CLINIMETRIA Y REHABILITACIÓN

EN ARTRITIS REUMATOIDE

MR1 Milagros Vera Piazzini

 Clinimetría
• Permite trabajar con definiciones uniformes para la clasificación y el seguimiento objetivo de
los pacientes con AR mediante la valoración de la evolución, pronostico.
• Permiten mejor control de la actividad de la enfermedad y prevención de daño con mayor
efectividad.

– Validez
– Confiabilidad y Reproducibilidad
– Sensibilidad al cambio
• Enfoque integrado
Manejar en conjunto los siguientes principios

Clinica

Calidad de
Laboratorio
vida

Evaluacion
Radiologia
funcional
 Medidas de evaluación en AR

Actividad de la
Capacidadfuncional Daño estructural Calidad de vida
enfermedad

Recuento de
articulaciones
Cuestionario HAQ Indices radiológicos Sf-36
dolorosas y
tumefactas

Evaluacion de int.
Escala AIMS RAQ
Dolor y estado general

Reactantes de fase
aguda

Colegio Americano de Reumatología

 Escalas de dolor
• Escala visual análoga
– La de mayor uso
– Del 0 (sin dolor) a 10 (peor dolor)
 El recuento articular
• Medida clínica cuantitativa más especifica para evaluar y monitorear
el status de los pacientes con AR
• Incluye el recuento de:
– articulaciones dolorosas a la presión o movimiento
– articulaciones tumefactas
• índice reducido de 28 articulaciones
• recomendado por la EULAR debido a su facilidad y rapidez de
realización
Indice de Ritchie
• Incluye 53 articulaciones
– O: ausencia de dolor
– 1: Paciente reporta dolor pero no
tiene gesto de dolor
– 2: Paciente reporta dolor tiene
gesto de dolor pero no retira la
articulación
– 3: Paciente reporta dolor tiene
gesto de dolor y retira la
articulación
Índice articular de Thompson
 DAS 28
• índice combinado que mide la actividad de la enfermedad en pacientes con (AR).
• validado ampliamente para su uso en ensayos clínicos
• Su fácil uso permite recopilar información valiosa sobre la actividad de la enfermedad del paciente
en la práctica clínica diaria.

Articulaciones T-D
• 10 MTCF
• 10 IFP Manos
• 2 Muñecas
• 2 Codos
• 2 Hombros
• 2 Rodillas

VSG/PCR

Evaluación global de la enfermedad por paciente.

 DAS28 DISMINUCIÓN DEL DAS28
ACTUAL >1,2 1,2-0,6 <0,6
=< 2,4 Buena Moderada No respuesta
2,41-3,7 Moderada Moderada No respuesta

>3,7 Moderada No respuesta No respuesta

MEDICIÓN:
DAS 28 VSG = 0.56 *√NAD+0.28* √NAT+0.7*lnVSG+0.014*EGP
DAS 28 PCR = 0.56* √NAD+0.28* √NAT+0.36*ln(PCR+1)+0.014*EGP+0.96
 SDAI (simplified disease activity index)

VARIABLE VALOR

Articulaciones dolorosas 0-28

FORMULA:
Articulaciones tumefactas 0-28

NAT+NAD+EGP+EGM+PCR
Evaluación global por médico 0-10

Evaluación global por el 0-10

paciente
PCR ( mg/dl)
 CDAI (clinical disease activity index)

VARIABLE VALOR
• FORMULA: NAT+NAD+EGP(0-10)+EGM(0-10)
Articulaciones dolorosas 0-28

Articulaciones tumefactas 0-28

• INTERPRETACIÓN:
– > 22 = enfermedad muy activa
Evaluación global por médico 0-10 – > 10 = enfermedad activa.
– > 2.8 = enfermedad con baja actividad.
Evaluación global por el 0-10
paciente – ≤ 2.8 = remisión.
RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index)
• Instrumento autoadministrado

• Variables:
- Actividad global de la enfermedad en los últimos 6 meses (0-10)
- Actividad en función del dolor y tumefacción articular (0-10)
- Dolor articular (0-10)
- Duración de la Rigidez Matutina (0-6)
- Recuento de articulaciones dolorosas (0-48)
 Evaluación de la capacidad funcional
HAQ (Health Assessment Questionnaire)
• Es predictor de mortalidad, discapacidad laboral, morbilidad y mortalidad.
• Consiste en 20 preguntas que evalúan 8 dominios de actividades de la vida diaria
más 14 preguntas relacionadas al uso de dispositivos de ayuda o asistencia personal.

0: sin dificultad
1: con alguna dificultad
2: con mucha dificultad
3: incapaz de hacerlo
0 1 2 3
 Por cada
0 1 2 3 medida se elije
la actividad con
el mayor
numero de
puntos

Suma total de todas las medidas :

SUM (máximo de puntos por cada medida)

Índice de discapacidad:
(suma total)/8

0 -1 discapacidad leve/moderada.
1 - 2 discapacidad moderada/severa
2 – 3 discapacidad severa/muy severa
 Evaluación del daño estructural
Método de Sharp-Van Der Heijde

ÁREAS DE EVALUACIÓN DE EROSIONES EN MANOS Y PIES

Mano: el radio y el cúbito, escafoides, el semilunar, el trapecio y trapezoide (como una

unidad: multiangular), el primer metacarpiano, las 10 metacarpofalángicas, 8
interfalángicas proximales y 2 interfalángicas de los pulgares

Pies: 10 metatarsofalangicas y las 2 interfalángicas de los hallux

 Evaluación del daño estructural
Método de Sharp-Van Der Heijde

ÁREAS DE EVALUACIÓN DE PINZAMIENTO EN MANOS Y PIES

Mano: articulaciones radiocarpianas, grandeescafoides-semilunar,

multiangularescafoides,3a, 4a y 5a carpometacarpianas, 10
metacarpofalángicas y 8 interfalángicas proximales.

Pies: 10 metatarsofalangicas y las 2 interfalángicas de los hallux

 Evaluación de la calidad de vida
CUESTIONARIO SF-36

• Instrumento auto administrado Función física.

• Evalúa el estado de salud en 8 dimensiones Limitación de roles debido a problemas de salud físicos.
• Tiempo promedio : 20 minutos Dolor corporal.

• Puntuación: cuanto mayor sea, mejor estado Función social.

Salud mental, bienestar emocional.

Limitación de roles debido a problemas emocionales.

Vitalidad, energía o fatiga.

Percepción de la salud general

 • Puntuación:

100 es un resultado que indica una salud optima, y 0 refleja un estado de salud muy malo.
REHABILITACION
 Tratamiento Rehabilitador
Aliviar el Dolor

Preservar y Recuperar la función Articular

Preservar y Recuperar la Fuerza Muscular

Mejorar la estabilidad articular y disminuir el estrés biomecánico en las articulaciones afectadas

Mejorar Patrón de Marcha

Corregir deformidades Articulares

Minimizar discapacidad.

Mejorar AVD

Reinserción Laboral del Paciente

Pilares del Tratamiento de Rehabilitación

Educación

Reposo relativo

Ejercicios terapéuticos

Fisioterapia
Protección
articular
TO
 EDUCACIÓN
Nivel de evidencia II, Grado Recomendación A

• Objetivo: Adquirir información, habilidades, convicciones y actitudes que influyan

en el estado de salud, calidad de vida y en la utilización de cuidados sanitarios.
• Paciente asume su enfermedad, participa de tratamiento.
• Incluir a familia del paciente.
• Prevenir, mitigar consecuencias, maximizar capacidad funcional .
• Paciente debe realizar terapia de sostenimiento en casa, incorporándolo a sus
actividades cotidianas
 REPOSO RELATIVO
Nivel de evidencia II, recomendación grado b

• Reposo prolongado puede ser desfavorable

– Disminuye capacidad aerobica
– Disminuye el volumen y fuerza muscular
– Impacto negativo en la mecánica respiratoria
– Desacondicionamiento cardiovascular
• Etapa activa: reposo relativo de 10 a 12 h/noche 1 a 3h/día. Con
posición funcional, no actividades que duren >30 min
• Evitar actividades que provoquen dolor o fatiga
 EJERCICIO TERAPEUTICO
Nivel de evidencia I Grado Recomendación A

• Principal estrategia de autotratamiento

Acondicionamiento Conservación de
Conserva R.A. Estiramiento Fortalecimiento
aeróbico energía

Considerar:
Actividad de la enfermedad
Edad del paciente
Características del Dolor: Inflamatorio, mecánico, mixto
Tipo de deficiencia mecánica: Reducible total o parcial
Compromiso extraarticular
Resistencia y tolerancia al ejercicio
Condiciones del sistema cardiorrespiratorio
 EJERCICIO TERAPEUTICO
Pasivos :

– Mantener ROM
– Evita retracciones y anquilosis
– Mantiene trofismo
– Longitud musculos
*No usar en fase aguda  empeora sinovitis y
ruptura capsula articular
 EJERCICIO TERAPEUTICO

Activos :

– Isometricos : articulaciones inflamadas – mejora trofismo y fuerza

muscular .
– Isotonicos : cuando no hay inflamacion articular
Ejercicios de entrenamiento contra resistencias

• Para mejorar la fuerza, resistencia y potencia

muscular realizando contracciones musculares
contra determinadas resistencias como bandas
elásticas, pesas o el propio peso del paciente.
 MARCHA
• Reeducación de la marcha
• Las ayudas para la marcha deben elegirse teniendo en cuenta el estado de las
articulaciones de los miembros superiores.
• Existen bastones y muletas disponibles con mangos moldeados que modifican
las áreas de carga de la mano en pacientes incapaces de utilizar mangos
convencionales.
 CRIOTERAPIA
• Bolsas de hielo aplicadas disminuyen la temperatura de la piel, lo
cuál reducirá el grado de inflamación y la producción de irritantes
con alivio parcial del dolor.
• Contraindicado: vasculitis, Raynaud.
• Pueden aplicarse 2 veces por día.
 CALOR
• No es recomendable en una articulación inflamada .
• Reduce el dolor producido por la contractura muscular, ejerce un efecto
sedante sobre las terminaciones nerviosas sensitivas.
• El calor superficial suave puede facilitar el estiramiento de las articulaciones
reumatoides.

bolsa de lámpara de baños de

agua caliente infrarrojos parafina.
• Calor profundo: onda corta, ultrasonido y
microondas
• Incrementa la temperatura de los tejidos que se
encuentran en planos profundos
• El US pulsátil, favorece la vasodilatación causa
hiperemia con incremento del flujo sanguíneo,
aumento del metabolismo local y mayor
regeneración tisular, la flexibilidad de los tejidos
ricos en colágeno aumenta
 HIDROTERAPIA

• La flotabilidad
• La temperatura ayuda a relajar las contracturas musculares
superficiales y alivia el dolor.
• Ejercicios para fortalecer los músculos de forma gradual sin
someter a sobreesfuerzos a las articulaciones.
• Hay que tener presente el estado inmunólogico de los pacientes y
los que padecen manifestaciones sistémicas de la enfermedad.
• Estudio de efectos de ejercicios bajo agua
temperada
• Pacientes con AR sin actividad
• Luego 2 m de tto  incremento en la fuerza isométrica e
isocinéticos máxima del cuadríceps de 38% y 16%
respectivamente.
• Ejercicios bajo agua disminuyen las fuerzas en la
articulación.
• Calor disminuye intensidad dolor, antiespasmódico.
• Recomendación A
• La hidroterapia permite maximizar los efectos positivos sobre el control del dolor,
función física y autoeficacia.

Guía Practica clínica: Diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoide del adulto; México 2010.
 Electroterapia
TENS:
• Estimula las fibras A por lo que es efectiva para dolor ME, neuropatía
periférica

Corrientes interferenciales:
• Mayor reclutamiento de fibras musculares
• Tienen buen efecto de miorrelajación

Laserterapia:
• Disminución del dolor
• Disminución en la duración de la rigidez matutina.
 Laserterapia

• Carece de efecto térmico.

• Su mecanismo de acción a nivel celular está mediado por reacciones fotoquímicas y fotofísicas.
• Acción analgésica, antiinflamatoria y reparadora.
• estimula el tejido de granulación y conectivo
• Refuerza la actividad enzimática
• Mejora la vascularización de los tejidos irradiados.
• Libera sustancias como bradicinina, histamina y serotonina e incremento del ATP intracelular.
• Eficaz, a corto plazo, como tratamiento sintomático con un mínimo de 2 a 3 sesiones
semanales durante 4 semanas
 Terapia ocupacional
Nivel de evidencia I, grado de recomendación A

Protección articular
Conservación de energía
Uso de orteticos
Educación postural
 Protección articular

• Reconocer el dolor agudo para cesar las actividades temporalmente que lo exacerban
• Balance entre actividad y reposo
• Evitar posiciones: deformidades
• Dirigir el peso a las articulaciones de mayor tamaño
• Distribuir el esfuerzo o carga entre varias articulaciones
• Evitar actividades repetitivas o sostenidas
• Evitar manipulación de carga pesada
• Intercalar el uso de articulaciones
Economía articular
Conservación de energía

• Enseña al paciente a analizar las AVD

• Uso de dispositivos auxiliares( mango de cepillo de dientes, peine y
cubiertos; calzador de calcetines, atril para lectura, adaptación del
baño, etc..)
 Higiene postural
• Enseña a los pacientes las posturas inadecuadas y adecuadas para sus actividades
de la vida cotidiana.
• Se trata de evitar los vicios posturales.
Diseño de Ortéticos

– Enfocado al alineamiento articular por deformaciones

– No previene ni corrige
– Brinda mayor funcionalidad y aminora dolor
• F. braquiopalmar de reposo o pala: Inflamación aguda.
• F. interdigitales funcionales de mano: Desviación cubital MCF.
• F. en anillo o en ocho: dedos en cuello de cisne o Boutonniere.
Zapatos y plantillas
– Tamaño correcto : evitar la fricción entre el pie y el zapato.
– Puntera amplia : no comprima lateralmente los dedos.
– Escotadura amplia y con cierre (velcro o material elástico).
– Contrafuerte firme.
– Mínimo de costuras internas.
– Material blando o semiblando : permita flexibilidad y adaptación del zapato al pie.