SEMINAR PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN 3

ULKUS DEKUBITUS

RUMAH SAKIT DR SOEDARSO PONTIANAK

  RIZKI UTARI MAULIDIYA
 ABDUSSALAM
 ROHMAN
 ADITYA PURWANTO
 SATRIA WIRANTO
 AFIF MUHAMMAD
 SAVITRI
 ALKUSYAIRU
 SHERLY ATMYANTI
 ANDI DEVI
 SIWI FAJAR UTAMI
 ANDINA
 STEFANUS ADAM
 ANISYA POHAN
 SURIANI
 DHEA ARISANDI
 UCI DNAI
 DWI ARDYANA
 URAY RANI IRFNIANI
 WITA WIDAYANTI
 VIVI OKTAVIANI
 PENGERTIAN

DEKUBITUS ADALAH KERUSAKAN

/KEMATIAN KULIT SAMPAI JARINGAN
DIBAWAH KULIT, BAHKAN MENEMBUS
OTOT SAMPAI MENGENAI TULANG AKIBAT
ADANYA PENEKANAN PADA SUATU AREA
SECARA TERUS MENERUS SEHINGGA
MENGAKIBATKAN GANGGUAN SIRKULASI
DARAH SETEMPAT . APABILA INI
BERLANGSUNG LAMA, HAL INI DAPAT
MENYEBABKAN INSUFISIENSI ALIRAN
DARAH,ISKEMI,JARINGAN DAN AKHIRNYA
DAPAT MENGAKIBATKAN KEMATIAN SEL
(NANDA NIC NOC JILID 1, 2015)
 ETIOLOGI

1. FAKTOR INTRINSIK: PENUAAN (REGENERASI SEL

LEMAH), SEJUMLAH PENYAKIT YANG
MENIMBULKAN SEPERTI DM,STATUS
GIZI,UNDERWEIGHT ATAU
KEBALIKANNYA,ANEMIA,HIPOALBUMINEMIA,PENY
AKIT NEUOROLOGIK DLL.

2. FAKTOR EKTRINSIK : KEBERSIHAN TEMPAT

TIDUR,ALAT-ALAT TENUN YANG KUSUT DAN
KOTOR, ATAU PERALATAN MEDIK YANG
MENYEBABKAN PENDERITA TERFIKSASI PADA
SUATU SIKAP TERTENTU, DUDUK YANG
BURUK,POSISI YANG TIDAK TEPAT,PERUBAHAN
POSISI YANG KURANG
 Tanda cidera awal adalah kemerahan yang
tidak menghilang apabila ditekan ibu jari
 Pada cideranya yang lebih berat dijumpai
ulkus di kulit
 Dapat timbul rasa nyeri dan tanda tanda
sistemik peradangan, termasuk demam dan
peningkatan hitung sel darah putih .
 Stadium 1

 Adaya perubahan dari kulit yang dapat

diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit
yang normal,maka akan tampak salah satu tanda
sebagai berikut : perubahan temperatur kulit (lebih
dingin/lebih hangat)
 Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras/lebih
lunak)
 Perubahan sensasi(gatal atau nyeri)
 Pada orang yang berkulit putih,luka mugkin
kelihatan sbg kemerahan yang menetap.
Sedangkan pada kulit gelap,luka akan kelihatan
sbg warna merah yg menetap,biru, atau ungu .
 Stadium 2

 Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu

epidermis atau dermis atau keduanya. Cirinya
luka superficial , abrasi, melempuh atau
membentuk lubang yang dangkal
 Stadium 3

 Hilang nya lapisan kulit scr lengkap, meliputi

kerusakan atau nekrosis dari jaringan
subkutan/lebih dalam tapi tidak sampai pd
fascia. Luka terlihat seperti lubang dalam
 Stadium 4

 Hilangnya lapisan kulit scr lengkap dngan

kerusakan yang luas,nekrosis
jaringan,kerusakan pada otot,tulang atau
tendon. Adanya lubang yang dalam serta
saluran sinus juga termasuk dalam stadium Iv
dari luka tekan .
1. INFEKSI
2. KETERLIBATAN JARINGAN TULANG
DAN SENDI
3. SEPTIKEMIA
4. ANEMIA
5. HIPERBILIRUBIN
6. KEMATIAN
1. Darah Lengkap
2. Biopsi Luka
3. Kultur swap
4. Pembuatan Foto Klinis
 PENATALAKSANAAN MEDIS

1. MENGUBAH POSISI PASIEN YANG SEDANG TIRAH BARING

2. MENGHILANGKAN TEKANAN PADA KULIT YANG MEMERAH
DAN MENEMPATKAN PEMBALUT YANG BERSIH DAN TIPIS
APABILA TELAH BERBENTUK ULKUS DEKUBITUS
3. SISTEMIK : ANTIBIOTIK SPECTRUM LUAS SEPERTI : AMOXILIN
4X500Mg selama 15-30 HARI , SIKLOSPREM 1-2 gr SELAMA 3-10
HARI . TOPICAL : SALEP ANTIBIOTIK SEPERTI
KLORAMPHENIKOL 2 gr .
 ASUHAN KEPERAWATAN

IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn, H
Umur : 74 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Polisi (Pensiun)
Alamat : Jl. SMU NEGERI 5 01/01
Ruang : I (PARU)
NO RM : 00083702
Tgl Masuk : 7 agustus 2018
Tgl pengkajian :13 agustus 2018
Dx medis : Pneumonia,Ulkus Dekubitus, TB Paru
Penanggung Jwab : Hasono
 Keluhan utama saat masuk rumah sakit .
 DS:
 - Keluarga pasien mengatakan sesak dan sulit bernafas
 - Keluarga pasien mengatakan gatal gatal pada kaki
Tn.H
 -Keluarga pasien mengatakan suara pasien hilang
,batuk sejak 3 bulan yang lalu.
 Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien
berkurang .biasa cuman makan 3 sendok
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sulit
bergerak . Bagian kaki,pinggul atau anggota gerak
bawah .
 DO :
 - Pasien terpasang oksigen (nasal kanul ) 4L/m
 - Terdapat luka dibagian belakang dekat bokong
pasien
 - kulit pasien kering,kotor,kaki terdapat tanda tanda
gatal/bekas garukkan
 -KU :Lemah
 Kaki tidak bisa di luruskan. Kaki fleksi
 TD : 140/100 mmHg S: 36,8 N: 100X/M RR : 25X/M
 Pasien tampak sakit di bagian dekat tulang ekor /
bokong
 Keluhan saat di kaji :
 - Keluarga pasien mengatakan terdapat luka yang
semakin melebar dan bau
 - keluarga pasien mengatakan bahwa suara pasien
hilang
 Pasien tampak lemah dan merasa sakit di bagian
luka
 Kaki pasien terlihat membengkok dan tidak bisa di
luruskan sejak 2 th yg lalu
 Terpasang nasal kanul 4L/m
 Tangan pasien tampak oedem
 7 hari msh tidak ada BAB
 Pasien mengeluh nyeri di bagian
bokong,panggul .
 P: Nyeri di sebabkan luka dan tekanan yang cukup
lama di setempat
 Q: nyeri seperti di tusuk tusuk
 R: nyeri di bagian bokong paanggul
 S : skala 4
 T : nyeri terus menerus
Pemeriksaan Fisik : TD : 130/90 mmHg N : 98X/M
RR : 25 X/M S : 37,1 C
 Kemampuan
0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum √
mandi √
toileting √
berpakaian √
Mobilitas di √
tempat tidur
Berpindah √

0 = Mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat
4 = Tergantung Alat
 CEFTRIAXONE 2X1 G iv
 AMBROXOL 3X1 G
 RL 20 TPM
 O2 2-4 LPM
 RANITIDINE 2X1 AMP IV
 ONDASENTRONE 2X8 Mg Iv
 Inj paracetamol k/p
 DATA PENUNJANG

GDS : : 151 70-150

UREUM : 80,4 13,0- 43,0
KREATININ : 0,7 0,6 – 1,4
SGOT : 28,8 1,0- 40,0
SGPT : 55,6 1,0- 45,0

WBC 30,43 M: 4,5-11,0 F: 4,5- 11,0

RBC 3,66 M : 4,7- 6,1 F : 4,2-5,4
HGB 11,3 M: 13,2-17,3 F: 12-16
HCT 33,8 M: 39,6-51,9 F : 36-48
MCV 92,3 80-99
MCH 30,9 27,0-32,0
MCHC 33,4 32,0-36,0
PLT 396 150-450
RDW-SD 43,8 35,0-47,0
RDW-CV 13,8 11,5-14,5
PDW 8,6 9,0-13,0
MPV 8,9 7,2-11,1
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT B.D KERUSAKAN MEKANIS DARI

JARINGAN SEKUNDER TERHADAP TEKANAN,GESEKAN.
DS :
-KELUARGA PASIEN MENGATAKAN ADA LUKA BAGIAN
BELAKANG BOKONG PASIEN
- PASIEN MENGISYARATKAN BAHWA BOKONG ,PUNGGUNG TERASA
PANAS DAN BAGIAN PANTAT JUGA TERASA SAKIT JIKA TIDUR
DALAM POSISI TERLENTANG
DO :
- TAMPAK ADA LUKA DI TULANG EKOR
-ADANYA KERUSKAN PD LAPISAN EPIDERMIS DAN DERMIS
- LUKA GRADE 3
- TTV : TD 130/90 N : 98X/M RR : 25X/M S :37,1
 2. Nyeri akut b.d trauma kulit infeksi,kulit dan
perawatan luka
 DS :
keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh
kesakitan
P: nyeri di sebabkan luka,trauma kulit
Q: nyeri seperti di tusuk tusuk
R: Nyeri di bagian bokong
S: skala 4
T : Nyeri terus menerus
DO :
-Px tampak meringis kesakitan saat telentang
-Px tampak tidak nyaman dengan posisi terlentang
-skala nyeri 4
 3. Kerusakan mobilitas fisik b.d pembatasan
gerakan yang diharuskan,status yang tak
dikondisikan,kehilangan kontrol
motorik,perubahan status mental serta
penurunan kontinuitas tulang .
 DS: keluarga mengatakan kaki pasien tidak
bisa diluruskan sejak 2 th yg lalu
 DO: - Pasien tampak lemah
 - sulit bergerak
 Tergantung alat dan orang lain
 Tampak kaki fleksi / tidak bisa di luruskan
 Intervensi

1. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT B.D KERUSAKAN MEKANIS

DARI JARINGAN SEKUNDER TERHADAP TEKANAN,GESEKAN.
NOC : setelah dilakukan tindakan kep 3x24 jam diharapkan pasien
dapat :
- mengidentifikasi faktor penyebab luka dekubitus
- mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan
- menunjukan kemajuan penyembuhan dekubitus

NIC : - Observasi ukuran,warna,kedalaman luka,jaringan nekrotik dan

kondisi sekitar luka
- Observasi TTV
- Identifikasi derajat perkembangan luka
- Lakukan Perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik
- bersihkan jaringan nekrotik
- kolaborasi dalam : irigasi luka, antibiotik oral,topical dan iv
sesuai indikasi
 2. Nyeri akut b.d trauma kulit infeksi,kulit dan
perawatan luka
 NOC : setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam diharapkan px merasa nyaman dg KH :
 - skala nyeri berkurang
 - klien merasa nyaman dan tenang
 NIC
 1. tutup luka sesegra mungkin
 2. tinggikan ekstremitas yg terdapat luka
 3. beri tempat tidur yang dapat di ubah ketinggian nya
 4. ubah posisi dg sering dan ROM scr pasif maupun aktif
sesuai indikasi
 5. perhatikan lokasi nyeri dan intensitas
 6. Dorong penggunaan teknik manajemen stress.
 7. kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi
 3. kerusakan mobilitas fisik b.d pembatasan gerak yang di
haruskan,status yang tak dikondisikan,kehilangan
kontrol motorik,atau perubahan status mental dan
penurunan kontinuitas tulang.
 NOC : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jm diharapkan
mobilisasi pasien kembali normal dg kh :
 Klien mampu beraktivitas,miring kanan miring kiri scr mandiri
 Tidak terjadi kekakuan pada kaki
 Kaki bisa di luruskan secara perlahan
NIC :
- Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi
- Atur posisi klien tiap 2 jam
- perhatikan sirkukasi gerakan dan sensasi scr sering
- bantu klien untuk latihan rentang gerak scr konsisten diawali d
pasif kemudian aktif
- bantu jadwal latihan scr teratur
- kolaborasi dg fisioterapi.