Profesor universitar –

Dr. Valentin Friptu

I. Afecţiunile hepatice
1. Noţiuni despre fiziopatologia ficatului
2. Clasificarea afecţiunilor hepatice
3. Afecţiuni hepatice asociate sarcinii
4. Afecţiuni hepatice apărute pe fond de sarcină
5. Afecţiuni hepatice cronice
Afecţiunile sistemului bilioexcretor
II. Afecţiunile renale
1. Noţiuni despre fiziopatologia rinichiului
2. Infecţia căilor urinare la gravide. Diagnosticul.
3. Cistita.
4. Pielonefrita acută şi cronică
 Ficatul este sediul metabolismului glucidic,
lipidic şi aminoacidic, precum şi al neutralizării
substanţelor toxice. Datorită funcţionării
acestui organ se menţine nivelul glicemiei ca
rezultat al glicogenolizei şi glicogenogenezei,
are los sinteza proteinelor, a multor factori de
coagulare, antitrombinei III, proteinelor C şi S.
 Afecţiunile care antrenează perturbarea funcţiei
hepatice la gravide pot fi divizate în două grupe:
 Afecţiuni hepatice specifice sarcinii: colestaza
intrahepatică de sarcină, steatoza hepatică acută de sarcină (sdr.
Sheehan), sindromul HELLP.
 Afecţiuni hepatice independente de
sarcină:hepatita acută virală şi iatrogenă, pe fondul cărora
survine sarcina: hepatita cronică, ciroza hepatică,
hiperbilirubinemia benignă, litiaza biliară.
 Diagnosticul diferenţial al icterului pe parcursul sarcinii
(după Lineva O.I. et al., 2000)

Forme Clinica Datele de laborator Tactica medicală

1. Hepatita virală A 1. Contactul cu bolnavi
(perioada de incubaţie 7-
50 zile)
2. Perioada preicterică
evoluiază cu clinica
similară gripei, sindrom
dispeptic şi
astenovegetativ timp de
14 zile
3. Perioada icterică şi cea
anicterică sunt însoţite de
hepato- şi splenomegalie
2. Hepatita virală B 1. Perioada de incubaţie
de la 6 săptămâni până la
6 luni
2.Perioada preicterică
evoluează cu atralgii,
erupţii alergice, sindrom
astenovegetativ şi
dispeptic timp de 2-4
săptămâni
3. Perioada icterică poate
fi însoţită de sindrom
hemoragicşi
encefalopatie hepatică
acută
1. Hiperbilirubinemie din 1.Administrarea
cauza fracţiei fixate gamaglobulinei timp de 7-
2. Majorarea nivelului 10 zile de la contactul cu
transferazelor bolnavul de icter
3. Indici înalţi ai reacţiei cu 2. Sarcina se păstrează!
timol
4. Leucopenie
5. VSH încetinită
1. Creşterea considerabilă 1. Tratament de
a nivelului transferazelor şi dezintoxicare;
bilirubinei hemosorbţie,
2. Scăderea protrombinei corticosteroizi, OHB
3. Reacţie cu timol aproape 2. Sarcina se păstrează!
nemodificată
4. Depistarea marcherilor
virusului HBsAg
3. Hepatoză 1. Insuficianţa hepatică 1. Valori normale ale 1. Administrarea
2. Insuficienţă renală, oligurie, transferazelor hemodezului, proteinei,
adipoasă acută a anurie, uremie
2. Hiperbilirubinemie glucozei, hemodializă,
gravidelor (HAAG) 3. Edeme
4. CID-sindrom, sindrom accentuată hemosorbţie,
hepatic 3. Hipoproteinemie plasmafereză,
5. Aciclitatea maladiei 4. Hipoglicemie hemotransfuzie directă
6. Conştiinţa clară până la 2. Naştere abdominală
moarte
urgentă!
4. Hepatoză 1. Prurit cutanat 1. Majorarea nivelului 1. Tratament de
persistent ca rezultat al colesterolului, β- dezintoxicare
colestatică a lipoproteidului
holestazei intrahepatice 2. Antihistamine,
gravidelor 2. Valori normale ale
2. Întreruperea sarcinii sedative
transferazelor
3. Hemoragii în naştere 3. Holestiramin
3. Creşterea neânsemnată a
4. Malformaţii fetale 4. Colagoge
bilirubinei pe seama fracţiei
directe sau fixate 5. Hepatoprotectori
4. Creşterea nivelului 6. În ineficienţa
fosfatazei alcaline tratamentului
termolabile 7. Întreruperea sarcinii
5. Disgravidiile 1. Vomă acută a 1. Valori normale al 1. Tratament de
precoce gravidelor transferazelor dezintoxicare
2. Pierderea ponderală 2. Creşterea 2. Întreruperea sarcinii
accentuată nesemnificativă a (icter, encefalopatie
bilirubinei Wernicke, hemoragie
3. Acetonă în urină retiniană)
6. Sindromul 1. Clinica glomerulo-sau 1. Valori normale ale 1. Tratamentul maladiei
hepatorenal al pielonefritei transferazelor de bază
2. Icter neaccentuat 2. Creşterea nesemnificativă 2. Păstrarea sau
gravidelor a bilirubinei întreruperea sarcinii
3. Piurie, bacteriurie,
depind de evoluţia
proteinurie, hipoprotinemie
maladiei de bază
7. Ictere, nelegate Clinica colecistitei, 1. Valori normale ale 1. Tratamentul
de infecţii şi hepato-colecistitei, transferazelor maladiei de bază
sarcină anemiei hemolitice 2. Creşterea
neânsemnată a
bilirubinei pe seama
fracţiei libere în
anemia hemolitică; pe
seama fracţiei fixate
în colecistită
8.Hiperbilirubinemie Icter cronic sau Sindromul Gilbert – Sarcina e posibilă.
benignă intermitent în lipsa creşterea bilirubinei Dietă, tubaj „orb”,
modificărilor indirecte, sindromul colagoge,
structurale şi Rotor şi Dabin- hepatoprotectori
funcţionale accentuate Jonson – bilirubinei
ale ficatului
directe
 Cauzele icterului la gravide
Tulburări ale funcţiei Sinteza mărită de
hepatice bilirubină
Tulburarea conjugării sau
excreţiei bilirubinei

Cauzele tulburării funcţiei hepatice la gravide

Cauze Incidenţă

Hepatite virale 42%

Colestaza de sarcină 21%
Litiaza biliară 6%
Vărsături incoercibile 6%
Preeclampsia 5%
Hemoliza 3%
Alte afecţiuni 10%
Necunoscute 7%
 Cauzele hepatitei acute şi cronice la gravide
Preeclampsia severă sau sindromul Hellp
Hepatita acută Colestaza intrahepatică acută de sarcină
1. afecţiuni caracteristice sarcinii Steatoza hepatică acută de sarcină
Sindrom Budd-Chiari
Abces hepatic
2. afecţiuni nelegate de sarcină Hepatită iatrogenă
Ciroză primară biliară
BoalaWillson
Hepatita A, Hepatita B, Hepatita C
Infecţii virale Hepatita D
Hepatita E
Infecţii cu citomegalovirus
Mononucleoza infecţioasă
Febra Q
Leptospiroză
Alte infecţii Malarie
Salmoneloze
Sifilis
Toxoplasmoză

Hepatita cronică
Infecţii cronice Hepatita B
Hepatita C
Hepatita D
Paracetamol, aspirină, MetilDopa, sulfanilamide, etanol
Medicamente şi substanţe chimice Deficit de α1- antitripsină
Maladii autoimune
Alte infecţii Ciroza primară biliară
Boala Willson
Hepatită alcoolică
Agentul etiologic Tipul Căile de Perioada de
transmitere incubaţie, zile

Virusul hepatitei A ARN- virus Hidrică, 15-45

alimentară

Virusul hepatitei B ADN-virus Parenterală, 30-180

sexuală

Virusul hepatitei C ARN- virus Transplacentară, 15-160

parenterală,
sexuală
 Diagnoza diferenţială dintre HV şi CS
Indice Hepatită virală Colestază de sarcină
Manopere parenterale; factori Simptome asemănătoare deja
Anamneza epidemiologici nefavorabili; prodoame, din stadiile timpurii ale sarcinii
caracteristice pentru hepatite inclusiv
formele anicrerice, necaracteristice
pentru termeni precoce de sarcină

La orice termen de sarcină Predominant în ultimul

Debut trimestru sau a doua jumătate
de sarcină
Hepatomegalie, sensibil la palpare Frecvent este normal
Ficatul
Splenomegalie discretă Nu se palpează
Splina
Anti- HAV- IgM sau Atg HBs Lipsa markerilor hepatitei A şi
Markeri ai Anti HBc – titru înalt B
hepatitelor Anti Hbe IgM
Creşterea concentraţiei fermenţilor Concentraţia fermenţilor
Parametri indicatori, exprimată în hepatita B, indicatori este discret urmărită
biochimici nesemnificativă în hepatita
non A non B
Tablou tipic de hepatită acută Trombi biliari, predominant în
Biopsia zonele centrale, fără semne
hepatică de afectare hepatocelulară
sau inflamaţie
 Diagnosticul diferenţial al icterului
Simptome Hemolitic Hepatic Holestaz Icterul
mecanic
a
Dureri - Sint de - Forma de
presiune calică
Temperatură - + - 1-3 zile
Ficat mărit - - - Dureros
Splina Se + - Dureros
Urobilin palpează
+ La început - +
Bilirubiurie - + + +
Scaunul întunecat deschis ahalic Ahalic
Timol N + N N
Sulenov Anemic Leicop. N N
Sânge neînsemnat ++ ++ +
Bilirubina N N N Mărit
Fosfat basic N N N N
AlAT Asat N ↑mărit N N
Aldolaza N ↑ N N
Modificarea indicilor biochimici ai funcţiei hepatice în
timpul sarcinii
Indice Concentraţia serică
Albumina Scade cu 20%
Fosfataza alcalină Creşte de 2 ori (se dublează)
Bilirubina Nu se modifică
Ceruloplasmina Creşte
Colesterol Creşte de 2 ori
Gama-globuline Scade uşor
Gama- Creşte uşor
glutamiltranspeptidaza
Hepatoglobine Nu se modifică
Aminotransferaze Nu se modifică
Proteina generală Uneori scade consecutiv
hemodiluţiei
Transferina Creşte
Trigliceride Creşte treptat în decursul
sarcinii
 Rinichiul, prin rolul său complex în
asigurarea homeostazei hidro-electrolitice
şi acido-bazice, în special, precum şi ca
efector al celor mai diverse influenţe
hormonale, joacă un rol central în
adaptarea organismului pentru sarcină.
 Modificările anatomice în sarcină
1. Rinichii sunt bilateral măriţi de volum, diametrul
longitudinal creşte cu circa 1 cm.
Este consecinţa creşterii fluxului sanguin, cu distensia şi mărirea de volum
a glomerulilor. Rinichiul gestant mimează hipertrofia compensatorie a
unui rinichi după nefrectomie unilaterală.

2. Ureterele sunt dilatate, în special din dreapta, consecinţa

compresiei exercitate de uterul gravid, cât şi a unor mecanisme
hormonale complexe.

3. Musculatura netedă a ureterelor este hipertrofiată

(volumul urinar retenţionat poate ajunge la 20-100-300 ml)
 Modificări renale funcţionale
Hemodinamica renală

Fluxul sanguin renal şi filtrarea glomerulară cu 30-50% în

cursul sarcinii. Fluxul plasmatic renal creşte în cursul
sarcinii cu 50-85%

Filtratul glomerular creşte cu 50%, începând cu prima

lună de sarcină. Se măreşte excreţia urinară a unor
substanţe (uree, acid uric, creatinină, glucoză,
aminoacizi, vitamine)
Acidul uric sanguin scade precoce în sarcina normală,
prin modificarea balanţei dintre secreţia activă şi
reabsorbţia la nivel tubular.
 Spaţiile hidrice ale organismului în sarcină
Retenţia hidrosalină
reprezintă un fenomen natural, necesar adaptării organismului la
noua situaţie fiziologică

Apă totală a corpului creşte în timpul sarcinii umane normale cu

7-8 l. La mamă, creşterea volemică se face preponderent
extracelular, cuprinzând spaţiile intravasculare şi interstiţiale
Masa de eritrocite creşte în proporţie mai mică, rezultând
anemia fiziologică a sarcinii

Expansiunea volumului intravascular este de 2-30% din

creşterea spaţiului extracelular, restul e datorat creşterii
substanţiale a fluidului interstiţial
 Metabolismul electrolitic
se reţine progresiv sodiul până la un total de 900 mEq
Circa 300 mEq Na+ sunt reţinuţi în compartimentul extracelular al mamei
- hipovolemie fiziologică (depăşeşte valorile prin simpla retenţie salină)
Potasiul este retenţionat în sarcină, în medie 108 g, cu 12 g mai mult
decât în organismul femeii negravide. În apropierea naşterii, spre
deosebire de Na+ şi Cl, potasemia scade.
Calciul şi fosforul. Gestaţia presupune o acumulare de calciu care
sumează în organismul gravidei la sfârşitul sarcinii circa 30 g.
De la săptămâna a 8-a, scade sub 4,61±0,27, Eq faţă de 5,03 mEq la
începutul sarcinii.
 Restricţia sodată şi utilizarea diureticelor în
sarcină – concepţie greşită !!!

Se limitează expansiunea fiziologică a volumului

extracelular, se reduce filtrarea plasmatică şi FG, scade
fluxul sanguin uterin şi se afectează creşterea normală a
produsului de concepţie. În sarcină se produce o nouă
reglare a tonostatului, situaţia hiposmolarităţii moderate
fiind percepută ca normală.
 Reglarea echilibrului acido-bazic
Rinichiul- efector principal al reglării homeostazei acido-bazice.

Eliminarea în urină (predominant matinală) a unei cantităţi crescute

de bicarbonat.

Valorile plasmatice scad cu circa 4 mmol/l (22 mEq) Pierderea

urinară de bicarbonat compensează efectul alcalozei prin
hipocapnia indusă de hiperventilaţia gravidelor.

Mecanismele renale de conservare şi generare a bicarbonatului

rămân intacte.

Se obţine o deviere a balanţei acido-bazice spre alcalin de circa 2-4

mmoli (de la 7,40 la circa 7,44).
 Examenul de urina la femeia gravidă
Sedimentul urinar
Creşte celularitatea (Leucocite, celule epiteliale)
N – sub 10 c/v
Prezenţa hematiilor – semnal de alarmă
După Neciporenco
Raportul L/ Er = 2 / 1 (L – 4000, E – 2000)
Bacteriologia (Criteriile Kass)
Peste 100 000 germeni /ml - severă
10 000 – 100 000 - se repetă
Sub 10 000 urina se consideră sterilă
 Examinarea imagistică a gravidelor –
aspecte urologice
Ecografia
•Creşterea în volum a rinichilor (in mediu cu 1 cm)
•Creşterea grosimii parechimului renal (2-3 mm)
•Dilatarea moderată a calicelor şi bazinetului cu aspect de
hidrocalicoză sau hidronefroză (până in gradul II)
•Vizualizarea ureterului dilatat, în special pe dreapta

Examinarea radiologică - doar la necesitate începând

cu trimestrul II.
INFECŢIA CĂILOR URINARE LA GRAVIDE

Complicaţiile ITU pe parcursul gravidităţii:

Anemia – 30-60% paciente cu Iucronică

Iminenta de naşteri premature – 5070%
Gestoze tardive – 40-80%
Insuficienta feto-placentara
Hipoxia cronica intrauterina a fatului
Retinera dezvoltarii intrauterine
 INFECŢIA CĂILOR URINARE LA GRAVIDE
Complicaţiile ITU pe parcursul nasterii:

Rupera prenatală a pungii amniotice

Hipoxia intrauterina acuta a fatului
Patologia fortelor de contractie
Patologia perioadei de dilivrenta
Naştera copiilor cu masă mai mică de 2500 gr.

Complicaţiile ITU pe parcursul perioadei de lahuzie:

Majorarea riscului infectiei puerperale 22-33%

Mortalitatea perinatală se majorează de 3 ori (320-730‰)
 EPIDIMIOLOGIA INFECŢIILOR CĂILOR
URINARE LA GRAVIDE

Bacteriurie asimptomatică - 6%(2-13%).

Cistită acută 1-2% - la 20-40% din gravidele cu infecţii a căilor

urinare inferioare în trimestrul II şi III se
dezvoltă pielonefrită acută.

Pielonefrită acută – 1-2,5% (la 10-30% din gravide se observă

recidive).
 Diagnosticul INFECŢIEI tractului urinar la
gravide
Anamneza:
• evidenţierea patologiei infecţios –inflamatorii a tractului
urinar antecedentă sarcinii
• anomalii de dezvoltarea a tractului urinar şi alte
patologii urologice (reflux vezicoureteral, nefroptoză,
nefrolitiază, etc.)
• bacteriuria asimptomatică
• focare de infecţie cronică genitală (agnexită, colpită) şi
extrarenală (carie dentară, amigdalită, colecistită)
• stări, asociate cu imunodeficienţă
• infecţie urinară în sarcinile precedente
• predispoziţie ereditară
• diabet zaharat
 Dureri , care se intensificâ la palpare şi umplerea
vezicii urinare;
 Dureri în regiunea lombară;
 Polachiurie
 Oligurie, rar anurie;
 Disurie
 Hematurie terminală
 Febră 39-40 C, sau subfibrilitet în cistite;
 Frison
 Greţuri, vomă, semne de intoxicaţie;
 Hipertensiune -20% în PA
 Piurie macroscopică
 Diagnosticul paraclinic a patologiei tractului
urinar la gravide

• Hemograma: leucocitoză, IL>1,devierea formulei

leucocitare în stânga, anemie hipocromă (100g/l).
• Proba Zimniţki: izohipostenurie, nicturie.
• Analiza biochimică a sângelui: creşterea nivelul ureei şi
creatininei.
• Examinarea urinii: leucociturie mai mare de 10 leucocite
pe un câmp microscopic in analiza generală, şi mai mult de
4000 leucocite /ml (după Neciporenko), bacteriurie
semnificativă, micro- mai rar macrohematurie proteinurie
< de 1,0 g/l.
 Diagnosticul paraclinic a patologiei tractului urinar
la gravide
 Examinarea bacteriologică a urinii şi identificarea sensibilităţii
germenului la antibiotice.
Limite de timp
 Microscopia urinii se efectuiază timp de 4 ore după colectarea
probei
 Pentru examinare se poate lua nu numai porţiunea urinii de
dimineaţă. Se poate lua urina, care s-a aflat în vezica urinară
4-6 ore.
 Pentru examinare bacteriologică se colectează urina 3 zile la
rând.
 Examenul ecografic: ambii rinichi măriţi în volum, cu zonă
parenchimatoasă lărgită, hipoecogenă, semnele unui factor
uropatic, stazei sau hidronefrozei.
 Dureri suprapubiene permanente sau la micţie
 Arsuri în timpul micţiei
 Micţiuni imperioase
 Polachiurie
 Hematurie terminală
 Febra este absentă

Se va diferencia de sindrolmul cistitic/uretral

indus hormonal sau alergic.
Factori predispozanti
• Prezenţa germenilor patogeni în organism
• Dereglarea urodinamicii
• Acţiunea progesteronului asupra receptorilor căilor
urinare
• Hipotonia ureterului, accentuată de infecţie
Frecvenţa maximă – trimestrul III
Perioade de risc: 12-15, 22-28, 32-34, 39-40
 Tactica curativă a pielonefritei acute
Tratamentul cu antibiotice poate fi început imediat după recoltarea
urinii la examen bacteriologic:
În primele 13 săptămâni de gestaţie sunt preferabile antibioticele cu
potenţial teratogen minim: Amoxacilin/klavulant 1,2 g - 3-4
ori/24 ore
Între săptămânile 14 –40 în tratament se recomandă utilizarea
antibioticelor celor mai eficace, dar cu acţiune toxică fetală şi
renală redusă: Cefuroxim de natrium 0,75 – 1,5 g, 3 ori/
24 ore
Ceftriaxon 1-2 g, 1 dată/ 24 ore
În formele abacteriene se preferă tratament empiric cu peniciline
semisintetice, eritromicină sau cefalosporine sub controlul
evoluţiei leucocituriei
În celelalte cazuri şi în lipsa eficacităţii tratamentului timp de 48-72
ore se ţine cont de rezultatul antibiogramei
 Tactica curativă a pielonefritei acute
 Durata tratamentului antibacterian este condiţionată de
eficacitatea acestuia, dar în mediu nu depăşeşte 2-3
săptămâni
 Restabilirea pasajului urinar prin poziţie genopectorală
sau cateterizarea ureterilor
 Asigurarea diurezei – prin administrarea soluţiilor
parenterale (sol.Glucoză 5%, sol.NaCl 0,9%, sol. Ringer)
şi lichidelor perorale (sucuri, apă minerală, ciai din plante)
 Sporirea rezistenţei organismului la infecţie
(vitaminoterapia, tratament antioxidant)
 Asanarea focarelor de infecţie
 În formele purulente tratament chirurgical
 Tactica curativă a pielonefritei cronice

• Faza acută şi recidivele se tratează la fel ca pielonefrita

acută
• Acutizările pielonefritei cronice abacteriene necomplicate
se recomandă de tratat cu macrolide, care sunt eficace şi
în infecţiile cu Mycoplasme şi Chlamydii
• În formele de pielonefrită cronică gestaţională latentă şi
necomplicată se recomandă de obţinut de la
administrarea unui preparat antimicrobian
• În cazurile de afecţiune bilaterală în cursul tratamentului
se ţine cont de pericolul insuficienţei renale
• Asanarea focarelor de infecţie
* În toate cazurile de infecţie urinară simptomatică este
raţională administrarea celui mai simplu şi mai puţin
costisitor din tratamentele accesibile.
 Conduita gravidelor cu pielonefrită
preexistentă
 Sarcina şi naştera cînd funcţia renală este păstrată (valori
ale creatininei între 1,1-1,4 mg % înainte de sarcină, iar
tensiunea arterială sub 140/90) sarcina nu influinţiază
pielonefrita preexistentă este păstrată va decurge normal,
modalitatea de preferinţă a naşterii este per vias naturalis.

 Gravidele cu pielonefrită preexistentă sarcinii dar cu valori

ale creatininei peste 1,5 mg % înainte de sarcină, tensiunea
arterială peste 140/90 mmHg şi filtrarea glomerulară sub 70
ml/min au un prognostic nefavorabil materno-fetal
(preeclampsie supraadăugată (hipertensiune arterială
agravată de sarcină), care majorează incidenţa naşterelor
premature (37%), mortalitatea perinatală (25-35%) şi
mortalitatea maternă determinată de riscul hemoragiilor
intracraniene.
 Riscul folosirii medicamentelor în gestaţie

 Sulfanilamidele –tulburări al embriogenezei, boala hemolitică la nou

născuţi.
 Trimetroprim(Co-trimazolului), pirimetadina (toxoplazmoza) – afectează
absorbţia de acid folic, anomalii a SNC şi a platumului dur(cerlul gurii),
moartea embrionului, a/spontan
 Nitrofuranele – efect hemolitic la nou-nascut.
 Aminoglicozidele - efect ototoxic (afectarea nervului auditiv) nefrotoxice,
boala hemolitică la nou născuţi.
 Hinolinele/ftorhinolinele – hemoliză şi distrugerea cartilajelor la nou-
nascut
 Nitroxolina – acţionează negativ asupra nervului optic periferic.
 Tetraciclinele – discromii dentare şi malformaţii scheletice
 Metronidozolul – teratogen, efect hemolitic la nou-nascut.
 Tactica curativă a infecţiilor urinare în sarcină
Bacteriuria asimptomatică
Utilizarea antibioticului în funcţie de termenul de gestaţie şi în
corespundere cu antibiograma timp de 3 zile sub control
bacteriologic a urinei:
1. Amoxacilin/klavulant 1,2 g - 3-4 ori/24 ore
2. Cefuroxim de natrium 0,75 – 1,5 g, 3 ori/ 24 ore
3. Ceftriaxon 1-2 g, 1 dată/ 24 ore
Tratament cu o singură doză :
1. Ampicilină 4,0gr, 2. Amoxicilină 3,0gr 3. Cefalexină 3,0gr.
Ambele strategii curative au eficacitate bună.
Continuarea tratamentului cu derivaţi de nitrofuran (nitrofuran-toină,
nitroxolină) în caz de recidivă.
Cure antiinflamatorii profilactice (ceai din plante medicinale ) la 18-20,
26-32, 39 săptămâni gestaţie cu o durată de 10-12 zile.
Asanarea focarelor de infecţie.
 Măsuri profilactice
1) Regimul igienic: plimbări la aer zilnice; gimnastică
polipoziţională; limitarea ridicării greutăţilor (3kg);
respectarea igienei personale.
2) Regim dietetic:
alimentaţie bogată în fructe şi legume, proteine(carne de viţel,
pasăre;
peşte, ouă, nuci, crupă de hrişcă), produse lactate – acide
(iaurt);
până la termenul de 28 săptămâni gestaţie, cantitatea de
lichid întrebuinţat 1500-2000ml, în trimestrul III – sub 1500ml,
ciai din plante medicinale cu efect uroantiseptic (ceai renal,
„Nefrosal”, coacăză, răchiţele, urzică, planta ursului) alternat
pe parcursul sarcinii cu sucuri din fructe (prune, caise, persic,
fructe citrice).
 Măsuri profilactice
3) Asanarea focarelor de infecţie (carie dentară, amigdalită,
colecistită, colită, vaginită).

4) Sporirea rezistenţei nespecifice a organismului prin:

respectarea unui regim igieno-dietetic adecvat; măsuri de
imunocorecţie şi imunomodulare (laseroterapie, baroterapie,
remedii adaptogene);tratarea corectă a bolilor, care scad
rezistenţa organismului la infecţie (diabet zaharat, anemia).

5) Depistarea precoce şi aplicarea măsurilor curativo-profilactice

timpurii:
Pacientelor cu risc de dezvoltare a infecţiilor urinare şi cu
pielonefrită cronică; Prevenirea recidivelor infecţiilor urinare prin
supravegherea, dinamica şi respectarea măsurilor profilactice.
 Clasificarea
I. Diabetul zaharat existent până la sarcină
A. Insulinodependent (DZID)
tip I – la copii şi tineri, ce se caracterizează printr-o
insuficienţă absolută de insulină şi necesită tratament şi
substituţie obligatoriu.
B. Insulinoindependent (DZII)
tip II – diabet zaharat la persoane mai în vârstă de 35 ani,
cu masă ponderală normală(rar) sau supraponderală
(des) şi se caracterizează printr-o insuficienţă relativă
de insulină şi merită tratament cu dietă, pastile ce
diminuează glucoza sângelui, sau şi insulină în
dependenţă de gradul de manifestare.
 Clasificarea
(continuare)
C. Secundar
Include un grup de dereglări heterogene ale
metabolismului glucidic cauzate de patologiile de etiologie
hormonală (secreţie în exces a hormonilor antiinsulinici),
acţiunea substanţelor medicamentoase sau chimice,
sindroame genetice.

II. Diabet zaharat de gestaţie – scăderea toleranţei la

glucoză de orice grad de manifestare (diabet manifestat sau
latent), depistat în timpul gravidităţii pentru prima dată.
 Clasificarea P.White (1965, 1971)
Clasa A - DZ depistat înaintea sarcinii, controlat doar
printr-un regim alimentar, se instalează în
orice vârstă.
Clasa B - DZ se instalează la 20 ani sau mai târziu sau
are o durată de evoluţie de mai puţin de 10 ani.
Clasa C1 - DZ se instalează între 10-19 ani.
C2 - durata de când sa instalat este de 10-19 ani
Clasa D1 – vârsta instalării este sub 10 ani
D2 – durata este de peste 20 ani
D3 – retinopatie diabetică
D4 – leziuni ale vaselor periferice
D5 – hipertensiune
 Clasificarea P.White (1965,1971)
(continuare)

Clasa F – nefropatie diabetică

Clasa R – retinopatie proliferativă sau
hemoragie a corpului vitros
Clasa RF – prezenţa nefropatiee diabetice şi
retinopatiei proliferative
Clasa H – boală cardiacă aterosclerotică
Clasa G – leziuni vasculare multiple
 Criteriile de diagnostic аl diabetului
zaharat
simptome de diabet plus nivelul ocazional de glucoză în
plasmă > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). "Ocazional" este definit
са orice timp sau zi indiferent de timpul ultimei injecţii
alimentare. Simptomele clasice de diabet includ poliuria,
polidipsia şi о scădere inexplicabilă în greutate.

nivelul plasmatic de glucoză ре nemâncate > 7,0 mmol/l (>

126 mg/dl). "Ре nemâncate" este definit са neconsumarea de
calorii ultimele сеl puţin 8 orе.

nivelul de glucoză peste 2 оrе în cadrul testului de toleranţă la

glucoză > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). Testul trebuie să fie
efectuat conform recomandărilor OMS, сu utilizarea а injecţiei
de glucoză conţinând echivalentul а 75-g de glucoză anhidrică
dizolvată în арă.
 Contraindicaţii pentru sarcină
DZ insulindependent cu prezenţa complicaţiilor vasculare
rapid progresante. Ele complică evoluţia sarcinii şi
agravează pronosticul pentru mamă şi făt (angiopatie,
retinopatie, neuropatie, glomeruloscleroză);
prezenţa formelor labile ale DZ şi insulindependente, ce nu
se supun compensării;
DZ la ambii părinţi;
asocierea DZ şi rezus-imunizarea mamei, TBC, hipertensiune
arterială;
asocierea DZ cu afecţiuni cardiovasculare, cu dereglări ale
hemodinamcii şi reumatismului activ;
naşterea de către bolnavă a altor copii cu malformaţii;
mortinatalitate în antecedente.
 Complicaţiile materne
disgravidii precoce mai grave, favorizând cetoacedoza,
avorturi spontane, fiind determinate de patologia vasculară
existentă;
naşteri premature (15-30%);
riscul înalt al dezvoltării gestozei tardive (30-59%);
polihidramniosul (20-30%);
afecţiuni inflamatorii ale tractului urogenital, colpite;
înrăutăţirea evoluţiei nefro- şi retinopatiilor;
riscul înalt al apariţiei cetoacidozei diabetice;
travaliu lung, dishinetic, naştere complicată, operaţie
cezariană mai frecvent;
post partum: hemoragii, infecţii.
 Complicaţiile fetale
anomalii de dezvoltare;
modificarea dimensiunilor fătului (macrosomia,
microsomia);
creşterea disproporţională a diverselor sisteme şi
organe;
sindromul de ditressă respiratorie;
hipoglicemie;
policitemie;
hiperbilirubinemie;
sporirea riscului dezvoltării diabetului zaharat;
hipocalciemia, hipocaliemia, hipomagneziemia.
 Diabetul zaharat şi sarcina
Perioada Testele
preconcepţie Control glicemic matern
8-10 săpt. USG (lungimea cranio-caudală)
16 săpt. Nivelul alfa-fetoproteină maternă
20-22 săpt. USG, ECG fetală
24 săpt., 32 săpt. USG (creşterea fetală)
34 săpt. Teste biofizice, săptămânal profilul biofizic
36 săpt. USG (creşterea fetală)
37-38 săpt. Naştere DZ subcompensat, ş.a.
38-40 săpt. Naştere
Recomandări dietetice accesibile în orice centru сu
încurajarea dietei bogate în complexe de hidraţi de carbon,
fibre solubile şi vitamine, сu reducerea cantităţilor de lipide
saturate (recomandare grad D). Terapie metabolică
nutriţională (în corelaţie сu dezideratul nivelului de glucoză în
sânge stabilit): aport caloric între 30-35 kcal/kg/zi, lа obeze
24 kcal/kg/zi. Соmроziţia dietei 50-60%/20-25%/20%
pentru glucide/proteine/ grăsimi respectiv.
Hipoglicemicele сu administrare orală nu sunt recomandate
în sarcină.
Monitorizarea glucozei de-a lungul insulinoterapiei
preferenţial după injestia alimentară (recomandare grad B).
Naşterea înainte de termen în prezeţta semnelor de
macrosomie, polihidroamnioză, control metabolic
nesatisfăcător, sau complicaţii obstetricale, сu evaluarea
mаtuгităţii pulmonare şi profilaxia detresei respiratorii.
Indicaţiile către operaţia cezariană
 făt macrosom
 disproporţie feto-pelviană
 preeclampsii severe
 dereglări vasculare (angiopatii)
 retinopatie diabetică grad avansat
 uter cicatricial
 prezentaţie fesieră
 naştere prematură
 hipoxii progresante ale fătului
Tratamentul DZ în naştere
administrarea de insulin simplu în perfuzie 0,5
unităţi peoră
 perfuzia cu Sol. Glucoză 5%-100 ml/oră
 monitorizarea glicemiei materne la fiece oră

Comlicaţiile naşterii
distociile umeraşilor
 disproporţii feto-pelviene
 traumatism matern şi fetal sporit
 insuficienţa forţelor de contracţii
 hemoragii
Conduita postpartum
 Pacientele imediat după naştere necesită o cantitate mică de
insulină determinată în baza nivelului glicemic
 După 3-4 zile de la naştere se reia doza de insulină la 2/3
de insulină de înaintea sarcinii
Supravegherea nou-născutului :
 Aprecierea glucozei la 1 oră după naştere şi înainte de
primele 4 injestii alimentare (nivelul de glucoză < 2,0
mmol/l testare repetată – dacă se confirmă se iniţiază
tratament).
Complicaţii postpartum
 Hipogalactii
 Infecţii puierperale
 Infecţii ale tractului urinar