Laporan Kasus Jaga Dokter Muda

28 Februari 2019
 Nama : An. DYR
 Usia : 13 tahun
 Tanggal Lahir : 15 November 2005
 Berat Badan : 48 kg
 Tinggi Badan : 150 cm
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : Karanganyar
 Tanggal Pemeriksaan : 27 Februari 2019
 Nomor Rekam Medis : 01451xxx
 Keluhan Utama : Demam
 I II III IV

Minggu Senin Selasa Eabu

02.00 02.00 02.00 02.00

3 hari
SMRS • Demam mendadak tinggi (+), muntah (-), nyeri kepala kadang –
kadang. Demam turun dengan obat penurun panas kemudian
naik lagi. Batuk pilek (-). Intake makan dan minum baik.
Mimisan, gusi berdarah, BAB hitam, BAK merah disangkal
2 hari •Anak masih demam, mimisan (+) sekitar 2 sendok makan
berhenti sendiri. Batuk pilek (-). BAB dan BAK tidak ada
SMRS keluhan. Intake makanan masih baik
 • Badan lemas, demam tidak ada. Muntah 1x. Intake makan dan
Hari minum kurang. Dilakukan pemeriksaan lab

MRS • 26-02-2019 (08.00) Hb 14.5 AT 152.000 AL 3,9 Hct 44%

• 27-02-2019 (09.00) Hb 15.0 AT 104.000 AL 2,8 Hct 46,17%
 •Di IGD, anak sadar penuh, demam (-), muntah (-),
(IGD) mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri kepala (+), badan
terasa pegal – pegal
 Riwayat demam berdarah disangkal
 Riwayat dirawat di RS disangkal.
 Riwayat kejang demam disangkal.
 Riwayat keluarga :
Riwayat demam disangkal
Riwayat sakit demam berdarah disangkal
 Riwayat lingkungan :
Riwayat teman sekolah tidak masuk sekolah karena sakit demam (+)
Riwayat tetangga menderita demam berdarah disangkal
Riwayat terdapat barang dengan genangan air disangkal
 Ayah bekerja sebagai dosen swasta
 Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga
 Periksa menggunakan BPJS Kelas III
 Riwayat sosial ekonomi kesan baik
 Status ibu P2A0 dengan umur ibu saat hamil 28 tahun, rutin kontrol
kehamilan di dokter kandungan. Minum suplemen Fe, asam folat, dan
kalsium. Kesan kehamilan normal
 Pasien lahir pervaginam, 38 minggu cukup bulan, BBL 3500 gram, PB 49
cm, langsung menangis adekuat, tidak biru, gerak aktif, tidak kuning. Kesan
kelahiran normal
 0 bulan : Hep B  Kelas 5 SD : Td
 1 bulan : BCG, Polio Kesan imunisasi lengkap sesuai dengan
 2 bulan : Pentabio 1, Polio 1 Permenkes No. 12 tahun 2017

 3 bulan : Pentabio 2, Polio 2

 4 bulan : Pentabio 3, Polio 3
 9 bulan : Campak
 18 bulan : Pentabio, campak
 Kelas 1 SD : Campak, DT
 Kelas 2 SD : Td
 Riwayat Pertumbuhan
 BB = 48 kg
 TB = 150 cm
 BB/U = P50 < BB/U < P75 (normoweight)
 TB/U = P25
 BB/TB = 48/40 x 100 = 120% (overweight)
 Perkembangan :
 Saat ini, pasien berusia 13 tahun. Pasien sekarang sudah bersekolah SMP. Ibu
pasien mengatakan, pasien bisa mengikuti pelajaran dengan baik terbukti dengan
masih masuk peringkat 10 besar di kelasnya.
 Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.
 Pasien makan 3 – 4 kali sehari dengan nasi, sayur, daging dalam porsi besar
 Sering ngemil makanan ringan 6 – 8 kali/hari, jarang makan buah
 Kesan nutrisi berlebih
 I

II

III

DYR,13 tahun 4 bulan

 Pasien compos mentis (E4V5M6), gizi kesan lebih

 Tekanan Darah : 110/80 mmHg

 Saturasi O2 : 99%
 Laju Nadi : 130 x/menit
 Laju Napas : 22 x/menit
 Suhu : 36,9oC
 Kepala : Mesocephal
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)
 Telinga : Sekret (-), tidak ada nyeri tekan telinga
 Hidung : NCH (-/-), sekret (-), epistaksis (-/-)
 Mulut : Stomatitis (-), mukosa bibir basah, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-),
perdarahan gusi (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Thorax : Simetris, retraksi (-), normochest
 Cor : Bunyi jantung I – II normal, regular, bising (-)
 Pulmo :
 Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan = kiri
 Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor di semua lapang paru
 Auskultasi : SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
 Abdomen
 Inspeksi : Dinding dada sejajar dinding perut
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel, NT (-), turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)
 Ekstremitas
 Rumple leed (-), CRT < 2 detik, ADP kuat, akral hangat, edema (-)
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi rutin

Hemoglobin 15.3 g/dl 11,5-15,5

Hematokrit 50 % 35-45
 27 Februari 2019. Leukosit 2.1 ribu/ul 4,5-14,5
Trombosit 100 ribu/ul 150-450
Eritrosit 6.63 juta/ul 4,00-5,20
Index eritrosit
MCV 75.7 /um 80,0-96,0
MCH 23.1 Pg 28,0-33,0
MCHC 30.5 g/dl 33,0-36,0
RDW 12.3 % 11,6-14,6
MPV 11.7 Fl 7,2-11,1
PDW 20 % 25-65
Hitung jenis
Eosinofil 3.10 % 0,00-4,00
Basofil 0.50 % 0,00-1,00
Netrofil 41.10 % 29,00-72,00
Limfosit 43.50 % 36,00-52,00
Monosit 11.80 % 0,00-5,00
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi rutin

Hemoglobin 13.9 g/dl 11,5-15,5

Hematokrit 45 % 35-45
 28 Februari 2019. Leukosit 2.5 ribu/ul 4,5-14,5
Trombosit 77 ribu/ul 150-450
Eritrosit 6.03 juta/ul 4,00-5,20
Index eritrosit
MCV 75.0 /um 80,0-96,0
MCH 23.1 Pg 28,0-33,0
MCHC 30.5 g/dl 33,0-36,0
RDW 12.0 % 11,6-14,6
MPV 11.0 Fl 7,2-11,1
PDW 21 % 25-65
Hitung jenis
Eosinofil 1.00 % 0,00-4,00
Basofil 0.00 % 0,00-1,00
Netrofil 54.00 % 29,00-72,00
Limfosit 37.00 % 36,00-52,00
Monosit 8.00 % 0,00-5,00
 Anak laki-laki 13 tahun 4 bulan 48 kg dengan :
 Anamnesis
1. Demam 4 hari, dirasakan tinggi mendadak, sepanjang hari, turun bila diberikan
obat penurun panas, demam turun jeda 8 jam kemudian naik kembali
2. Riwayat mimisan 2 hari SMRS
3. Muntah 1x
 Pemeriksaan fisik
- Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
- Suhu 36.9°C, laju denyut jantung 107 kali per menit, laju napas 22 kali per menit,
dan tekanan darah 110/80 mmHg.
- Status gizi: kesan gizi lebih, obesitas
 Pemeriksaan Penunjang
 Leukopenia

 Trombositopenia

 Hemokonsentrasi

 Anemia mikrositik hipokromik

 Dengue fever
 Dengue hemorrhagic Fever grade I

 Dengue Hemorrhagic fever grade I

 Anemia mikrositik hipokromik ec infeksi dd defisiensi besi
 Obesitas, gizi lebih
 Rawat bangsal infeksi anak
 Diet nasi lauk 2000 kkal/hari
 Infus asering (3 ml/kg/jam) = 125 ml/jam
 Paracetamol (10mg/kg/8jam)= 500 mg PO jika demam
 KU, VS, TD, , SiO2 /8jam
 BCD / 8 jam.
 Awasi tanda syok

 Cek lab DL2/8jam

 Cek lab IgM dengue (28/2/19)
 Cek GDS (28/2/19)
TERIMAKASIH
Indeks Eritrosit

 Mean corpuscular volume (MCV) : Volume rata – rata

sebuah eritrosit yang dinyatakan dalam femtoliter
 Mean corpuscular Hb (MCH) : Jumlah Hb pada setiap
eritrosit yang dinyatakan dalam pikogram
 Mean corpuscular Hb concentration (MCHC) : Kadar Hb
pada setiap eritrosit yang dinyatakan dalam persen
Mikrositik, MCV, MCH <<
hipokromik (MCV < 80 fl) (MCH < 27 pg)

Normositik, MCV, MCH normal

normokromik (MCV 80-95 fl) MCH 27-34 pg)

Makrositik MCV >> (>95 fl)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Kebutuhan Transfusi

 Whole blood : Hb x BB x 6

 1 kantong WB = 250 ml
 PRC : Hb x BB x 4
 1 kantong PRC = 200 ml
 TC : BB/13 x 2 – 4 U
 1 kantong TC = 50 ml