Obstetricia

Control antenatal.
• Exámenes a tomar:
• Hemograma
• Grupo y Rh/ Coombs Indirecto
• VDRL
• VIH (Repetir 32-34 si FR)
• Chagas
• PAP
• Glicemia / PTGO (24-28 S y 3 trimestre si FR)
• Orina Completa y urocultivo
• SGB (35-37 Semanas)
Controles
• Primer control: • 10-15 Semanas: • 20-24 Semanas:
• Hemograma/Hto • Riesgo de aneuploidia • ECO Anatomía y
• Grupo y Rh/ Coombs • ECO 11-14 semanas Marcadores
• VDRL, VIH, Chagas, aneuploidia
OC+UC • Dopler arteria uterina
• PAP • Cervicometría
• Glicemia • VDRL
• ECO
• 26-28: • 32-34 • 32-38 • 35-37
• PTGO • VDRL • ECO • SGB
• Coombs indirecto en • Hto/Hb
RH no sensibilizada
• Dar Rhogam
Antenatal

• Sulfato ferroso 3 trimestre

• Ácido Fólico: Entre 3 meses antes hasta 3 meses post concepción
• 1mg al día sin FR / 5mg al día con FR
Criterios de Derivación
Diagnóstico A Nivel Momento
Aborto Habitual >2 Secundario Antes de las 12 semanas
Bajo peso previo <2500 Secundario 22-24 semanas
CCA Secundario 36 semanas
Muerte perinatal previa Secundario Inmediata*
Anomalía congénita Secundario Inmediata*
Gestante <15 o >40 Secundario S/Patologia 18 semanas / C/Patol inmediato
Anemia <28 Terciario Inmediato
Anemia >28 Secundario Inmediato
ECNT Secundario Inmediato
DM Secundario Inmediato
SHE II o III Inmediato
CIE ICTERICA Terciario Inmediato
CIE No Ictérica Secundario Inmediato
PNA Terciario Inmediato
RCIU Secundario Inmediato
OHA Secundario Inmediato
Genitorragia severa Terciario Inmediato
E. Múltiple Con Patología/ Monocorial Terciario INMEDIATO
E. Múltiple Sin patología Secundario 18 SEMANAS
Doppler
• Causas de mortalidad perinatal
• Parto prematuro
• RCIU
• Pre eclampsia
• Malformacionesv 3 ECOS 50% Rendimiento
• Eco 1ª Trimestre
• 11-14 Semanas: Gestación, LCN, TN (>p95), Marcador aneupoidias (Ductus, Hueso nasal, reflujo
tricuspídeo).
• TN -> Trisomia 21, 13,18, Sd.Turner y triploidias. Anomalias fetales mayores, muerte fetal, sd.
Geneticos.
• Malformaciones asociadas: Acrania, encefalocele, dandy-walker, espina bífida, hernia
diafragmática, malformaciones cardiácas mayores, onfalocele, atresia duodenal, displasia renal,
megavejiga, displasia esqueléticas, distrfoia miotónica, Noona, Di george, Zellweger, treacher
collins.
• Permite ver anatomía, pero para esto el GS es la del 2º trimestre.
• Resumen: Biometría LCN / Vitalidad FC / Rº Aneuploidias –Marcadores / Malformación mayores /
Fetos y corionicidad.
Dopler
• 22-24 semanas
• Biometría DBP y DFO –CA- LF / Anatomía * Gold Estándar / Marcadores
blandos de aneuploidías (Pliegue nucal, ventriculomegalia, foco
hiperecogenico del corazon, pielectasia renal, intestino hiperecogénico,
acortamiento huesos largos, acortamiento de falange) / Funcional: Medición
del Cérvix y Dopler Art uterinas
• Disminuye mortalidad
• 30-34 semanas
• Evalúa crecimiento fetal, no mejora mortalidad
• Biometría / Placenta/ LA / Presentación.
SHE
• 20% de las muertes maternas en
nuestro país (Junto al aborto
séptico).
• Prevalencia 7-10 %
• Factores de Riesgo:
• HTA cronica
• Primigesta
• Embarazo Gemelar
• Antecedente de PE
• Ant familiares de PE
• Edad extremos
• ERC
• SAFF
• DM
• Mola hidatiforme
 HTA cronica PE HTA + PE HTA GESTACIONAL

DEF Elevacion de PA previo HTA (>140/90 2 veces HTA esencial + PE Aumento de la PA

al embarazo o antes de seàradas por 6 horas) HTA secundaria + PE posterior a las 20
las 20 semanas y que causada por el semanas, sin
persiste en el embarazo, que se protenuria. Puede ser
psotparto. asocia a proteinuria, recurrete y en general
caracteristicamente 2º cada vez mas precoz
Esencial o secundaria * trimestre. Reversible con el embrazo. Sin
post-parto repercusion organo
blanco.
Eclampsia: Asocia
Encefalopatía y
convulsiones
Paridad Multípara Primigesta Multípara Multípara

Inicio <20 semnas >20 semanas <20 semanas >36 semanas *

AF Sí Sí de PE Sí de HTA Sí HTA

Fondo de Ojo Esclerosis Vasoespasmo y edema Esclerosis y edema Negativa

Proteinuria >300 Variable Positiva Positiva Negativa

Ac Urico >5 negativo positivo Positivo negativo

Deterior Funcion renal Variable + + Negativo

gloremuroendoteliosis
PA post-parto Elevada Normal Elvada Normal

Recurrencia Persiste No recurre recurre

• Complicaciones Maternas • Complicaciones Fetales
• ICA • Prematurez
• IAM • RCIU
• ACV • MFIU
• IRA
• Muerte neonatal
• EPA
• Eclampsia
• Sd. HELLP y HGA
• CID
• DPPNI (25%)
• Muerte
Clasificación
Moderada Severa
Presión <160 /110 >160/110 Crisis refractaria
Diuresis >0.5 cc/kg/hr / 500 cc < 500 cc o 0.5 cc kg hr (Oliguria)
Edema Moderado Generalizado
NRL Ausente Presente (Cefalea-Hiperreflexia-
Tinitus-Fotopsias)
Hematológico Ausente Trombocitopenia
*Hemolisis
Hepático Ausente Ez. Hepáticas elevadas
• Doppler
• 11-14 semanas baja sensibilidad
• 22-24 semanas sensibilidad 90% PE severa
• 18% de riesgo de desarrollar PE o RCF grave
• Prevención
• 100 mg AAS <16 semanas
• Alto riesgo: DPG, Ant de PE, ERC, HTA crónica (Evaluar Daño de órgano blanco, Dar AAS,
reemplazar anti HTA por no teratogénicos, Meta 140/90).
Manejo
• Interrupción del embrazo
• 37 Semanas Moderadas
• Control Hospitalizado, CSV y LCF cada 4-6 hrs
• Antihipertensivos: Diastolica >100 -> Hidralazina, Metil DOPA, Labetalol, Nitrendipino.
• 34 Semanas Severas
• Hospitalizado, reposo absoluto,
• MP
• Su Mg 5 mg IV luego 1-2 gramos hora mantención
• Hipotensores Meta 155-140/105-90
• CSV y LCF cada 1 a 2 horas
• Exámenes bisemanales
• Profilaxis trombótica
• Inmediato
• HELP (2/3 criterios)
• Eclampsia
• SFA o Materno
• DPPNI
• Reumatologias/Nefrologicas
RCIU
Crisis HTA
• Si PA >160/110:
• EV: Labetalol en bolo IV
• 20-80 mg IV cada 20-30 minutos O BIC a 0.5-4 mg /minuto Maximo 300 mg
• Nifedipino 10 mg capsula cada 20 a 30 minutos maximo 120 mg
• Hidralazina 20-40 mg en 500 Glucosado 5%. Y titular. Dar bolos de 5-10 mg IV si alza de
PA. Repetir cada 20 minutos. Maximo 200 mg
• Nitropusiato de Sodio 5 mg en 500 ml glucosado al 5%
• VO:
• Nifedipino 10 mg c/6-8 hrs Max 120 al día
• Metil DOPA 250 c/12 o 500 c/6hrs
• Hidralazina 25 mg c/12 o 50 c/6
• HTZ 12.5 al dia hasta 50 cada 12.
• Meta 155/105-90
Eclampsia
• Manejo Su Mg
• Hospitalizar, ABCDE, Monitorizar, vías venosas gruesas periféricas, HDN y
ACIDO base. Manejo de la PA .Evaluación NRL y Manejo del edema
cerebral. Int Embarazo.
• Convulsión:
• Prevención 5 gr en 50-100 ml de SG 5% + 1-2 gramos/hora
• Tratamiento 5 grs en 15-30 minutos + 2 gramos /hora .
• No se necesita vigilar. Toxicidad sobre 10 Meq
• Antidoto 10 ml Gluconato de Calcio 10% en 3 minutos.
• Estatus conculsivo Pentotal.
• Edema cerebral : Dexametasona 10-20 mg endovenoso seguido de 6 mg cada 6
horas.
Interrupción
• HTA crónica con mal control 36 semanas
• HTA crónica con buen control c/tratamiento 38 semanas
• HTA crónica sin tratamieno a las 40 semanas
• HTA transitoria 40 semanas
RCIU
• Def: Incapacidad de lograr el crecimiento potencial genético máximo
• Operacional: p<10 más doppler alterad, LA disminuido, alteracion
bienestar , o p<3.
• Precoz <32 semanas Tardía >32 semanas
• Etiología: Materna 45 % (Constitución, Desnutrición, Enf crónicas)/
Fetales (Gestación Múltiple, Malf, Genetico)/ Placentarias (DPPC,
Placenta previa, Acretismo).
Prevención
• 45% causas maternas.
• FR
• Antecedente de RCIU -> 20% Recurrencia
• MFIU (1/2 sin anomalías visibles -> RCIU)
• PE
• TBQ (35%)-Obesidad.
• Prev 2ª
• Doppler arterias uterinas
• Aspirina 150 mg día
• Prev 3ª
• Derivar a terciario (Descartar infeccion, anomalia estructural, cromosomicas)
 Clasificación

PEG RCIU estadio I RCIU estadio II RCIU estadio III RCIU estadio IV

PFE <p10 + alguno de:

- PFE <p3 - Flujo reverso PFE <p10 + alguno de:
- EPF p3- - ICP <p5 [dos PFE <p10 + alguno de: diastólico en la
p10 y ocasiones >12h] arteria umbilical
- Registro
Doppler - IPACM <p5 [dos - UA-AEDV (flujo - IP ductus venoso
cardiotocográfico
ocasiones >12h] diastólico ausente patológico
normal >p95 o flujo
- Flujo diastólico
- IP medio AUt >p95 AU)
diástólico ausente
reverso en el DV
DV o pulsaciones
venosas dícrotas
Bienestar fetal y seguimiento

Doppler: Seguimiento
ICP: en todas las visitas PEG: 2-3 semanas
Uterinas: al diagnóstico y RCIU I: 1-2 semanas
cada 4 semanas o cambio
clínico. RCIU II: 2-4 días
DV: si Doppler fetal (AU, RCIU III: 24-48 horas
ACM, ICP) alterado.
RCIU IV: 12 a 48 horas
RBNS: RCIU II o > (desde 26
semanas o antes si patología
aguda). I y II c/24h; III y IV c/2h.
Interrupción

PEG: 40 semanas. Parto trans-vaginal.

RCIU I: 37 semanas. Parto trans-vaginal.
RCIU II: 34 semanas. Cesárea electiva.
RCIU III: 30 semanas. Cesárea electiva.
RCIU IV: 26 semanas. Cesárea electiva.
Postparto

IPC, perfil hepático y renal: casos sin estudio prenatal.

Serologías maternas de CMV (IgG): casos sin estudio prenatal,
con parto <32 semanas o peso <1500g (evitar transmisión
vertical del CMV por lactancia)
Estudio de trombofilias: RCIU o PE que haya requerido parto <34
semanas o DPPNI.
Informe de Anatomía Patológica de placenta: depósito masivo de
fibrina perivillositaria, riesgo de recurrencia 40-60%. Informar
posibilidad de profilaxis con heparina en una siguiente gestación.
CIE

• Def: Colestasis reversible hormondependiente. Enf caracterizada por alza de

los acidos biliares, con agunas complicaciones materno-fetales.
Habitualmente tardia en el embarazo.
• La mas común de las enf hepáticas del embarazo
• Dg de exclusión.
• Prurito palmo-plantar, nocturno, sin manifestaciones cutáneas primarias,
presente en el 2” trimestre. Cede post-parto
• En el 10% asocia Ictericia, coluria -> Severidad
• Aumenta riesgo de colelitiasis y recurrencia
Tasa de muerte fetal de 12-30 por 1000.
Sin identificar riesgo de muerte
Control semanal
Derivar a nivel secundario
Manejo con ADUC (Sin efectos mortalidad perinatal claros, pero
reduciría Parto prematuro, SDRA y hospitalización. -> 15
mg/kg/día (250-500 mg 2-3 veces).
Interrupción:
Moderado- 38 semanas
Severos (Ictéricas) - 36 semanas
Diabetes y embarazo

Hiperglicemias -> Cardiológicas 36.8 % , Neurológicas 20%, Urológicas

13% . Hb1AC >10 % -> 50 % HbA1C <7% -> 0%
Asociación con HTA -> PE .
DM + Sobrepeso -> Mas cesáreas, IHO, Sangrado, TVP, Endometritis.
Sobrepeso -> Aumenta riesgo de DG
Aumenta riesgo de muerte materna y fetal, parto prematuro,
macrosomía, malformaciones
Prevalencia 5 % de las mujeres en control tuvieron Diabetes
ARO -> 17 % tenía diabetes
Definición

• DPG:
• Def: DM tipo 1 o 2, previo al embarazo o diagnosticada al 1º trimestre
• Criterios:
• Mayor a 200 Con síntomas
• Mayor a 200 PTGO
• Mayor a 126 en ayunas 2 veces, 2 días
• DG:
• Def: Intolerancia a la glucosa durante el embrazo
• Criterios:
• Glicemia ayuna entre 100-125 en dos días
• PTGO mayor o igual a 140.
Tamizaje

• Screening universal con Glicemia de ayuna 1º trimestre

• PTGO 24-28 semanas si 1º trimestre normal
• PTGO 30-33 semanas si FR (PHA, macrosomía, RCIU, aumento
de peso >2 DS, Antecedente Dm en familiar 1ª, DG embarazo
previo, SOP, glucosuria, obesidad)
• Prevención 1ª -> Hábitos saludables
• Prevención 2ª ->
• ECO 11-14, Doppler Uterinas (S 50%).
• 20-24 semanas : Malformaciones. PE (S 90%)
• Prevención 3ª ->
• Biometría y PBF 2-4 semanas, evaluación anatómica y cardiaca.
DPG

Metas glicemias
• AD 60-90
• AC 60-105
• 1 hr PC <140
• 2hr PC <120
• Noche 60-99
• HBA1C DPG 6%

• Evitar criterios ultraestrictos ! Asocia PEG

Tratamiento

DG
• La insulina esta indicada si no logra metas, tras dos semanas de dieta.
• Se considera no logra metas si mas del 20 de los controles %
• Dosis baja de Insulina 0.1-0.2 %
Criterios de Derivación
Diagnóstico A Nivel Momento
Aborto Habitual >2 Secundario Antes de las 12 semanas
Bajo peso previo <2500 Secundario 22-24 semanas
CCA Secundario 36 semanas
Muerte perinatal previa Secundario Inmediata*
Anomalía congénita Secundario Inmediata*
Gestante <15 o >40 Secundario S/Patologia 18 semanas / C/Patol inmediato
Anemia <28 Terciario Inmediato
Anemia >28 Secundario Inmediato
ECNT Secundario Inmediato
DM Secundario Inmediato
SHE II o III Inmediato
CIE ICTERICA Terciario Inmediato
CIE No Ictérica Secundario Inmediato
PNA Terciario Inmediato
RCIU Secundario Inmediato
OHA Secundario Inmediato
Genitorragia severa Terciario Inmediato
E. Múltiple Con Patología/ Monocorial Terciario INMEDIATO
E. Múltiple Sin patología Secundario 18 SEMANAS
Condicio Interrup
n cion
HTA 40 DG 40
Transitor semanas c/dieta semanas
ia Bien
controla
da.
HTA 40 DG c/ 38 IsoInmun 38
Crónica semanas dieta semanas S/ semanas
bien pero mal Hidrops
controla controla
da sin da-
farmacos O
insulina.
HTA 38 RCIU I 37 CIE 38 DPG bien 38 IsoInm 34
crónica semanas Moderad semanas controla semanas c/ semanas
bien as Inducció da Hidrops