Laporan Jaga

Tim Jaga Dokter Muda

Minggu, 3 Februari 2019
  Nama : An AIK
 Umur : 2 tahun 4 bulan
 Jenis kelamin : Perempuan
Identitas  Alamat : Wonorejo, Karanganyar
Pasien  Nomor rekam medis : 01 44 8x xx
 Tanggal pemeriksaan : 3 Februari 2019
 BB : 10 kg TB : 85 cm
  Keluhan utama
• Demam dan badan terasa lemas
 3 Hari SMRS
• Demam tinggi mendadak, terus – menerus
• Muntah (-), keluar cairan dari telinga (-), ruam
Anamnesis pada badan (-), mimisan (-), batuk pilek (-)
• Masih mau makan dan minum
• BAB 1 kali/hari dan BAK berwarna kuning
jernih dalam jumlah banyak
• Dibawa ke bidan kemudian diberikan 1 puyer
dan 1 obat minum
  1 Hari SMRS
• Demam mencapai 390C dan terus – menerus
• Diberikan obat penurun panas  Tidak turun
• Batuk pilek (+), muntah 3 kali/hari, diare (-)
Anamnesis
• Tidak mau makan dan minum, mulai sering
mengantuk dan tidur
• Dibawa ke RS Swasta kemudian diberikan
parasetamol, ambroksol, dan zinc (rawat jalan)
  Hari MRS
• Demam tinggi terus – menerus, tidak turun
dengan obat penurun panas
• Batuk pilek (+), muntah 3 kali/hari, diare (-)
• Dibawa ke RS Swasta tetapi langsung dirujuk
Anamnesis ke RSUD Dr Moewardi
 Saat di IGD
• Pasien tampak lemas dan mengantuk
• Demam (+), batuk pilek (+), sesak napas (-)
• BAB 2 hari SMRS dan BAK 1 hari SMRS
  Riwayat penyakit sebelumnya
• Riwayat keluhan serupa : Disangkal
• Riwayat alergi : Disangkal
Anamnesis  Riwayat penyakit keluarga dan lingkungan
• Riwayat keluhan serupa : Disangkal
• Riwayat alergi : Disangkal
  Riwayat kehamilan dan kelahiran
• Status ibu P2A0 dengan umur ibu saat hamil
30 tahun, rutin kontrol kehamilan di bidan,
minum suplemen Fe dan asam folat. Kesan
kehamilan normal
• Pasien lahir pervaginam, 38 minggu cukup
Anamnesis bulan, BBL 3500 gram, PB 49 cm, langsung
menangis adekuat, tidak biru, gerak aktif, tidak
kuning. Kesan kelahiran normal
 Riwayat sosial ekonomi
• Ayah seorang guru SMA, ibu rumah tangga
• Periksa menggunakan fasilitas BPJS
• Kesan: riwayat sosial ekonomi kesan cukup
  Riwayat nutrisi
• ASI eksklusif sampai umur 2 bulan, setelah itu
ditambah susu formula sampai umur 6 bulan
• Sebelum sakit, pasien makan 2 – 3 kali sehari
dengan nasi tim, sayur, dan buah
Anamnesis • Kesan nutrisi cukup
 Riwayat tumbuh kembang
• Pertumbuhan : BB 10 kg TB 85 cm
• Perkembangan : Sesuai dengan teman – teman
• Kesan pertumbuhan dan perkembangan
sesuai umur
  Riwayat imunisasi
• 0 bulan : Hep B
• 1 bulan : BCG, Polio
• 2 bulan : Pentabio 1, Polio 1
Anamnesis • 3 bulan : Pentabio 2, Polio 2
• 4 bulan : Pentabio 3, Polio 3
• 9 bulan : Campak, MR
• Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai
dengan Permenkes No. 12 tahun 2017
Pohon
Keluarga
  Kondisi umum
• Tampak sakit berat, lemah, E4V4M5
• Kesan gizi cukup
 Tanda vital
Kondisi • Denyut nadi : 166 kali/menit
Umum dan • Frekuensi napas : 40 kali/menit
Tanda Vital • Suhu : 38,60C per aksila
• Saturasi oksigen : 99%
 Glukosa darah sewaktu : 48 mg/dl
• Diberikan bolus D10 2 ml/kgBB (20 ml)  GDS
menjadi 80 mg/dl  Stop bolus D10
  Kepala
• Mesocephal, normocephal, UUB cekung (+)
 Mata
• Konjunctiva anemis (-/-)
Pmx Fisik • Air mata (berkurang/berkurang)
• Mata cekung (+/+)
 Hidung
• NCH (-/-), secret (-/-)
  Telinga
• Sekret (-/-)
 Mulut
• Mukosa kering (+), faring hiperemis (-)
• Tonsil T1/T1, hiperemis (-/-)
Pmx Fisik  Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (+)
submandibular diameter 1 cm, mobile
 Thoraks
• Normochest, simetris, retraksi (-)
  Cor
• Bunyi jantung I dan II normal, regular, bising (-)
 Pulmo
Pmx Fisik • SDV (+/+), rhonki basah kasar (-/-), rhonki
basah halus (-/-), wheezing (-/-)
  Abdomen
• Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor kembali
Pmx Fisik lambat, hepar dan lien tidak teraba
 Ekstremitas
• Akral dingin
• A. dorsalis pedis lemah
• CRT 2 detik
  Perhitungan status gizi
• BB/U : -2 SD < z-score < 0 SD
Status Gizi • TB/U : -2 SD < z-score < 0 SD
• BB/TB : -2 SD < z-score < -1 SD
 Kesan normoweight, normoheight, gizi baik
  Hematologi rutin
• Hemoglobin : 11,6 gram/dL
• Hematokrit : 35%
• Leukosit : 10,2 ribu / L
• Trombosit : 273 ribu / L
• Eritrosit : 4,49 juta / L
Pmx Darah  Indeks eritrosit
• MCV : 78,8 /m
• MCH : 25,8 pg
• MCHC : 32,8 gram/dL
• RDW : 12,0
• MPV : 7,0 fl
• PDW : 16%
  Hitung jenis
• Eosinofil : 0,70% 
• Basofil : 0,20%
• Neutrofil : 71,00%
• Limfosit : 21,90% 
Pmx Darah • Monosit : 6,20%
 Elektrolit
• Natrium : 126 mmol/L 
• Kalium : 5,1 mmol/L
• Chlorida : 95 mmol/L 
• Kalsium : 1,26 mmol/L
 Anak perempuan 3 tahun 4 bulan, 12 kg dengan
 Anamnesis
• Badan lemas tidak mau makan dan minum
• Demam tinggi terus – menerus, tidak turun
dengan obat penurun panas
• Batuk pilek
Daftar
 Pemeriksaan fisik
Masalah • UUB cekung, mata cekung, air mata
berkurang, mukosa kering, turgor kembali
lambat, CRT 2 detik, akral dingin, ADP lemah,
• Limfadenopati submandibula
 Pemeriksaan laboratorium
• Hiponatremia dan hipochloremia
  Diagnosis banding
• Syok hipovolemik ec vomitus low intake
Diagnosis
• Dehidrasi berat ec vomitus low intake
Banding dan • Faringitis akut dengan intake sulit
Diagnosis  Diagnosis kerja
Kerja • Syok hipovolemik ec vomitus low intake
• Faringitis akut dengan intake sulit
  Terapi
• Rawat bangsal infeksi anak
• Loading Asering 20 ml/kgBB dalam 15 menit
• Infus D5 ¼ NS 42 ml/jam untuk maintenance
• Parasetamol 15 mg/kgBB IV dalam 15 menit
 Plan
Terapi • Cek DL2, elektrolit, GDS, dan GDT
• Kultur swab tenggorokan
 Monitoring
• KUVS per 3 jam, BCD per 8 jam
• Awasi syok berulang
• Awasi penurunan kesadaran
 S O A P
• Loading Asering 20
HR : 166
Demam, lemas, ml/kgBB dalam 15 menit
RR : 40 Syok
12.30 tidak mau • Parasetamol 15 mg/kgBB
T : 38,60C hipovolemik
makan minum dalam 15 menit
SpO2 : 99%
• Oksigen 2 lpm nasal kanul
Demam sudah HR : 162
• Loading Asering 20
turun, lemas, RR : 38 Syok
12.45 ml/kgBB dalam 15 menit
tidak mau T : 36,80C hipovolemik
• Oksigen 2 lpm nasal kanul
makan minum SpO2 : 99%
Demam sudah HR : 140
Syok
turun, lemas, RR : 35 • Infus D5 ¼ NS 42 ml/jam
13.00 hipovolemik
tidak mau T : 36,80C • Oksigen 2 lpm nasal kanul
teratasi
makan minum SpO2 : 99%