DMOM

(DOKUMENTASI MEDIK
ORIENTASI MASALAH)
 Contoh cara menulis dalam
“Daftar Masalah”
No. RS :
DAFTAR MASALAH Nama :
Umur : Lk/Pr
Pekerjaan : Agama
Alamat :
-----------------------------------------------------------------------------------
NO. MASALAH AKTIF TGL. MASALAH TAK AKTIF TGL.
------------------------------------------------------------------------------
1. Hipertensi ---------- 1.1.05.
terkontrol R/ 15.1.05.
2. Sakit dada anginal pain 1.1.05.
infark jantung
Akut 2.1.05.
Obat jalan R/ 16.1.05.
3. Rokok : 30 bt./hari,1980 1.1.05. berhenti merokok 1.1.05
4. Alergi Sulfa,1985 1.1.05
5. Sakit perut kanan atas 15.3.05.
cholecystitis menahun 18.3.05. Cholecystectomy 19.3.05
6. Edema anasarka 4.6.05.
problem 10.
7. Proteinuria 4.6.05.
problem 10.
8. Hiperkolesterolemia 5.6.05.
problem 10.
9. Hipoalbuminemia 5.6.05.
problem 10.
10. Sindroma Nefrotik 6.6.05.
terkonrol R/ 28.6.05.
obat jalan R/ 28.6.05. Sind. Nefrotik 1.9.05
11. Cirrhosis Hepatis 1.8.05.
12. Hematemesis melena 1.8.05.
13. Syok hemoragik 1.8.05.
Nama : Tn. A Umur 45 thn
Pekerjaan : Guru SMA Negeri VI Jakarta
Alamat : Jakarta

ANAMNESIS : 2.3.05.
Keluhan Utama : sakit dada.

Riwayat penyakit sekarang.

Penderita merasa sehat, tidak pernah sakit berat, hanya akhir2 ini
mudah cape. Tiga hari yang lalu penderita merasa sakit dada depan
bagian tengah, secara mendadak saat bermaian bulu tangkis di halaman
rumahnya. Rasa nyeri seperti di tusuk-tusuk benda tajam dan dijalarkan
kebahu dan lengan kiri. Rasa nyerinya semakin bertambah dan penderita
terpaksa berhenti bermain dan duduk dikursi. Demikian istirahat rasa
nyerinya cepat hilang dan penderita tidak merasakan kelainan apapun.
Malam harinya penderita tidak ada keluhan dan bekerja seperti biasa.
Pagi harinya penderita mengajar seperti biasa dan tidak ada keluahan
yang dirasakan. Tadi pagi sewaktu mengajar penderita marah2
berhubung banyak muridnya yang tidak mengerjakan pekerjaan
rumahnya. Mendadak rasa nyerinya timbul lagi dan lekas menghilang
setelah istirahat diruang guru. Rasa nyerinya tidak sehebat tiga hari yang
lalu. Sorenya penderita berobat ke rumah sakit.
Keluhan Sistem
Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorok tidak ada keluhan.
Pernafasan ; tidak batuk, batuk darah dan juga tidak sesak nafas,
tidak sakit sewaktu menarik nafas dalam.
Kardiovaskuler : sakit dada baru pertama kali ini. Tidak berdebar-
debar, tidak bengkak pada kaki.
Gastrointestinal : tidak ada keluhan
Genitourania : penderita sering bangun malam hari 3-4 kali setelah
tidur karena ingin kencing, kencingnya lancar dan banyak.
Tidak ada keluhan syaraf.

Riwayat penyakit lalu

Pada waktu anak2 pernah menderita morbili dan thypus abdominalis.
Tak pernah menderita rheuma. Tidak pernah kecelakaan dan tak
pernah dirawat di rumah sakit. Pada tahun 1980 pernah diberitahu
oleh seorang dokter bahwa penderita alergi penisilin. Pada waktu itu
penderita menderita flu dan pergi ke dokter dan setelah minum obat
yang diambil di apotik ternyata penderita gatal2 seluruh tubuh dan
timbul biduran.
Riwayat keluarga
Penderita tinggal satu rumah dengan istri dan dua orang anaknya.
Selama ini selalu dalam keadaan sehat. Ayah penderita meninggal
dalam usia 50 th. Karena serangan jantung (mati mendadak) pada
saat bekerja di kantor. Ibu penederita meninggal pada umur 45
tahun, kata dokter karena komplikasi kencing manisnya.

Riwayat Sosioekonomik
keadaan ekonomi cukup. Penderita disampng mengajar di SMA
negeri, juga memberikan les tambahanan pada pelajar SMA. Isteri
penderita juga bekerja sebagai pegewai negeri. Penderita mempunyai
seorang pembantu rumah tangga yang selama ini dalam keadaan
sehat.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik, gizi cukup. Tekanan darah 180/110 mmHg.
Nadi 80/mnt, temperatur 37 c (aux), pernafasan 28/menit BB 72 kg
dan TB 155 cm, IMT=30 kg/m2.
kepala, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan tak dijumpai
kelainan.
leher tak dijumpai kelainan, tak teraba adanya pembesaran kelenjar
Dada : simetri, tak dijumpai kelaian, pernafasan kostoabdominal.
Jantung : dalam batas normal, tak dijumpai pembesaran jantung,
suara jantung murni, tak dijumpai adanya bising, maupun pericardial
friction rub. Tak dijumpai irama gallop.
Paru : tak dijumpai kelainan, suara dasar vaskuler, tak terdengar
suara tambahan
Abdomen : tak dijumpai adanya kelaian, hepar dan linen tak teraba
balotemen ginjal (-), tak ada nyeritekan.
Genital : tak ada kelainan
Ekstremitas tak ada kelainan tak ada edema.
Reflek fisiologik normal, reflek patologik (-)
Pemeriksaan laboratorium tgl 2.3.05
Hb : 14 gr%. AL : 5.000/mm3. Diff : dbn. BBS. : 6/12 mm
Urine : pH. : 6,7
protein : ±
Reduksi : ++++
Urobilin : -
Sedimen : eritrosit : 0-1/1pb
leukosit : 20-30/1pb
silinder : -
kristal : -
Feses : tidak dijumpai kelainan.

Pertanyaan :
1. Berdasarkan data diatas, buatlah daftar problem (problem list)
sesuai dengan sistem DMOM (POMR) ?
2. Buatlah rencana permulaan (initial Plan) dari masing2 problem
yang ada dalam daftar diatas ?
DAFTAR PROBLEM No.CM : ……………………………
Nama : Tn. A……………………
Umur : 45 tahun………………
Pekerjaan : Guru SMA Negeri VI
Alamat : Jakarta

NO. PROBLEM AKTIF TGL. PROBLEM INAKTIF TGL.

1. Angina pectoris 2.3.05

2. Alergi Penicilline th 80 2.3.05

3. Ayah meninggal 2.3.05

mendadak
4. Ibu kencing manis 2.3.05

5. Hipertensi 2.3.05

6. Overwight 2.3.05

7. Glukosuri 2.3.05

8. Piuria 2.3.05
INITIAL PLANS

1. ANGINA PECTORIS.
Assesment : *.DD 1. Angina Pectoris.
2. Acute Myocardinal Infarction
*.Faktor resiko penyakit jantung iskemik
Initial plans :
Dx : Subyektif : merokok ? Olah raga ?
Obyektif : SGOT, LDH, CKMB, Gula darah I & II,
Kolesterol, asam urat, EKG
mx : -
Rx : -
Ex : diberikan penjelasan tentang penyakit jantung iskemik
2. HIPERTENSI
Assesment : * hipertensi primer atau sekunder
* Komplikasi hipertensi
* Faktor risiko penyakit jantung iskemik
Initial plans :
Dx : Subyektif : Merokok ? Olah raga? Keluarga hipertensi ?
Obyektif : Funduskopi, EKG, Foto thorax, ureum,
kreatinin, kolesterol, gula darah I&II, asam urat
Mx : Kontrol tekanan darah satu minggu kemudian
Rx : -
Ex : Diberikan penjelasan tentang hipertensi : kompikasi,
faktor resiko penyakit jantung iskemik, kegunaan terapi.
3. OVERWEIGHT
Assesment : -
Initial Plans :
Dx : -
Mx : Berat badan tiap bulan
Rx : Diit dan olah raga teratur
Ex : Dijelaskan efek overweight thd hipertensi dan PJI
4. Gukosuria
Assesment : *. DD : Renal glucosuri dan Diabetes Mellitus.
Initial Plans :
Dx : Subyektif : poliuri, polidipsi dan poliphagi
Obyektif : Gula darah I & II
Mx : -
Rx : -
Ex : -
5. PIURIA
Assesment : *. DD : Piuria steril dan batu saluran kencing.
*. Etiologi dan faktor2 yang mempermudah.
*. Menilai faal ginjal.
Initial plans.
Dx : Urine : kultur, jumlah kuman dan sensitivity test
Gula darah I & II, ureum dan kreatinin.
BNO/IVP
Mx : -
Rx : -
Ex : Diberikan penjelasan tentang rencana pemeriksaan.
PROSES NOTES
S (subyektif) :
O (obyektif) :
A/E (assesment/evaluasi) :
P (plan) :
Dx :
Mx :
Rx :
Ex :
Nama : Ny S. 48 tahun
Pekerjaan : Buruh harian
Alamat : Jakarta

ANAMNESIS : TGL. 4.3.05

Keluahan utama : Muntah darah

Riwayat Penyakit Sekarang.

Sejak pagi ini penderita merasa pusing, leher terasa cengeng dan
keluahan seperti ini sering dialami penderita sebelumnya. Biasanya
keluhan seperti ini akan berkurang atau menghilang setelah minum
puyer cap macan. Karena pusingnya penderita tidak ada nafsu
makan, setengah jam setelah minum puyer cap macan, pusingnya
berkurang, tapi perut terasa perih terutama di ulu hati dan terasa
mual. Beberapa saat kemudian penderita tumpah disertai darah,
warna agak kehitaman, sebanyak 3 kali dan setiap kali kira2 sebanyak
satu gelas. Penderita kemudian tiduran dan masih merasakan
kecapean di ulu hati dan siangnya muntah lagi sebanyak 3 gelas dan
kemudian penderita buang air besar berwarna hitam cukup banyak.
Badan penderita merasa lemah dan sore harinya dibawa tetangga ke
rumah sakit.
Keluhan sistim.
tidak dijumpai adanya keluhan sistim, kecuali pusing yang sudah
diderita kurang lebih 2 tahun, sejak suaminya meninggal. Semakin
lama pusingnya semakin mengganggu dalam melakukan pekerjaan
sebagai buruh harian. Pusingnya akan hilang atau banyak berkurang
setelah diminumi puyer cap macan. Pusing dirasakan di daerah kepala
bagian belakang dan sering tengkuk terasa cengeng. Akhir2 ini
tangan kirinya sering mudah semuten dan ujung jarinya yang kiri
sering terasa tebal. Kadang2 penderita mengeluh perih di ulu hati bila
terlambat makan.

Riwayat penyakit yang lalu

Selama ini tidak pernah sakit berat, biasanya hanya sakit batuk pilek
yang sembuh tanpa pemeriksaan dokter. Belum pernah mengalami
kecelakaan dan belum pernah dirawat di rumah sakit. Belum pernah
sakit kuning.
Riwayat keluarga
Penderita seorang janda, suaminya meninggal kira-kira 2 tahun
yang lalu karena kecelakaan. Penderita tidak punya anak dan hidup
serumah dengan kedua orang tuanya yang bekerja sebagai petani
dan sampai saat ini kedua orang tuanya dalam keadaan sehat.

Riwayat Sosio-ekonomik.
Penghasilan tetap tidak ada, penderita bekerja sebagai buruh harian
tidak tetap pada tetangga yang membutuhkan. Disamping penderita
juga sering membantu orang tuanya dalam pekerjaannya sebagai
petani.
PEMERIKSAAN FISIK : tgl.4.3.05

Keadaan umum : Anemis, gizi cukup, tekanan darah 90/60 mmHg.

Nadi 110/menit, temperatur 36 ºC (axiler), pernafasan 32/menit. Kulit
terasa berkeringat dan dingin.
Kepala : tak dijumpai kelainan. Mata : konjungtiva anemis, sklera tak
ikterik. Telinga tak dijumpai kelainan, mulut karies dentis pada molar
II bawah, lidah nampak anemis. Tenggorok tak dijumpai kelainan.
Leher : tak dijumpai kelainan, tidak ditemukan adanya pembesaran
kelenjar.
Dada : simetris, tidak dijumpai kelainan, tak dijumpai spider naevi,
pernafasan kosto abdominal.
Jantung : dalam batas normal, tidak menunjukan tanda2
pembesaran, suara jantung murni, tak terdengar bising, takikardi
Paru : tak dijumpai kelainan, suara dasar vesikuler suara tambahan
tak dijumpai.
Abdomen : nyeri tekan didaerah epigastrum. Perut supel, tak ada
nyeri tekan ditempat lain, tak teraba benjolan, tak dijumpai venektasi.
Hepar dan lien tak teraba.
Genital : tak dijumpai kelainan.
Ekstremitas atas : Teraba berkeringat dan terasa dingin,
tak dijumpai lever palm. Tak dijumpai kelainan yang lain.
Ekstremitas bawah : teraba berkeringat dan terasa
dingin.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium rutin tidak menunjukan
kelainan, kecuali Hb : 7 gr % dan Ht : 28 %

PERTANYAAN :
1. Berdasarkan data diatas, buatlah daftar problem
sesuai sistem DMOM.
2. Buatlah rencana permulaan (initial plan) dari masing2
problem yang ada dalam daftar problem diatas?
 DAFTAR PROBLEM No. CM : …………………………
Nama : Ny. S ………………
Umur : 46 tahun………….
Pekerjaan : buruh harian……
Alamat : Jakarta……………

No. PROBLEM AKTIF TGL. PROBLEM INAKTIF TGL.

1. Cervical syndrom 4.3.05
2. Hematemesis-melena 4.3.05
3. Syok hemoragik 4.3.05
4. Karies dentis 4.3.05
INITIAL PLANS

1. SYOK HEMORAGIK
Assesment : DD : 1. Syok hemoragik
2. Syok Kardiogenik

Initial Plans :
Dx : EKG.
Mx : Kontrol tanda2 vital tiap jam, sampai syok teratasi.
Kontrol Hb dan Ht tiap 12 jam.
Rx : *. Dirawat di rumah sakit
*. Infus plasma ekspander/ darah dengan tujuan :
a. Syok teratasi
b. Hb. Diatas 9 gr %
Ex : -
2. HEMATEMESIS & MELENA
Assesment : DD : 1. Gastritis erosiva
2. Sirosis hepatis.
3. Keganasan

Initial plans :
Dx : Test faal hati, albumin/globulin ratio. Foto mag dan
duodenum.
Mx : Diukur banyaknya hematemesis dan melena
Rx : Pemberian antasida peroral.
Ex : -
3. CERVICAL SYNDROM
Assesment : DD : 1. Cervical Syndrom
2. Kelainan refraksi mata.
Initial plans :
Dx : foto cervical (AP, Lateral dan obliq)
Periksa visus mata kanan dan kiri.
Mx : -
Rx : -
Ex : -

4. KARIES DENTIS
Assesment :-
Initial Plans :
Dx : -
Mx : -
Rx : Ekstraksi / Konsultasi dokter gigi
Ex : -