Siti Aldina NIM 152310101124

 Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang
(Potter dan Perry, 2002).
 Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan
dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
dengan tanggung jawab perawat
Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
 SOR (Source Oriented Record)
Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk
pasien rawat inap.
 Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien
dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.
 POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang
berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan
pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
Data dasar
Daftar masalah
Rencana awal
Catatan perkembangan
 Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling
lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Sumber atau asal
dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil
observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini
mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.
 Flowsheet (grafik)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data
klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat
badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
 Checklist
Checklist adalah suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat
untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang
sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun
sangat ringkas misal pada data vital sign.
1. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
2. Mempermudah komunikasi.
3. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
4. Mendorong partisipasi klien.
5. Memberi kepuasaan kepada perawat.
6. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
Kualitas pendokumentasian dipengaruhi oleh faktor-faktor berikut ini :
 Kurangnya pelatihan
 Belum optimalnya pengawasan
 Kurangnya motivasi
 Kurangnya pengetahuan dan kompetensi perawat
 Beban kerja yang tinggi
 Keterbatasan waktu
 Tidak adanya sistem pemberian reward dan punishment yang jelas serta sikap
pimpinan yang kurang tegas dalam hal pelaksanaan pencatatan asuhan
keperawatan.
 Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek keakuratan data, breafity (ringkas),
dan legality (mudah dibaca). Adapun prisip-prinsip dalam melakukan dokumentasi yaitu:
1. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan.
2. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
3. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.
4. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung klien.
5. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
6. Catatan harus dibuat secara kronologis.
7. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum dan seragam.
8. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.
9. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis dengan tinta.
10. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar?
1. Komponen umum data menurut hukum.
■ Kondisi fisik, ental dan emosi.
■ Prilaku.
■ Program pengobatan / perawatan.
■ Respon pasien terhadap perawatan.
2. Pedoman pencatatan data menurut hukum.
■ Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat.
■ Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
■ Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan.
■ Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
3. Metode pencatatan data.
■ Penggunaan tinta.
– Tinta hitam / biru.
– Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus – mudah dimodifikasi.
■ Tanda tangan.
– masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas dan gelar ).
■ Kesalahan.
– dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.
– Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
■ Waktu.
– masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut akan telah
dilakukan.