Urgences hypertensives

A/ Définition
 Urgence hypertensive =
 Chiffres tensionnel élevé (HTA)
- PAS >180 ou PAD >110
+
-Signes cliniques de retentissement
sévère sur les fonctions vitales
(souffrance viscérale) peuvent mettre
en jeu le pronostic vital
 La souffrance viscérale
 Qui fait toute la gravite de la crise
hypertensive
 Ainsi dans le cadre de l'urgence c'est
l'élément principal qui permet de distingue
l'urgence hypertensive relative (pousses
hypertensives) de celle de urgence
hypertensive absolue qui peut mettre
pronostic vital ou fonctionnel en jeu
B/ physiopathologie
 L élévation brutale de PA due
-élévation RVS
-baisse de compliance
 Lésion endothéliales suives de nécrose
fibrinoides des artérioles et des dépôt sous
endothéliaux de fibrine et de plaquettes
 Ces dégât vont entraîner un cercle vicieux
d’auto-aggravation
 Ces lésions vont induire la stimulation de la
sécrétion de m° vasoconstrictrices :
- Endotheline
- Rénine
Ainsi si les niveaux de PA ne sont pas
abaisses rapidement ,les modifications de
paroi artérielle peuvent :
-devenir irréversible
-conduire a la rupture de paroi Vx
Les six situations les + fréquentes
 Œdème aigue du poumon
 Dissection aortique
 Encéphalopathie hypertensive
 Hémorragie méningée et AVC
 Insuffisance rénale aigue
 Eclampsie
C/-Manifestation clinique de UHT :

 Retentissement cérébrale
 Retentissement cardiaque
 Retentissement rénal
 Retentissement oculaire
 Eclampsie
 Dissection aortique
1/Retentissement cérébrale :
 Les artérioles ne parviennent plus a maintenir leur
tonus et se dilatent (perte de autorégulation ) qui se
traduit par :
des signes cliniques :
signes généraux :
céphalée
trouble de la conscience
signes focalises :
monoplégie
hémiplégie
paralysie faciale
troubles phasique
 Signes de gravite : - coma réactif ou non
- convulsions

.Autorégulation cérébral: qd la PA ↘↘ les artérioles se dilatent

et inversement, lorsqu’elle s’élève elle se contractent ainsi
dans les limites de l’auto régulation, (Nle: PAM de 60 a 120
mm hg )le DSC reste constant malgré des variation importante
de la PA
. Auto régulation est limitée, dans son efficacité, en dehors des
limites de AR et le DSC devient totalement dépendant de la
PA (perte de auto régulation )
Chez le patient hypertendu chronique, du fait
des modifications structurales des parois des
artérioles ,les limites de l’auto régulation
sont déplacées vers la droite atteignant les
valeurs limites de 85 - 150 mm Hg
 2/Retentissement cardiaque :

 Insuffisance ventriculaire gauche :

l’association IVG +HTA élevée est grave
- la poussée hypertensive va entrainer 1 ICG
par élévation de la post charge
- IDM : peut être associe a 1 HTA soit
préexistante soit liée a la douleur précordiale et
/ou à l’agitation
 3/Retentissement Rénal :

 il traduit principalement ischémie rénal due à 1

atteinte vasculaire + vasoconstriction intense liée à
la stimulation du système Rénine- angiotensine-
aldostérone induit 1 cercle vicieux ( ° de la
perfusion rénal et sécrétion d’angiotensine )

donc IR = l’aggravation de poussée hypertensive

 4/-Retentissement Oculaire :
 Du petit trouble visuel jusqu’à la cécité
• S’observe dans les :
encéphalopathies hypertensives
hypertension maligne
 Se traduit au FO par :
œdème papillaire
hémorragie
exsudats
5/ Pré éclampsie et Éclampsie :

HTA induite par la grossesse , peuvent être de

mauvais Pc pour la mère et l’enfant
chez la femme enceinte :
HTA modérée : ≥ 140/ 90
HTA sévère : 160/110
pré-éclampsie = PA ↑↑ + protéinurie >300mg /j
éclampsie = prè-éclampsie + signes
neurologiques
 6/-Dissection Aortique :

 La propagation de la dissection dépend de :

l’élevation de PA
et de la vitesse d’éjection du ventricule
 Le ttt donc il faut agir sur les 2 paramètres :
la pression artérielle
la fréquence cardiaque
c’est une urgence de Dc et ttt
 7/- Hypertension maligne :
 HTA diastolique sévère habituellement > 130 mmHg
associée à :
FO au stade 4
( œdème papillaire, hémorragie, exsudat )
1 congestion pulmonaire
1 atteinte rénale
( protéinurie, hématurie , créatinémie ↑ )
 Le ttt consiste à baisser la PA par interruption du
cercle vicieux d’activation de la rénine en
utilisant IEC associe à 1 IC
 D/-Diagnostic :
Dc de l’élévation tensionnel :
prise de TA répétée après qlq min de repos
s’assure de l’absence de pb technique de la
prise TA :
brassard non adapte
fonctionnement défectueux du
tensiomètre
Diagnostic de gravite :
-interrogatoire ( du patient et de
l’entourage)
- examen clinique complet
- bilan complémentaire
- biologique
- radiologique
-ECG , echocardio, TDM
Diagnostic différentielle :
1-retention aigue d’urine
2-douleur aigue ou chronique
3-prise de toxique sympathomimétique
-cocaïne, LSD, amphétamine
4-attaque de panique
5-une prise médicamenteuse d’un medicament
qui limite l’efficacité du trt anti
hypertensif
-AINS pansement gastrique
 E/ Traitement
 Règle de base :
-toutes chute de PA brutale est à proscrire,
risque d’ischémie neuro-myocardique
-la dissection aortique représente la seul
exception car évolution de gravite
rapide
-le médicament doit être de délai d’action
et durée de vie brève ( maniable )
Objectifs du traitement:
- ne s’agit pas de normaliser les PA
mais d’atteindre des chiffres tensionnel
aux quels les organes cibles ne sont
pas menacées
-il est recommandé de ne pas baisser le
chiffre de la PA de plus de 20%dans les
premières heures puis atteindre les
chiffres de 160 -100 en 02 à 06 heures
Médicament disponible aux
urgences
-le choix des médicament :
-maniable
-la voie parentérale
il faut jamais utiliser la nifidipine
en sublinguale
 Nicardipine ( loxen )
inhibiteur calcique maniable
1er dose :1mg/10min
Entretient: 2 à 4 mg /h
Indication: eclampsie, ischémie neuro-myocardique
 Labetolol : ( trandat)
B bloquant
induction: 20mg bolus puis 20-80 mg toutes les 10
min sans depasser 300 mg
Entretient 1 à 2mg/min
Trouve son indication en cas de syndrome coronarien
aigue et dissection aortique (bradycardie
)
-Dérives nitres : ( lenitral – resordan )
hypotenseur de choix dans
HTA + OAP
angor symptomatique
1er dose: 05 -2mg
Entretient: 2 à 15 mg/h
-Clonidine (catapressan im) central
1/2 amp à 1amp /4h
effets secondaire: somnolence
effet rebond
-L’urapidil (eupressyl ) :
double action centrale et périphérique ( alpha
bloquant)
-1er dose 12.5mg renouvelable
-Entretient 10 à 30 mg /h
-Diurétique de l’anse (lasilix)
-20à 40 mg renouvelable
- trouve son indication au cour des
surcharge circulatoire
 PAs›180 mm Hg
et/ou
PAd›110 mm Hg

Avec souffrance viscérale

Sans souffrance
Hospitalisation viscérale
Penser aux situation spécifiques

Signes
cardiovasculaires Signes
neurologiques
Repos de qlq heures
Surveillance tensionnelle

Traitement
antihypertenseurs Attendre le fond
d’active rapide d’œil et la TDM
cérébrale pour
traiter

Traitement oral et
Insuffisance cardiaque congestive, œdème aigue du progressif
poumon, décompensation d’une cardiopathie ischémique
Dissection aortique
éclampsie