You are on page 1of 48

PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 59 TAHUN DENGAN


HEMIPARESE DEXTRA ET CAUSA STROKE INFARK TROMBOTIK

DISUSUN OLEH:
ADLIAH FITHRI ANISA G99172024

PEMBIMBING:
dr. Yunita Fatmawati, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK / PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER BAGI


AN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2018
Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Tegalsari, Sukoharjo, Jawa Tengah
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk : 16 November 2018
Tanggal Periksa : 26 November 2018
No. RM : 01439xxx
KELUHAN UTAMA
Kelemahan anggota gerak kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Dr. Moe
wardi dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan sejak 2
jam SMRS.
 Keluarga pasien juga mengeluhkan pasien bicara pelo.
Sebelumnya pasien masih dapat berkomunikasi dan beraktivitas
seperti biasa.
 Pasien sempat mengeluhkan demam dan nyeri kepala sejak 1
minggu yang lalu. Pasien sudah diberi obat dan membaik.
 Pasien memiliki riwayat jatuh tiba-tiba dari kursi sebanyak 3x.
 Keluhan mual muntah, kejang, pingsan, pandangan dobel, pand
angan berkurang, kesemutan, tersedak saat makan dan minum
disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal. Pada anggota ge
rak kiri pasien lebih aktif dibandingkan anggota gerak yang kana
n.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : (-)


Dahulu Riwayat hipertensi : (+) tidak terkontrol,
pernah dirawat Oktober 2017 di RSUD Sukoharjo
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sesak napas : disangkal
Riwayat stroke : disangkal

Riwayat keluhan serupa : disangkal


Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Keluarga
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat sesak napas : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat Kebiasaan

Riwayat makan : Pasien makan tiga


kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk beru
Kebiasaan
pa tahu, tempe, telur, ikan dan sayur

Riwayat merokok : disangkal


Riwayat mengonsumsi alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : jarang

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini sudah tidak bekerja lagi. Pasie Sosio-


n berobat dengan fasilitas BPJS kelas III. Ekonomi
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
01
Keadaan umum kesan umum tampak sakit sedang, composmentis GCS E4V4M6, gizi kesan normoweight

Tanda Vital
02 Tekanan darah : 200/118 mmHg
Nadi : 118x/menit, isi cukup, irama teratur
Respirasi : 22x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal
Suhu : 36.5°C per aksiler
Berat badan : 74 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 28.90 kg/m2 kesan overweight

Status Lokalis
03 Inspeksi : Ekstremitas superior et inferior tidak tampak edema, tanda inflamasi, massa, dan deformitas. Tangan kiri
terpasang infus.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tonus meningkat
Gerak : tidak ada nyeri gerak, gerakan terbatas
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit: warna sawo matang, pu
Kepala: Mesocephal, simetris, ra
cat (-), ikterik (-), petechie (-)
mbut hitam, tidak mudah rontok,

Mata: konjungtiva pucat (-/-)


, sklera ikterik (-/-), oedem p
alpebra (-/-),

Hidung: nafas cuping hidun


g (-), deformitas (-)

Mulut: mencong ke kiri, bibir k


ering (-), oral drooling (-), lida
Telinga: normotia, deformita h kotor (-), gusi berdarah (-), p
s (-) apil lidah atrofi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Bunyi jantung I-II intensitas nor Leher : JVP tidak ↑
mal, reguler, bising (-) batas jant KGB & tiroid tdk membesa
ung kanan kiri kesan melebar r

Paru Anterior :
I : Statis : permukaan dada ka=ki; Abdomen
Dinamis : Pengembangan dada ka=ki Inspeksi : dinding perut // dinding
P: Fremitus raba ka= ki dada, venektasi (-)
P: sonor / sonor Auskultasi: peristaltik (+) normal
A: SDV (+/+), RBK (+/+), ST (-/-) Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), h
epar & lien tidak teraba
Paru Posterior:
I : Statis : permukaan dada ka=ki;
Dinamis : Pengembangan dada ka=ki oedem (-/-), akral dingin (-/-), puc
P: Fremitus raba ka= ki at (-)
P: sonor / sonor
A: SDV (+/+), ST (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : kesan afasia motorik
Fungsi sensorik : sde
Nervi craniales :
N. I : dalam batas normal
N. II, III : lapang pandang dalam batas normal, visus > 3/60 / >3/6
0, pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya sde (katarak bilateral)
N. II, IV, VI : gerak bola mata dalam batas normal
N. V : reflek kornea (+/+), otot pengunyah dalam batas normal, s
ensorik tidak terdapat hemistesi
N. VII : parese dektra UMN
N. VIII : pendengaran dalam batas normal, keseimbangan dalam
batas normal
N. IX, X : reflek menelan baik
N. XI : dalam batas normal
N. XII : parese dektra UMN
KEKUATAN MOTORIK

333 / 555
333 / 555

kesan lateralisasi motorik dekstra


Dextra Sinistra
Biceps +3 +3
Dextra Sinistra R.
Triceps +3 +3
Hoffmann-Tromner - - FISIOLOGIS
Patella +3 +3
Babinsky - -
Achilles +3 +3
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - - R.
PATOLOGIS
Schaeffer - -
Gonda - -
Stransky - -
Rosolimo - - Klonus Paha : -/-
Mendel-Beckhterew - - KLONUS Klonus Kaki : -/-
Kaku kuduk (-)
Kernig Tidak dilakukan
TANDA Tidak dilakukan
Brudzinski I
MENINGEAL
Brudzinski II Tidak dilakukan

Brudzinki III Tidak dilakukan

Brudzinki IV Tidak dilakukan

Laseque Tidak dilakukan


TES PROVO
Patrick Tidak dilakukan KASI NYERI

Contra patrick Tidak dilakukan


STATUS PSIKIATRI
Deskripsi Umum Proses Pikir
Penampilan : laki-laki tampak sesuai Bentuk : sulit dievaluasi
umur, berpakaian rapi, perawatan diri baik Isi : sulit dievaluasi
Kesadaran : Arus : sulit dievaluasi
Kuantitatif : GCS E4V4M6 / composmentis Sensorium dan Kognitif
Kualitatif : tidak berubah Daya konsentrasi : baik
Perilaku dan aktivitas motorik : sde Orientasi : sulit dievaluasi
Pembicaraan : sde Daya ingat :
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif Jangka pendek : sulit dievaluasi
Afek dan mood : eutimik Jangka panjang : sulit dievaluasi
Gangguan Persepsi Daya Nilai : sulit dievaluasi
Halusinasi : tidak ada Insight : sulit dievaluasi
Ilusi : tidak ada Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
FUNGSI ROM DAN MMT
ROM
NECK MMT
Aktif Pasif
Fleksi 0 – 70° 0 – 70° 5
Ekstensi 0 – 40° 0 – 40° 5
Lateral bending kanan 0 – 60° 0 – 60° 5
Lateral bending kiri 0 – 60° 0 – 60° 5
Rotasi kanan 0 – 60° 0 – 60° 5
Rotasi kiri 0 – 60° 0 – 60° 5
FUNGSI ROM DAN MMT
ROM Pasif ROM Aktif MMT
Ekstremitas Superior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi 0 – 180° 0 – 180° 0 – 160° 0 – 90° 3 5
Ekstensi 0 – 60° 0 – 60° 0 – 60° 0 – 30° 3 5

Abduksi 0 – 180° 0 – 180° 0 – 180° 0 – 150° 3 5


Shoulder Adduksi 0 – 60° 0 – 60° 0 – 60° 0 – 60° 3 5

Eksternal Rotasi 3 5
0 – 90° 0 – 90° 0 – 90° 0 – 90°

Internal Rotasi 0 – 70° 0 – 70° 0 – 70° 0 – 70° 3 5

Fleksi 0 – 150° 0 – 150° 0 – 150° 0 – 150° 3 5

Ekstensi 0° 0° 0° 0° 3 5
Elbow
Pronasi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 80° 0 – 60° 3 5

Supinasi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 80° 0 – 60° 3 5

Fleksi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 90° 0 – 75° 3 5

Ekstensi 0 – 70° 0 – 70° 0 – 70° 0 – 70° 3 5


Wrist
Ulnar Deviasi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 3 5

Radius Deviasi 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 3 5

MCP I Fleksi 0 – 50° 0 – 50° 0 – 50° 0 – 40° 3 5

MCP II-IV Fleksi 3 5


0 – 90° 0 – 90° 0 – 90° 0 – 75°
Finger 3 5
DIP II-V Fleksi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 90° 0 – 75°
PIP II-V Fleksi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 90° 0 – 75° 3 5

MCP I Ekstensi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 3 5

Fleksi 0 – 70° 0 – 30° 3 5

Ekstensi 0 – 10° 0 – 5° 3 5
4 5
Trunk Right Lateral Bending 0 – 35° 0 – 35°
FUNGSI ROM DAN MMT
ROM Pasif ROM Aktif MMT
Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi 0 – 120° 0 – 120° 0 – 120° 0 – 100° 1 4
Ekstensi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 1 4
Abduksi 0 – 45° 0 – 45° 0 – 45° 0 – 30° 1 4
Hip
Adduksi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 0 – 20° 1 4
Eksorotasi 0 – 45° 0 – 45° 0 – 45° 0 – 30° 1 4
Endorotasi 0 – 35° 0 – 35° 0 – 35° 0 – 30° 1 4
Fleksi 0 – 135° 0 – 135° 0 – 135° 0 – 120° 1 4
Knee
Ekstensi 0° 0° 0° 0° 1 4
Dorsofleksi 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 1 4
Plantarfleksi 0 – 40° 0 – 40° 0 – 40° 0 – 30° 1 4
Ankle
Eversi 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 1 4
Inversi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 1 4
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
SITOLOGI
Hemoglobin 8.4 g/dl 12.0–15.6
Hematokrit 25 % 33 – 45
Leukosit 13.6 103/ L 4.5 – 11.0
Trombosit 161 103 / L 150–450
Eritrosit 2.61 103/ L 4.10 – 5.10
INDEX ERITROSIT
MCV 97.3 /um 80.0-96.0
MCH 32.2 Pg 28.0-33.0
MCHC 33.1 g/dl 33.0-36.0
RDW 12.5 % 11.6-14.6

PEMERIKSAAN
MPV 9.7 fl 7.2-11.1
PDW 18 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 2.80 % 0.00-4.00

PENUNJANG Basofil
Netrofil
Limfosit
0.10
85.90
5.70
%
%
%
0.00-2.00
55.00-80.00
22.00-44.00
Monosit 5.50 % 0.00-7.00
KIMIA KLINIK
Creatinie 7.1 mg/dL 0.6-1.1
Ureum 142 mg/dL <50
ELEKTROLIT
Natrium Darah 141 mmol/ L 136-145
Kalium Darah 3.7 mmol/ L 3.3-5.1
Calsium ion 1.30 mmol/ L 1.17-1.29
SEROLOGI
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan:
Kardiomegali
No. Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (Feeding)
0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll. 1
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
0
1 = Mandiri
3. Perawatan diri (Groo 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
ming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan 0
bercukur
4. Berpakaian (Dressing
0 = Tergantung orang lain
)
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 1
2 = Mandiri
5. Buang air kecil (Bow
0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontr

SKALA INDEKS
el)
ol
2
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)

6. Buang air besar (Blad

BARTHEL der) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)


1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)

7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain


1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beb
1
erapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer
0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
1
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas
0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 0
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seper
ti, tongkat)
Jumlah skor Barthel 8 (Ketergantungan berat) 10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
ASSESSMENT

Klinis : Hemiparese Dekstra Spastik et causa Stroke In


fark Trombotik, parese N.VII dan N.XII dekstra
UMN
Topis : Subcortex sinistra
Etiologis : Stroke infark trombotik
DAFTAR MASALAH
Masalah Medis
01
Hemiparese Dekstra Spastik et causa Stroke Infark Trombotik, parese N.VII dan N.XII dekstra UMN, kardio
megali, pneumonia, hipertensi

Problem Rehabilitasi Medik


02 Fisioterapi : Kelemahan anggota gerak kanan (hemiparese)
Speech terapi : Bicara pelo
Okupasi terapi : Keterbatasan dalam melakukan kegiatan sehari-hari yang menggunakan anggota
gerak bagian kanan
Sosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Ortesa-protesa : Keterbatasan ambulasi
Psikologi : Beban pikiran keluarga dalam menghadapi penyakit pasien
PENATALAKSANAAN

01
Terapi Medikamentosa
1. Tirah baring
2. Head up 30°
3. O2 3 lpm nasal kanul
4. Infus RL 20 tpm
5. Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
6. Inj. Citicoline 500 mg/12 jam
7. Aspilet 80 mg/24 jam
8. Amlodipin 1x10mg
PENATALAKSANAAN
02 Rehabilitasi Medik

Fisioterapi Terapi Wicara Okupasi Terapi


• Latihan positioning • Latihan berbicara  mereg • meningkatkan kemampuan
• Latihan pasif angkan (stretching) otot lida motorik halus (meraih, men
• Chest Physiotherapy h agar dapat berbicara den ggenggam) dan koordinasi
gan artikulasi lebih jelas tangan

Sosiomedik Orthesa dan prothesa Psikologi


• Edukasi keluarga  bagai • membantu mobilitas pasien • Psikoterapi suportif  m
mana perawatan pasien, setelah keadaan membaik ( engurangi kecemasan pa
pentingnya peran keluarg alat bantu bila diperlukan) sien dan keluarganya
a
IMPAIRMENT, DISABILITAS, HANDICAP

1 2 3

Impairment Disabiitas Handicap


Hemiparese Dekstra Skor status ambulasi Keterbatasan dalam
Spastik et causa dengan Barthel Index melakukan aktivitas
Stroke Infark 8 (ketergantungan sehari-hari
Trombotik berat)

Parese N.VII dan Disatria.


N.XII dektra UMN.

Kardiomegali,
pneumonia, hipertensi
PLANNING

Planing Terapi • Fisioterapi dan speech therapy

• Penjelasan penyakit, komplikasi


Planning Edukasi
• Edukasi untuk home exercise, ketaatan terapi

Planning Monitoring • Evaluasi ROM, MMT


GOAL

• Perbaikan KU  mempersingkat lama perawatan


• Minimalisasi impairment, disabilitas
Jangka • Mencegah komplikasi tirah baring lama
Pendek

• Memperbaiki kemampuan penderita  mandiri


• Meningkatkan, memelihara otot anggota gerak kiri
• Mempertahankan ROM anggota gerak kanan
Jangka • Mengatasi masalah psikososial
Panjang
PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam


Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Otak

1: Korteks Cerebri 4
2: Centrum Semiovale
3: Ganglia Basalis
4: Rhiencenphalon
STROKE

Definisi

Gangguan fungsion Berasal dari gangg


al otak fokal maupu Lebih dari 24 jam uan aliran darah ot
n global akut ak
Berdasarkan waktu
KLASIFIKASI
Hemoragik
STROKE
Berdasarkan kelain
an patologis

Non-hemoragik
Perdarahan intra serebral
Hemoragik
Berdasarkan K Perdarahan ekstra serebr
elainan Patolog al
is
Trombosis
Non-hemor Emboli
agik Hipoperfusi sistemik
FAKTOR RESIKO

• Umur
Tidak dapat d
• Jenis kelamin
imodifikasi
• Ras, genetik
• DM
• Penyakit jantung
Dapat dimodi • Inaktivitas fisik
fikasi • Obesitas
• Kolesterol
• Hipertensi
Tanda dan Gejala Stroke Non Hemoragik

Gangguan motorik

Gangguan sensorik

Gangguan kognitif, memori dan atensi

Gangguan kemampuan fungsional


• Hemiparesis, monoparesis, atau quadriparesis • Perubahan derajat kesadaran
yang mendadak • Kelumpuhan N. VII dan XII yg bersifat sentra
• Hemidefisit sensorik l
• Gangguan lapang pandang • Afasia dan demensia
• Diplopia • Hemianopsia
• Disartria • Defisit batang otak
• Ataksia
• Vertigo
• Nistagmus
Pemeriksaan Penunjang
• CT Scan
• CT Angiografi
• MRI
• Pungsi lumbal
Penatalaksanaan

• Anti agregasi platelet


• Trombolitik
• Antikoagulan
• Neuroprotektan
REHABILITASI MEDIK
PADA PENDERITA STROKE
Program Rehab Medik
(Fase Awal)
 Mempertahankan kehidupan dan mencegah komplikasi
 Penempatan posisi yang benar  mencegah kontraktur d
an ulkus dekubitus
Program Rehab Medik
(Fase Lanjut)
Latihan
Gerak Se
ndi Aktif
Latihan Gerak Sendi Pasif
Latihan Gerak Pasif
Teknik Fisioterapi

Terapi panas
• Mengurangi nyeri, relaksasi spasme otot superfisial dan meningkatkan aliran darah superfisial
• Micro Wave Diatherymy (MWD), Short Wave Diathermy (SWD), Ultra Sound Diathermy (USD)

Terapi listrik
• Menghilangkan nyeri dan spasme otot
• Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
Teknik masase
• Menghilangkan nyeri otot dan tendon, spasme otot, adhesi jaringan kutan dan subku
tan serta relaksasi.

Hidroterapi
Fase Lanjutan
• Fisioterapi
• Okupasi Terapi
• Terapi Wicara
• Ortotik Prostetik
• Psikologi
• Sosial Medik dan Vokasional
ORTOTIK PROSTETIK