Enfermedades Vasculares Arteriales

ENFERMEDADES
VASCULARES
ARTERIALES
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA I
DR. MAGAÑA PÉREZ JOSÉ LUIS
CALDERÓN LÓPEZ GUILLERMO
VELÁZQUEZ DÍAZ AXEL GIOVANI
ENFERMEDADES VASCULARES ARTERIALES
INSUFICIENCIA ARTERIAL
• Definición
• Se entiende por insuficiencia arterial aguda (isquemia aguda), al cese
súbito del flujo sanguíneo arterial, en una zona determinada del
organismo, que trae como consecuencia una isquemia distal al
accidente.
• Epidemiologia
• La insuficiencia arterial es una entidad frecuente en la actualidad con
una cifra aproximada de 35 casos/100,000 habitantes/año.
• La mortalidad se sitúa entre 5 y 15%, con una tasa de amputación de
10 a 18% si el tratamiento se realiza en las primeras 24h tras el inicio
de los síntomas.
• Luego de las 24 h, la mortalidad es de 20 a 40% con una tasa de
amputación de 20 a 50%.
• Etiología
• La oclusión arterial aguda puede ser resultado de embolismo,
trombosis aguda o trauma directo sobre la arteria.
• Factores de riesgo • Dislipidemia (colesterol> 270
mg/dL)
• Edad
• Antecedentes de enfermedad
• Sexo Hombres 3:1 Mujeres
ateroesclerosis en la familia
• Tabaquismo
• Niveles elevados de
• DM homocisteina
• HAS
• Patogenia
• La interrupción súbita de la perfusión arterial de la extremidad
precipita la hipoxemia y la subsecuente cascada de liberación de
sustancias tóxicas, con la presentación final de necrosis tisular que
lleva de manera inevitable a la pérdida de la extremidad.
• Clasificación
• La insuficiencia arterial de las extremidades inferiores varia desde la
ausencia de síntomas hasta la gangrena que pone en riesgo la
extremidad.
• Clasificación
• La clasificación de mayor utilidad clínica de lesiones ateroescleróticas
de extremidades inferiores debe basarse en características
morfológicas de las lesiones.
• Manifestaciones clínicas
• El cuadro clínico se define por la presentación de las
características 6 P:
• • Parestesias.
• • Parálisis.
• • Dolor (pain).
• • Palidez.
• • Poiquilotermia.
• • Pulsos ausentes (pulseless).
• Diagnóstico
• Se basa en una historia clínica detallada y una exploración física
exhaustiva.
• Es fundamental el interrogatorio adecuado en el cual se evalúen:
• Claudicación intermitente por dolor isquémico del miembro inferior
(preguntar por la intensidad del ejercicio con el cual lo presenta, la
cantidad de metros recorridos y el tiempo en que calma).
• Cambios de la temperatura y coloración de un miembro sin causa
justificada.
• Parestesias del miembro inferior
• Diagnóstico
• Diagnóstico
• La exploración física debe incluir la búsqueda de soplos o arritmias
en cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, de tal modo que se
identifiquen placas de ateroma, defectos cardiacos, entre otras
alteraciones.
• Diagnóstico
• La medición del índice tobillo-brazo (ITB) es una prueba muy útil no
invasiva con una sensibilidad y especificidad altas para confirmar o
descartar dicho diagnóstico.
• (ABI, ankle-brachial index)
• Diagnóstico
• Auxiliares de diagnóstico
• Eco-Doppler color arterial. Permite evaluar la anatomía y el flujo o
velocidad circulatoria, que posibilita calcular con aproximación de
95% el porcentaje de obstrucción al flujo.
•
• Angiotomografia computada
multicorte tridimensional. Es de
elección cuando se evalúan grandes
vasos y no hay contraindicaciones
para el contraste intravenoso.
• Arteriografía radiológica convencional. Es el método mas preciso
para evaluar la anatomía de los pequeños vasos e irremplazable para
decidir conductas quirúrgicas.
• Angiorresonancia. Permite visualizar de manera aceptable arterias de
mediano y gran calibre en pacientes en quienes es peligroso utilizar
contraste intravenoso.
• Tratamiento
• Tratamiento médico
• Control factores de riesgo
1. Abstención de tabaco.
2. Combatir la obesidad y el sedentarismo con una
actividad acorde a la edad y estado general del
paciente.
3. Combatir el stress.
4. Controlar la dislipemia.
5. Controlar la diabetes.
6. Controlar la HTA.
• Tratamiento
• Tratamiento médico
• Medicación antiagregantes: son útiles en el control y tratamiento de la
isquemia crónica. Los principales son: ácido acetilsalicílico,
dipiridamol, trifusal, ticlopidina, prostaglandinas y eicosanoides.
• Medicación anticoagulante. Las heparinas en sus diversas formas
(sódica, cálcica, bajo peso molecular) están practicamente limitadas a
las formas agudas o críticas de la isquemia.
• Tratamiento
• Tratamiento quirúrgico
• Es de dos tipos: endovascular y abierto.
• Técnicas de revascularización directa Se basan en la actuación
directa sobre la arteria lesionada para eliminar directamente la placa
de ateroma responsable de la obstrucción o para mejorar el flujo
colateral. Especial importancia tiene la cirugía derivativa con la
realización de puentes que saltan la zona obstruida mediante la
utilización de injertos autólogos (vena safena), heterólogos,
xenoinjertos o prótesis sintéticas (Dacron, PTFE, ...).
• Tratamiento
• Tratamiento
• Tratamiento quirúrgico
• Técnicas endovasculares. Consistentes en la eliminación de
estenosis u obstrucciones mediante la utilización de catéteres
percutáneos que disponen de balones expansibles o mallas metálicas
capaces de dilatar estos vasos.
TRAUMA ARTERIAL
• Definición
• Es toda lesión producida en una arteria por un agente
que ocasiona contusión o herida del vaso.
TRAUMA ARTERIAL
• Epidemiologia
• Se distinguen tres diferentes contextos: conflictos militares,
localidades urbanas grandes y, en menor grado, áreas rurales.
• Por lo general, ocurre en hombres jóvenes de entre 20 y 40
años.
• En medios urbanos y rurales dominan los mecanismos
penetrantes, responsables de 50 a 90% de las lesiones
vasculares
TRAUMA ARTERIAL
• Epidemiologia
• En 4997 casos publicados de trauma vascular ocurrido
durante las dos Guerras Mundiales, Corea y Vietnam, el
93.7% ocurrieron en las extremidades
• Entre los medios rurales, los traumatismos cerrados ocurren
con mayor frecuencia que en las poblaciones urbanas.
Proyectil por
arma de fuego
66 a 75%
TRAUMA ARTERIAL Objeto

punzocortante
Lesiones 20 a 26%
penetrantes 60 a
• Mecanismos de 90%
lesión vascular Escopeta 1 a 8%
Empalamiento 1
Traumatismo a 5%
vascular central
toracoabdominal
50% Colisión
vehicular 50 a
74%
Caída de altura
8 a 19%
Mecanismos
contusos 30%
Asalto 5 a 14%
Atropellamiento
3 a 5%
TRAUMA ARTERIAL
Lesiones penetrantes 80%
• Mecanismos de
lesión vascular
Traumatismo vascular
periférico 50%
Mecanismos contusos 15%
(Miembros inferiores 60% y
miembros superiores 40%)
Arteria femoral
Otras 5%
Lesiones iatrogénicas
(Procedimientos Arteria humeral
diagnósticos y
terapéuticos)
Arteria axilar
TRAUMA ARTERIAL
• Tipos de lesión
1. Lesiones penetrantes
• Laceración: es un desgarro o ruptura parcial de un vaso. Se observa
en heridas por bala, arma blanca, vidrios, fragmentos metálicos o por
esquirlas óseas.
• Transección: es la pérdida completa de la continuidad de un vaso.
• Perforación: son lesiones puntiformes producidas por objetos de
pequeño calibre.
Laceración Transección Perforación

TRAUMA ARTERIAL
1. Lesiones penetrantes
• Fístula arterio-venosa: cuando el mecanismo de la lesión
compromete tanto la arteria como la vena paralela a ella, puede
producirse una derivación del flujo arterial a la vena a través de dicha
comunicación.
• Aneurismas falsos: llamados también "pseudoaneurismas". En este
caso la lesión vascular no se comunica con el exterior, formándose
un hematoma pulsátil, cuyas paredes están formadas por tejidos
vecinos.
Pseudoaneurisma
Fístula arterio-venosa
TRAUMA ARTERIAL
2. Lesiones no penetrantes
• Espasmo segmentario: es una vasoconstricción refleja, segmentaria
y reversible producida por un trauma menor.
• Lesión de la íntima: traumas más severos que no alcanzan a romper
toda la pared de un vaso pueden originar disrupción de la íntima. El
segmento lesionado es disecado por el flujo sanguíneo y acaba
prolapsándose a la luz vascular para constituir un obstáculo para el
flujo sanguíneo, que acaba siendo causa de una trombosis completa
del vaso.
TRAUMA ARTERIAL
• Patogenia
• La gravedad de las lesiones arteriales dependen de 2
factores: la hemorragia subsecuente, directamente
relacionada con el diámetro de la arteria afectada, y la
tolerancia a la isquemia de los tejidos irrigados por el
vaso lesionado.
TRAUMA ARTERIAL
• Manifestaciones clínicas
• Estos pacientes presentan un espectro clínico amplio, desde la
estabilidad hemodinámica plena hasta el choque hipovolémico
profundo.
• Es posible que haya signos y síntomas variables, de acuerdo con las
lesiones a órganos específicos relacionados con el cuadro clínico
primario
TRAUMA ARTERIAL
• Diagnostico
• La lesión vascular puede ser potencialmente fatal y la
atención inicial se debe dirigir al examen primario
aplicando los principios de soporte vital avanzado
traumatológico.
• Se debe valorar la vía respiratoria, garantizar la
oxigenación y ventilación adecuadas, y lograr acceso
intravenoso.
TRAUMA ARTERIAL
• Diagnostico
• Entonces, se realiza una anamnesis completa y una
exploración física meticulosa.
• Este examen debe incluir una inspección cuidadosa de
los sitios lesionados y de las heridas, una valoración
sensitiva y motora completa, y un examen del pulso de
cada extremidad. Se debe registrar la presencia de un
hematoma, un soplo o un frémito.
TRAUMA ARTERIAL
• Diagnostico
• Los pacientes con
hallazgos importantes
de lesión vascular
deben ser llevados
directamente al
quirófano.
• En pacientes con
hallazgos leves, se
pueden solicitar
estudios de imagen
vasculares para
descartar la necesidad
de cirugía.
TRAUMA ARTERIAL
• Auxiliares de
diagnostico
• Angiografía: La
angiografía con
catéter es sensible y
específica para el
diagnóstico de
lesiones vasculares
de las extremidades
TRAUMA ARTERIAL
• Auxiliares de
diagnostico
• Angiografía por
tomografía
computarizada (TC):
es fácilmente
asequible y muy
exacta, y evita la
demora causada por
el traslado a la sala
de angiografía para
la angiografía con
catéter.
TRAUMA ARTERIAL
• Tratamiento
• Tratamiento inicial
• Se debe realizar un examen rápido pero minucioso para determinar la
extensión completa de la lesión.
• La restauración del volumen de sangre y el control de la hemorragia
se realizan de forma simultanea.
• La hemorragia externa se controla mejor por medio de una presión
directa firme o un taponamiento.
• No se deben insertar sondas o dedos en la herida debido a que se
puede desplazar un coagulo, provocando una hemorragia profusa
TRAUMA ARTERIAL
• Tratamiento
• Tratamiento inicial
• Después de controlar la hemorragia y lograr la reanimación general,
se determina la extensión de las lesiones relacionadas y se realiza un
plan de tratamiento.
• Es prudente conservar la vena safena o cefálica en una extremidad
no lesionada para utilizarse como un autoinjerto venoso para la
reparación vascular.
TRAUMA ARTERIAL
• Tratamiento
• Tratamiento no operatorio
• Un método no operatorio puede ser apropiado para pacientes que
están dispuestos a regresar para el seguimiento y que presenten una
serie de requisitos.
• No tienen hemorragia aguda.
• Tienen lesiones de velocidad baja (sobre todo heridas de
apuñalamiento o punciones iatrogénicas).
• Alteraciones mínimas de la pared arterial (< 5 mm).
• Defectos pequeños en la intima (< 5 mm).
• Circulación distal intacta.
TRAUMA ARTERIAL
• Tratamiento
• El tratamiento complementario con agentes
antiplaquetarios suele recomendarse para mejorar la
permeabilidad.
TRAUMA ARTERIAL
• Tratamiento
• El tratamiento endovascular ha adquirido un papel mas grande en el
tratamiento del traumatismo arterial en anos recientes.
• La embolizacion transcateter con espirales o globos ha tenido éxito
en el tratamiento de lesiones arteriales selectas como
seudoaneurismas, fistulas arteriovenosas y hemorragia activa de
arterias no esenciales.
TRAUMA ARTERIAL
• Tratamiento
• Los injertos endovasculares en la cirugía vascular se han aplicado al
tratamiento del traumatismo arterial.
• Se inserta un dispositivo de fijación como endoinjerto unido a un
injerto y luego se inserta endoluminalmente desde un sitio remoto y
se despliega en el sitio de lesión para reparar aneurismas falsos o
fistulas arteriovenosas.
TRAUMA ARTERIAL
• Tratamiento
• Tratamiento operatorio
• Se prefiere la anestesia general a la raquídea o regional.
• Las incisiones deben ser generosas y paralelas al vaso lesionado.
• El cuidado meticuloso al manejar incisiones es esencial para evitar
infecciones secundarias; se debe conservar todo el tejido no
lesionado para su uso, con el fin de cubrir vasos reparados.
• La conservación de todas las ramificaciones arteriales es importante
para mantener la circulación colateral.
TRAUMA ARTERIAL
• Tratamiento
• El espasmo arterial suele responder a la dilatación hidráulica y
mecánica delicada.
• La aplicación local de solución salina o fármacos calientes
como papaverina, tolazolina, lidocaina o nitroglicerina es en
ocasiones efectiva para aliviar el espasmo. La inyección
intraarterial de nitroglicerina o papaverina también es muy
efectiva para aliviar espasmo.
TRAUMA ARTERIAL
• Tratamiento
• Todo el tejido desvitalizado, incluidas las porciones
dañadas de la arteria, debe desbridarse.
• Debe realizarse una resección únicamente de la parte
del vaso con lesión grave.
TRAUMA ARTERIAL
• Tratamiento
• El método de reconstrucción depende del grado de daño arterial.
• En ciertas circunstancias, se pueden aproximar los extremos de los
vasos lesionados y crearse una anastomosis de extremo a extremo.
• Si no se pueden movilizar lo bastante bien los vasos como para
proporcionar una anastomosis libre de tensión, se debe utilizar un
injerto de interposición.
TRAUMA ARTERIAL
• Tratamiento
• Los vasos reparados deben cubrirse con tejido sano. Si
se dejan expuestos, invariablemente se disecan y
rompen.
• Por lo general, un musculo adyacente (p. ej., musculo
sartorio para la cobertura de la arteria femoral común) se
moviliza y coloca sobre la reparación.

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