LAPORAN JAGA

IGD
01 Januari 2019

FKIK UNIVERSITAS JAMBI

Profesi Dokter
 “
◉ PASIEN 2
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Suku : Melayu
Agama : Islam
Alamat : Jambi Timur
Pekerjaan : tidak bekerja
MRS : 1 Januari 2019 (Jam 13.00)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

Sesak yang memberat sejak ± 2 hari SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang


2 tahun yang lalu
jantung berdebar-debar,,
tangan sering gemetaran,
mudah berkeringat, sulit tidur
dan lebih mudah marah. lemas
, mual dan muntah.Pasien juga
mengeluh ada benjolan di
leher yang semakin membesar,
nafsu makan pasien meningkat,
tetapi berat badannya
menurun. Pasien berobat di
RS.bhayangkara dan didiagnosa
Hypertiroid. Pasien
mengkonsumsi obat tetapi
putus di tengah jalan
Identifikasi
Riwayat Perjalanan Penyakit
1 tahun yang lalu
batuk, batuk disertai dengan
dahak kental warna kuning
kehijauan Os saat itu juga
mengeluh demam. sudah sering
berobat ke puskesmas namun
batuknya tidak pernah hilang.
Nafsu makan berkurang dan
merasa berat badan menurun. OS
berobat ke Bhayangkara dan
didiagnosa TB paru. Kemudian os
rutin minum obat TB selama 6
bulan. Setekah itu OS kontrol lagi
dan didiagnosa TB paru sudah
tidak ada.
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
1 bulan yang lalu
batuk kembali. Batuk disertai
dahak. Dahak dirasakan
susah keluar dan sangat
mengganggu terutama saat
malam hari. Selain itu os juga
mengeluh demam sejak
sebulan yang lalu. Demam
tidak disertai menggigil dan
bersifat hilang timbul. Demam
akan turun jika Os
mengkonsumsi obat. Os
menyangkal adanya flu dan
sering berkeringat di malam
hari.
Pemeriksaan Penunjang
2 minggu SMRS
Sesak. Terutama
melakukan aktifitas.
Sejak 2 hari ini sesak
dirasakan semakin
memberat dan Sesak
tidak disertai dengan
bunyi “ngik”..BAK
dirasakan normal
3x/hari warna kuning,
nyeri saat BAK (-),
darah (-). BAB normal
1-2x/hari.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Os pernah mengalami batuk lama ± 1 tahun yll.

• Hypertiroid (+)
• DM (-)
• HT (-)
• Asma (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan serupa (-)
• Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.
• Riwayat tekanan darah tinggi (-), Kencing manis (-), asma (-), keganasan (-),
TBC (-)

Riwayat Pengobatan

• Mengkonsumsi OAT 6 Bulan (+)

• Mengkonsumsi obat hperthroid (+)
• Riwayat alergi obat (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Sosial Ekonomi

OS belum menikah dan belum bekerja. Berobat dengan bpjs kelas 3. tinggal di
daerah jambi timur, dan tidak ada disekitar lingkungan yang menderita sakit
batuk lama

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Tampak sakit Berat
Kesadaran : Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6)
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 83 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
RR : 32 x/menit, torakoabdominal
SpO2 : 99%
Temperatur : 36°C
BB/TB : 35kg/ 150cm
BMI : 15,5 (underweight)
 Kulit
PEMERIKSAAN FISIK Sawo matang, pigmentasi (-), tampak
adanya abses berukuran ±5 cm pada
Mata Mandibula
badan ,tungkai, dan lengan
CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, Dextra terdapat
RC (+/+), exophtalmus abses sebesar 10
cm Kepala
Normocephal, rambut tdk
Hidung mudah dicabut
Deviasi septum (-),
epistaksis (-) Telinga
Dbn
Leher
Pembesaran KGB (-), trakea : Mulut
ditengah, pembesaran thyroid Bibir kering dan pucat, atrofi
(+), JVP5+4 H2O
Faring
papil (-), hipertrofi ginggiva
Tonsil T1/T1, tdk hiperemis (-)
Paru
Inspeksi: Jantung
Simetris, retraksi pernapasan (-), I: Iktus kordis di ICS V linea
abses(+) berukuran ±5 cm midclavicula sinistra
Palpasi: P :Iktus kordis teraba di ICS V
Fremitus taktil ka < ki linea midclavicula sinistra
Perkusi: Sonor P :Batas jantung dbn
Auskultasi: Vesikuler (+/+) Ronki A : BJ I/II reguler, murmur (-),
(+/+) Wheezing (-/-) gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), striae (-)
Ekstremitas sup
Auskultasi : BU (+) normal Akral hangat, kuku pucat,
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien abses (+) berukuran 2cm,
tidak teraba, ballotement ginjal (-) edema (-), CRT <2 dtk
Perkusi : timpani

PEMERIKSAAN FISIK Ekstremitas inf

Akral hangat, Kuku pucat,
abses (+) berukuran 5
cm,
edema (-), CRT <2 dtk

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IGD
DARAH RUTIN
WBC : 2,57(109/L)
HGB : 7,5 g/dL
RBC : 2,84(1012/L)
MCV : 75,6
MCH : 26,4
MCHC : 349
PLT : 70 (109/L)
HCT : 21,5 %
GDS : 80 mg/dL

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IGD
Elektrolit
◉ Na : 143,11 Seromarker hepatitis
◉ K : 4,47 ◉ HBsAG :-
◉ Cl : 102,66 ◉ Anti HBsAg : -
◉ Ca :1,69

Faal Ginjal Faal Hati Pemeriksaan Imunologi

◉ Ureum : 222 ◉ SGOT : 21 ◉ HIV : -
◉ Kreatinin : 6,3 ◉ SGPT : 14 ◉ HCV : -

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 DAFTAR MASALAH

Hipertiroid
Batuk berdahak
Sesak Nafas
Abses mandibula
Leukopeni
Anemia
Trombositopenia
Anorexia
Underweight
 Perhitungan rumus Corkroft Gault

 LFG = 140-UMUR X BB
72 X kr
= 140 -33 x 35
72 x 6,3
= 8,25 x0,8
=6.60

Hasil : CKD Stage V

Perhitungan index wayne

Total : 22
hipertiroid
DIAGNOSIS
CKD STAGE V ec ?
 DIAGNOSIS SKUUNDER
• Suspect. TB Paru
• Hipertiroid
• Anemia
• Abses kelenjar submandibula
 DIAGNOSIS BANDING

◉ Pneumonia
◉ Grave disease
 Pemeriksaan Anjuran

◉ Urin rutin
◉ Periksa ulang hormon T3 & T4
◉ Usg throid
◉ Ro thoraks
◉ BTA sputum
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi Farmakologi
• Bed rest posisi semifowler • Oksigen 4L
• Pasang kateter • IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
• Diet rendah protein (0,8 • Transfusi PRC 1 kolf
mg/kgBb/hari) • Ambroxol HCL syrup 3 X IC
• Diet tinggi kalori (35 • Asam Folat 3 X 1
kkal/KgBb/hari) • Propiltiourasil tab 3 x 1mikrogram
• Diet rendah garam (2-3 gr/hari)
• Batasi Cairan
• Menggunakan masker
• Edukasi pasien
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia ad malam

• Quo ad functionam : malam
• Quo ad sanationam : malam
TERIMA KASIH