ESTÓMAGO

• El estómago se divide en cuatro regiones

anatómicas principales:
 Cardias
 Fondo
 Cuerpo
 Antro

• Los trastornos del estómago son causa

frecuente de enfermedad clínica
 Lesiones inflamatorias
 Neoplásicas

 el cáncer gástrico sigue siendo una

causa importante de muerte en todo el
mundo
EPIDEMIOLOGIA
Causa el 12% de muerte a nivel mundial
Prevalencia en hombres
OMS 11 millones son diagnosticadas en el mundo cada año
7 millones de muertos al año
Mas frecuente en países desarrollados
Mayores de 65 años
Cáncer de estomago 11,8%
ETIOPATOGENIA
FA C TO R ES E N D Ó G E N O S ( G E N É T I C A ) O E N F E R M E DA D ES P R E D I S P O N E N T ES
A L I M E N TAC I Ó N R I C A E N S A L C E R EA L ES Y P OB R E PROT E Í N A S Y G R A S A S A N I M A L ES Y
P O C A I N G ES TA D E F R U TA S
A L I M E N TO S Y AD I TI VOS Q U E P OS E E N C A RC I N ÓG EN O S CO M O LO S N I T RO SA M I N A S
Q U E A C T ÚA N LO C A L M E N T E E N P R ES E N C I A D E H I P O C LO R H I D R I A .
 CARCINOGÉNESIS GÁSTRICA Y
SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA
• La mayoría de tumores gástricos son de naturaleza esporádica.
Mas frecuente en familiares de 1º grado.
• Se han descrito alteraciones genéticas asociadas: •Aneuploidia del DNA celular (70%) •Perdida de
genes supresores de tumores (P53) •Mutaciones en el gen E – Caderina
Enfermedades predisponentes
• Gastritis Cronica atrofica
• Gastrectomia
• Anemia Perniciosa
• Enfermedad de Menetrier
• Ulcera gastrica cronica
• Polipos Gastricos
GASTRITIS CRONICA Y METAPLASIA
INTESTINAL
En concepto de gastritis crónica a sido ampliamente clarificado por el uso sistemático de la
biopsia gástrica efectuada por métodos endoscópicos las dos principales características de esta
enfermedad son:
1: infiltración de la lamina por células inflamatorias
2: la existencia o no atrofia del epitelio glandular.
Desde un punto de vista practico se pueden clasificar las
Gastritis crónicas en tres tipos:
* Gastritis no atrófica o superficial.
* Gastritis atrófica multifocal.
* Gastritis autoinmune .
Lesiones Pre -cancerosas
Cambios patológicos que predisponen a cáncer gástrico
Displasia
• 10% de pacientes pueden progresar en severidad.
• La mayoría de pacientes revierten o se mantienen estables.
• La displasia de alto grado puede ser solamente una fase transitoria
en la progresión a cáncer gástrico.
• Ocurre en gastritis atrófica o metaplasia intestinal
CONDICIONES PARANEOPLASICAS
ASOCIADAS CON ADENOCARCINOMA
GASTRICO.
SINDROME DE TROUSSEAU (trombosis venosa​ y la hipercoagulabilidad)
ACANTOSIS NIGRICANS (LESIONES DERMICAS PIGMENTADAS) NEFROPATIA MEMBRANOSA
ANEMIA EMOLITICA
MICROANGIOPATICA
SIGNO DE LESER - TRELAT (QUERATOSIS SEBORREICA) DERMATOMIOSITIS.
Patología
El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a
adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas
escamosos dan cuenta del 5%. Los adenocarcinomas se pueden
clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes),
papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de
diferenciación histopatológica en G1 a G4.
G1: tumor bien diferenciado.
G2: tumor moderadamente diferenciado.
G3: tumor poco diferenciado
G4: tumor indiferenciado
Lauren
Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes, cada uno con características
histopatológicas, clínicas y epidemiológicas propias.
Tipo intestinal
Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico), en
pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. Se caracteriza patológicamente por
la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales, en general son mejor
diferenciados, mejor delimitados, más compactos, de formación papilar o tubular, asociado con
gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena.
Tipo difuso
Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por
factores individuales. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes, sin historia de gastritis y
está formado por células poco cohesionadas, tiene límites poco definidos y su diseminación preferente
es linfática
Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión
de la pared. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica.
1.Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la
mucosa)
a.Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%.
b.Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%.
2.Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae. (El riesgo de
metástasis ganglionares es de 40% o más)
La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. En Japón se
alcanzan cifras de 50%, gracias a políticas de diagnóstico precoz, mientras que en nuestro país
estos no superan el 10% o menos.
Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse
de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos.
Cáncer avanzado (Clasificación según
Borrman)
Clasificación de Borrman del Cáncer Gástrico
Avanzado Adenocarcinoma Borrmann tipo 1
Adenocarcinoma Borrmann tipo II
Adenocarcinoma Borrmann tipo 3

Adenocarcinoma parcialmente ulcerado e infiltrante

Adenocarcinoma Gástrico Ulcerado (linitis
plástica)
Adenocarcinoma difusamente infiltrante con pliegues engrosados y pérdida de elasticidad en la
pared
Metástasis Gástricas Melanoma maligno
Dos casos de melanoma metastásico con masas fungosas que infiltran el cuerpo gástrico.
La frecuencia de compromiso ganglionar varía
de acuerdo a la profundidad de invasión en la
pared
 Clasificaciones más utilizadas para definir la extensión de la
enfermedad tumoral, es la TNM propuesta por la American
Joint Committee (AJC) y la Unión Internacional contra el Cáncer
Compromiso linfático regional (N)
Tumor Primario (T)
Nx Es imposible precisar compromiso
Tx No ha sido precisado linfático.
T0 No hay evidencia del primario N0 Sin evidencia de compromiso linfático
Tis Carcinoma in situ : tumor intraepitelial sin regional
invasión de la lámina propia. N1 Metástasis en linfonodos regionales 1 al 6
T1 Invade hasta la submucosa. N2 Metástasis en linfonodos regionales 7 al
15
T2 Invade hasta la muscular propia o la
subserosa N3 Metástasis en linfonodos regionales más
allá del 15
T3 Invade la serosa (peritoneo visceral) sin
invadir estructuras adyacentes. Metástasis a distancia (M)
Mx Es imposible precisar metástasis a
T4 Invade estructuras adyacentes.
distancia.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Con metástasis a distancia.
La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas:
hematógena, por vecindad, linfática y celómica. Cerca del 70% de los tumores
tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen
metástasis hepáticas. La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al
hígado y también a pulmón, suprarrenales, etc. Esta es la vía de diseminación
preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren.
La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en
los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante.
La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso
según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ahí
la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio
superior y del tercio inferior del esófago. Además de la diseminación a grupos
ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte
como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos
izquierdos y del hilio renal izquierdo.
Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer
comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y
ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos.
Compartimento I
Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1
a 6)
Compartimento II Incluye los ganglios
linfáticos en relación a arterias regionales,
hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12).
Compartimento III Incluye los ganglios
linfáticos retropancreáticos y de la raíz
mesentérica (grupos 13 -16).
La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el
compromiso de otros órganos.
Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido al
crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica.
Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es
muy distensible.
Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos más distales pueden presentarse como
un síndrome pilórico, con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes),
en ocasiones sin bilis y explosivos. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con
signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. Los más comunes son
adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow), engrosamiento del fondo de saco
rectovesical o rectovaginal al tacto rectal, un nódulo periumbilical, ascitis, ictericia, etc.
Presentación clínica y diagnóstico
En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica, un prolijo examen físico y un alto índice
de sospecha, especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. Sin
embargo, los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son
inespecíficos o pueden estar ausentes, especialmente en las formas más incipientes. He ahí la
importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia
como los desarrollados en Japón, con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos
contrastados. Esto permite la detección de tumores incipientes, lo que permite lograr excelente
sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación. En los casos más avanzados las formas de
presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz, vómitos, dolor abdominal,
baja de peso y masa abdominal
SIGNOS Y SINTOMAS DEL
ADENOCARCINOMA GASTRICO
CANCER GASTRICO PRECOZ CANCER GASTRICO TARDIO
ASINTOMATICO 80% PERDIDA DE PESO 60%
CLINICA ULCEROSA 10% DOLOR ABDOMINAL 50%
NAUSEAS O VOMITOS 8% NAUSEAS O VOMITOS 30%
ANOREXIA 8% ANOREXIA 25%
SACIEDAD PRECOZ 5% DISFAGIA 20%
DOLOR ABDOMINAL 2% HEMORRAGIA DIGESTIVA 20%
HEMORRAGIA DIGESTIVA < 2% SACIEDAD PRECOZ 20%
PERDIDA DE PESO < 2% CLINICA ULCEROSA 5%
DISFAGIA < 1% MASA O PLENITUD ABDOMINAL < 5%

ASINTOMATICO
Diagnóstico
Endoscopia digestiva alta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico, tomar muestras
para biopsia, definir su localización, extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual
extensión a esófago , píloro o duodeno
Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad
debido a la existencia de los exámenes anteriores
En la determinación de la extensión, etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la
ecografía abdominal, la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la
resonancia nuclear magnética
TRATAMIENTO
Cirugía
Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de
adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con
buenos resultados si cumplen con algunas características: a. Lesiones deprimidas: el diámetro
debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. b. Lesiones
solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm.
En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa, el objetivo de la cirugía es lograr
márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). Para esto
se incluye en la resección el estómago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el
territorio de drenaje linfático. El límite distal de sección está ubicado en el duodeno, unos 2 cm
distal al píloro. El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas
características histológicas. En ocasiones, luego de una resección puede haber enfermedad
residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2).
Estadios tumorales:
Estadio 0,I, II: cirugía curativa • Gastrectomía • Resección del omento • Linfadectomia: D1
(adenopatías perigástricas) y D2 (ganglios regionales de la arteria gástrica izq. Hepático común,
esplénico y celiacos)
Estadio III: resección del bazo y páncreas si están afectados por la tumoración?
Estadio IV: no esta indicado la cirugía radical, cirugía paliativa
En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las
técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la
gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la
gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.
Conecta el estómago con el yeyuno (Gastroyeyunoanastomosis) el yeyuno es la parte del
intestino delgado inmediatamente posterior al duodeno, con funciones de absorción de
alimentos. En este tramo de intestino actúa el acido intestinal, que ayuda a degradar los
alimentos.
Cirugía gástrica en Y de Roux
El procedimiento de bypass gástrico en Y de Roux implica la creación de una bolsa estomacal a
partir de una pequeña porción del estómago y su unión directamente al intestino delgado,
evitando así el paso a través de una gran parte del estómago y el duodeno. Así, no solamente
resulta la bolsa estomacal demasiado pequeña como para albergar grandes cantidades de
alimento, sino que la absorción de grasa se reduce sustancialmente al evitarse el paso por el
duodeno
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
• Técnicas Paliativas: En pacientes considerados inoperables que precisan permeabilizar la luz
digestiva o control de una hemorragia
• Técnicas potencialmente curativas: En cáncer gástricos superficiales
Otros tratamientos
El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el
preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con
resultados variables en diversas series. Series recientes con uso combinado de quimio y
radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en términos de sobrevida,
comparado con los resultados en el grupo placebo. Futuros estudios permitirán evaluar nuevas
terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que se beneficien
de ellos.