitamin A 1X6000 IU
/ Perempuan/ ec varises esofagus dan • Kepala : mesocephal Sirosis hepatis 2. Vit D 1X0,25 mcg (masih punya
10 tahun 9 sirosis hepatis , perdarahan • Mata : pupil isokor (2mm/2mm), reflek banyak di rumah)
bulan/ (-) cahaya +/+ 3. Vit E 1X100 IU
01375786 • Hidung : NCH (-) 4. Vit K 1X2,5mg
• Mulut : mukosa basah 5. Propanolol 2x4mg
• Leher : KGB tidak membesar 6. Curcuma 1x1 tab
• Thoraks : retraksi (-)
• Pulmo : SDV +/+, suara nafas tambahan
-/-
• Cor : BJ I-II intensitas normal, reguler,
bising (-)
• Abdomen : supel, BU (+)
• Ekstremitas : CRT < 2 detik, ADP kuat
Poliklinik
Senin, 19 Maret 2019
IDENTITAS S O A P
Fadzil Raditya Pasien rujukan dari RSI • KU: compos mentis 1. Kolestasis intrahepatal e.c 1. Cek DL2 dan LFT lengkap
Putra/ Laki- Klaten dengan tersangka • Suhu: 37,2 tersangka infeksi CMV dd 2. USG abdomn 2 phase
laki/ 7 bulan 18 atresia billier, pasien kuning • HR: 99x/menit kolestasus ekstrahepatal
hari / sejak usia 4 bulan, • Mata: sklera ikterik (+/+) e.c tersangka atresia bilier
01454121 terutama mata lama- • Kepala: LK 44 cm (0 SD<LK<2 SD,
lamake seluruh tubuh, tidak nellhaus), mesocephal, facies-dismorfik
ada dmam, BAB dempul (-), (-)
BAK seperti the (-), perut • Hidung: NCH (-)
semakin membesar (-), • Mulut: mukosa lembab, sianosis (-)
pasien aktif, sudah bisa • Thoraks: retraksi (-), iga gambang (-)
tengkurap, belum bisa • Cor: bising jantung (-)
duduk, respons jika • Pulmo: SDV (+/+), ST -/-
dipanggil. • Abdomen: DP>DD, venetasu (+),
hepatomegali 3 cm BACD,
splenomegali Schuffner 1, bising usus
(+), normal, timpani (+), pekak sisi (-)
• Ekstremitas: ADP kuat, hangat
Deva Qori Al Kontrol post raawt inap, •Compos mentis Post OP laparoskopi 1. Cek uriinalisa rutin
Aziz / Laki-laki nyeri luka post operasi (-), •Suh: 37 appendiktomi ec app kronis 2. Kontrol rutin post OP ke Poli
/ 10 tahun 11 nyeri ulu hati (-), nyeri •HR 88x/menit Bedah Anak
bulan/ perut bagian bawah (+), •VAS 1-2
01451067 hilang timbul, tidak •Mata: sklera ikterik (-/-)
menjalar, anyang-anyangen •Abdome: distendd (-), bising usus (+),
(-), nyeri saat BAK (-), sering normal, hepatomegali (-), splenomegali (-
menahan kencing (+) ), nyeri tekan (+), suprapubik (+)
Abdullah Fikri Nyeri ulu hati terkadang •Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera Gastritis corpus 1. Omepazole 20 mg/12 jam
Al Fakih/ Laki- masih didapatkan ikterik (-/-) 2. Sucralfat Cl/8 jam
laki/ 15 tahun •Hidung: NCH (-)
11 bulan/ •Thoraks: retraksi (-)
01452423 •Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)
•Cor: BJ I-II interval normal, reguler, bising
(-)
•Abdomen: supel, hepar dan lien tidak
teraba
•Ekstremitas: akral hangat, ADP kuat
Yusharyahya Al Nyeri ulu hati, mual •Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera Pangastritis erosif ec 1. Advice Prof. Bagyo tetap terapi
Ghifari/ Laki- ikterik (-/-) Helliobacter pylori eradikasi pylori
laki/ 9 tahun 4 •Hidung: NCH (-) Amoxicilin (50 mg/kg/hari)
bulan/ •Thoraks: retraksi (-) Metronidazol (20 mg/kg/hari) 300
00700373 •Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) mg/8jam
•Abdomen: supel, hepar dan lien tidak Claritromisin (15 mg/kg/hari)
teraba, nyeri tekan epigastrum Omeprazole (0,4 mg/kg/12 jam)
•Ekstremitas: akral hangat, ADP kuat 20 mg/12 jam
Sukralfat 5 ml/8 jam
TERIMA KASIH