Dr Soroy Lardo SpPD

Departemen Penyakit Dalam

RSPAD Gatot Seobroto/
Fakultas Kedokteran UPN Veteran
 MALARIA DAN
PERKEMBANGANNYA
Definisi : Infeksi akut dan kronik yang disebabkan
oleh protozoa Genus Plasmodium
Ada 4 spesies Plasmodium yang menginfeksi manusia

1. P Falsiparum  Malaria falsiparum/tropika

2. P. ovale  Malaria ovale/kwartana
3. P. vivax  Malaria vivax/tertiana
4. P. malariae  Malaria malariae
Epidemiologi
• Terjadi > 90 negara
• 300-500 juta kasus / 1 tahun
• 2 juta kematian / tahun
– >90% kematian di sahara afrika
– Kematian pada anak anak <5 tahun
– Faktor resiko kematian – terlambatnya
diagnosis dan pengobatan yang efektif
Malaria-endemic Areas 2000
 Antimalarial Resistence - 1998
(excluding CQ)

SP
SP, Mefloquine
Mefloquine
SP, Mefloquine, Halofantrine,
Quinine
• SIKLUS HIDUP PLASMODIUM
EXO HATI ERITROSIT
A SEKSUAL Skizon
Merozoit Sel Hati Ruptur Tropo
(1  10-30 ribu) Merozoit Keluar zoit Merozoit
MA NUSIA Eritrosit Pecah
Hipnozoit Merozoit Keluar Demam
Skizon Makro Makro
Gametosit Gametosit

Sporozoit NYAMUK Makro Mikro

SEKSUAL Gamet Gamet

Ookist Pecah Fertilisasi

Inti Sel
Ookist Membelah Ookinet
Ookista Mengandung Ookist
Sporozoit Menjadi Sporozoit
 GEJALA KLINIS

Stadium Prodromal : 2-3 hari sebelum serangan

Akut  Malaise, mialgia, sakit kepala,anoreksia
demam.
Serangan akut : Menggigil dengan gigi gemeretak
(1/2- 1 jam)
 Demam tinggi (2-6 jam)
 Berkeringat sangat banyak (2-3) jam
 Demam turun dengan cepat
Gejala Tambahan : Mual, muntah, batuk non
produktif, sesak nafas, sakit perut dan diare
PEMERIKSAAN FISIK
 Demam, takikardia, limpa teraba dengan
konsistensi lembek dan nyeri bila ditekan,
hipotensi ortostatik, ikterus dan kebingunan.
LABORATORIUM
 Anemia, lekopenia, trombositopenia
 Retikulosit : - mula-mula normal/menurun
- Setelah parasit hilang meninggi
 Bilirubin dan transaminase meningkat
 Waktu protrombin meningkat
 Kadar albumin menurun, globulin meningkat
 MENEGAKKAN DIAGNOSA

 Adanya riwayat pemaparan di daerah endemik

malaria
 Serangan menggigil diikuti demam dan berkeringat
banyak yang bersifat periodik
 Splenomegali
 Laboratorium : Terdapat plasmodium pada
pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan darah tepi :

Tebal :
Keuntungan : hasil positif lebih tinggi
Kelemahan : sulit menentukan spesies

Tipis :
Keuntungan : Lebih mudah menentukan spesies
Kelemahan : Lebih sulit mendapatkan plasmodium
 DIAGNOSTIK ALTERNATIF
Kadang-2 tak ditemukan plasmodium. Pd pem. Darah
tepi terutama pada fase eksoeritrosit sekunder
(ovale & vivax).
Pemeriksaan lain
1. Deteksi antigen :
- dengan cara Dipstik (Immunokromatografi)
- khusus untuk falsiparum
2. Pengecatan fluorisens nukleus parasit

Cara : Darah dan acridine orange disentrifugasi pada

tabung hematokrit. Nukleus parasit dilihat dengan
mikroskop fluorisen.
Atau : Sediaan darah tipis diwarnai dengan acridine
orange.
3. Polymerase Chain Reaction (PCR).
4. Tes Antibodi.

DIAGNOSA BANDING
A. Influenza
B. ISK
C. Demam Tifoid
D. Hepatitis
E. Demam Dengue
F. Abses Hati Amuba
G. Leptospirosis
KOMPLIKASI :
1. Malaria serebral : Malaria falsiparum
dengan gangguan kesadaran yang
telah disingkirkan penyebab lainnya
Gejala klinis : kesadaran menurun,
opistotonus, rigiditas, peningkatan
tekanan intrakranial, pernafasan
Cheyne stoke, deviasi bola mata,
nystagmus.
Prognosa :10 % dengan sekuele, 15 –
25 % meninggal, sisanya sembuh
sempurna.
• 2. Anemia berat : Hitung parasit > 10.000/ul
Hb < 5 gr % atau Htc < 15 %
• 3. Gagal ginjal : urine < 400 ml/24 jam atau 12
ml/KgBB/24 jam dan kreatinin > 3 mg/dl. Sering
terjadi pada orang dewasa .Umumnya reversibel.
Sebagian membutuhkan HD.
• 4. Edema paru atau ARDS.
• 5. Hipoglikemia : KGD < 40 mg/dl. Umumnya
meninggal atau sembuh dengan sekuele.
Penyebab : pemberian kuinin yang cepat atau
jangka waktu lama.
• 6. Syok : TDS < 70 mmHg, kulit dingin dan
basah. Malaria Algida adalah malaria dengan syok
dan sering disertai dengan asidosis dan
hipoglikemia.
• 7. Perdarahan spontan gusi, hidung,sal.cerna,
DIC,
• 8. Kejang berulang > 2 X dalam 24 jam setelah
pendinginan pada hipertermia
• 9. Asidosis : pH <7,25 atau Bicnat < 15 mmol/l
• 10. Hemoglobinuria makroskopis.
• Penderita malaria yang tidak sanggup duduk,
hiperparasitemia (>2 % pada non imun atau >
10 % pada pasien imun), ikterus ( bil. > 3
mg/dl), hiperpireksia (temp. rektal > 40 °C)
atau malaria dengan komplikasi diatas
dikatagorikan sebagai MALARIA BERAT
Gambaran Klinis lain Malaria berat

• Gangguan Kesadaran ringan (GCS < 15),

delirium atau somnolen
• Kelemahan otot tanpa kelainan neurologis
• Hiperparasitemia > 5 % pada daerah
hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
• Ikterus (bilirubin > 3 mg/dl)
• Hiperpireksia (temperatur rektal > 40°C
Resiko Tinggi untuk terjadinya malaria berat

• Anak 6 bln – 6 thn di daerah endemis

• ♀ hamil trimester I tinggal di daerah endemis
• Pelancong dari daerah bukan endemis ke
daerah endemis
• Pasien yang kembali ke daerah endemis
tinggi setelah beberapa tahun meninggal
daerah tersebut
• Pasien dengan daya tahan tubuh rendah
misalnya dalam pengobatan steroid jangka
panjang, sitostatika dan imunosupresan
lainnya
 PENGOBATAN MALARIA
Plasmodium Klinis Obat Pilihan Obat Alternatif

FALSIPARUM
1. Terpapar di Berat Kinin /Kinidin IV Kinin /Kinidin IV
daerah resisten + Pyrimetamin- + Tetrasiklin PO /
klorokuin atau Sulfadoksin PO MeflokuinPO
infeksi
diketahui
resisten Tdk Kinin/Kinidin Kinin/Kinidin PO
PO+Pyrimetamin- +Tetrasiklin PO/
klorokuin Berat sulfadoksin PO
MeflokuinPO/Arte
misin (PO,IM/IV)
+Meflokuin PO
2. Terpapar Berat Kinin / Kinidin IV Klorokuin
di daerah diikuti Klorokuin IM/IV
tak PO diikuti PO
diketahui
resisten
klorokuin
Tdk
Berat Klorokuin PO Amodiakuin
PO
3. Terpapar di Berat Kinin Kinin/Kinidi
daerah yang /Kinidin IV + n IV diikuti
diketahui resisten Tetrasiklin Meflokuin
klorokuin dan PO PO
pyrimetamin-
sulfadoksin atau
infeksi diketahui
resisten klorokin Kinin/Kinidin Meflokuin
Tdk PO/Artemisin
dan Pirimetamin- PO +
Berat Tetrasiklin (PO,IM atau
Sulfadoksin
PO IV) +
Meflokuin
PO
4. Daerah Sama dengan poin 3
pemaparan
tak diketahui
MALARIAE Klorokuin Amodiakin
PO PO

VIVAX & Klorokuin Amodiakin

OVALE PO diikuti PO diikuti
Primakin PO Primakin PO
Tidak Pengobatan sama dengan
Diketahui Falciparum

Infeksi Pengobatan sama dengan

Campuran falciparum diikuti
pengobatan spesies yang lain
 DOSIS DAN CARA PEMBERIAN OBAT-OBATAN
ANTI MALARIA
NAMA OBAT Cara DOSIS PEMBERIAN
Pemb
Amodiakuin PO 600 mg basa (inisial) diikuti 400 mg
Dihidroklorida basa pada jam ke 24 dan 48
Atau 300 mg bas pd jam ke 6,24 &
Derivat 28
Artemisin
1. Artemer IM 3,2 mg/KgBB diikuti 1,6 mg/KgBB
selama 5 hari (jarak 24 jam)
2 mg/kgBB diikuti 1 mg/kgBB pada
2. Artesunat IV jam ke 4 dan24 diikuti 1
mg/kgBB/hr… Total 7 hari
Artesunat PO 5 mg/kgBB diikuti 2,5 mg/kgBB
pada hr 2 &3 dikombinasi
dengan Meflokuin 15-25
mg/kgBB pd hr ke 2

Klorokuin
posfat@sulfat PO 600 mg basa diikuti 300 mg
@Hidroklorok basa
uin sulfat Pada jam ke 6, 24 dan 48
Klorokuin
dihidroklorida IM 300 mg tiap 8-12 jam

Meflokuin PO
750-1250 mg (dosis tunggal)
Pyrimetamin- PO 3 tab dosis tunggal
sulfalen (25 mg
Pyr +500 mg sulf)
Primakuin PO 15 mg basa/hr selama 14 hr
atau 45 mg/minggu slm 8
Kinidin sulfat PO mg
Kinidin glukonat PO 3 X 600-650 mg/hr
IV Sda
10-15 mg/kgBB dlm 500 ml
NaCl+glukosa isotonik
diberi selama 1-2 jam
diikuti 1-1,5 mg/jam selama
max 72 jam
Kinin IV 20 mg/kgBB selama 4 jam
dihidroklorida diikuti
10 mg/kg/BB setiap 8-12 jam
PO
Kinin Sulfat PO 3 X 650 mg selama 3-7 hari
Tetrasiklin 4 X 250 – 500 mg selama 7 hari
Pengobatan Profilaksis
 Diberikan kepada orang sehat yang
memasuki daerah endemis malaria untuk
tujuan pencegahan.

 Obat diberikan sebelum memasuki daerah

malaria sampai setelah 6 minggu
meninggalkan daerah tersebut.

 Tidak satu obatpun yang 100 % menjamin

Nama Obat Dosis

Klorokuin posfat atau 300 mg/minggu

Klorokuin sulfat atau
Hidroklorokuin sulfat

Doksisiklin 1 X 100 mg

Meflokuin 250 mg/minggu

Proguanil 200 mg/hari

Primakuin 1 X 15 mg
Derajat Resistensi Parasit Aseksual P Falsiparum thd
obat Skizontisida Darah
Respon Pengobatan Derajat Keterangan
Resistensi

Sensitif S Hilangnya semua parasit aseksual dalam

waktu 7 hari dihitung setelah hari pertama
minum obat tanpa rekrudesensi

Resistensi R1 Hilangnya semua parasit aseksual dari darah

perifer seperti halnya S, tetapi selalu ada
rekrudensi dalam 28-42 hari
R II Penurunan yang jelas (75 %/>) dari jumlah
parasit aseksual dalam darah perifer, tetapi
tidak pernah hilang sama sekali
R III
Algoritma penatalaksanaan
Prognosis

• Penilaian berdasarkan hitung parasit :

Hitung parasit < 100.000/ul → mortalitas < 1 %
Hitung parasit > 500.000/ul → mortalitas > 50 %
Prognosis buruk jika hitung parasti > 250.000/ul
atau > 5 %
Klasifikasi Respons Pengobatan (WHO 1996)
Respon Keterangan

Early Treatment Failure Tanda Malaria berat (H1,H2,H3) dan

parasitemia
Parasitemia H2 ≥ Ho atau
Parasitemia H3≥ 25 %

Late Treatment Failure Berkembang H4-H28

Malaria Berat setelah H3 dan
parasitemia ( jenis parasit=Ho)
Kembali berobat karena kemunduran
klinis dan parasitemia
Parasitemia pada
H7/H14/H21/H28(jenis parasit = Ho)
Respon Klinis Memadai Bila pasien sebelumnya tidak
berkembang dengan salah satu
persyaratan ETF dan LTF dan tidak ada
parasitemia selama diikuti
 VAKSIN

• 1970 : Transfer pasif Ig yg dimurnikan dan pemberian sporozoit

malaria teradiasi  proteksi malaria.
• Vaksin sporozoit terirradiasi membutuhkan gigitan >1000
nyamuk terinfeksi selama berbulan-bulan  proteksi.
• Berdasarkan sasaran antigen sesuai dgn stadium perkembangan
parasit dikenal 3 jenis vaksin :
- vaksin pre eritrositik
- vaksin eritrositik atau vaksin bentuk aseksual darah
- vaksin bentuk seksual.
 VAKSIN PRE ERITROSITIK

• Dapat melindungi pendatang sama baiknya dgn org didaerah

endemik.
• RTS,S/ASO2 : vaksin pertama malaria
- memberi proteksi yg meyakinkan pd uji klinis.
- efikasi 71% dlm 2 bln, proteksi jangka pendek dlm 6 bln
efikasi jatuh sampai nol.
• Level Ab tdk mempunyai hubungan yg kuat dgn proteksi.
• T cell merupakan proteksi utama yg didpt dari vaksin yg
digunakan pd tahap pre-eritrosit.
• Vaksin berdasarkan DNA menunjukan hasil yg baik pd
stimulasi respon imun seluler.

• DNA plasmid diikuti oleh rekombina vaksin ankara

termodifikasi menginduksi proteksi utuh terhadap
sporozoit pd tikus.

• Regimen yg lebih imunogenik memakai 2 rekombinan

pox virus antara DNA modified vaccinia ankara dan
novel rekombinan fowlpox modified vaccine ankara
sudah dilakukan di Gambia hasil menjanjikan.
 Malaria multidrug resisten belum menjadi masalah besar di
Afrika Timur dan Tengah.

 Karena desakan ekonomi obat yg menggantikan kloroquin

adalah Sulfadoxin-Pirimetamin pd beberapa negara sbg
first line therapy.

 Angka resistensi Sulfadoxin-Pirimetamin sekitar 20% di

Afrika timur dan > 40% dibeberapa daerah lain
 kombinasi artemisin.

 Kombinasi 2 obat lama Dapson-Chlorproguanil anti

malaria baru yg relatif murah.
 Malaria multidrug resisten belum menjadi masalah besar di
Afrika Timur dan Tengah.

 Karena desakan ekonomi obat yg menggantikan kloroquin

adalah Sulfadoxin-Pirimetamin pd beberapa negara sbg
first line therapy.

 Angka resistensi Sulfadoxin-Pirimetamin sekitar 20% di

Afrika timur dan > 40% dibeberapa daerah lain
 kombinasi artemisin.

 Kombinasi 2 obat lama Dapson-Chlorproguanil anti

malaria baru yg relatif murah.