Journal Reading

RHINOSINUSITIS KRONIS DENGAN POLIP NASI

Karina Fadhilah Ahmad G99171022 Laksita Paramastuti G99172100
Adika Putra Pangestu G99172022 Rahadian Arista D. G99181050
Adliah Fithri Anisa G99172024 M. Mushthafa Habiburrahman G99171028
Adinda Kharisma Apriliani G99181002 Zahra Afifah Hanum G99172162
Vidya Ismiaulia G99171045 Windy Yuniarti G99172160
Henry Aldezzia Pratama G99162135

PEMBIMBING : dr. Sarwastuti Hendradewi, SpTHT-KL(K), Msi, Med.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG

TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

General Description
• Design : Literature review

• Subject : 86 references from published journal and books about chronic

rhinosinusitis, nasal polyps and the correlation between these two variables.

• Title : Interesting, concise and straight forward.

• Authors : Clearly written constitution and there is a correspondence address.

• Abstract : Clear and appropriate rules.

• Introduction : Clearly explain the background, research objectives and the

importance of research.

• Level of Evidence
• Level 1 (Systematic reviews)
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

PICO Analysis
• Problem :
• Nasal polyps are inflammatory outgrowths of sinonasal tissue that are estimated to occur in
1–4% of the US general population. While nasal polyps are observed in a variety of clinical
conditions including cystic fibrosis and malignancy, they are more frequently associated
with a subset of chronic rhinosinusitis aptly named chronic rhinosinusitis with nasal polyps
(CRSwNP).

• Interest :
• CRSwNP is a disease of middle age with the average age of onset being 42 years and the
typical age of diagnosis ranging from 40–60 years 1, 2. Most commonly, nasal polyps
present as bilateral inflammatory lesions originating in the ethmoid sinuses and projecting
into the nasal airway beneath the middle turbinate. In children, cystic fibrosis becomes a
concern 34 and unilateral nasal growths suggest a possible encephalocele. In adults, new
onset polyps at an advanced age or in atypical locations suggest the possibility of neoplasm.

• Context :
• This study was carried out in the Department of Otolaryngology, who cooperates with
Division of Allergy-Immunology, Department of Medicine in Northwestern University
Feinberg School of Medicine, Chicago, USA.
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

V-I-A Analysis
• Validity :
• This study was using standardized examination tools

• Importance :
• Reviewing the latest information about chronic rhinosinusitis with nasal polyps and
giving the recommendation of initial treatment and advise for future research related
to chronic rhinosinusitis with nasal polyps.

• Applicability :
• The research may be valuable to give some information about CRSwNP also how to
diagnose with presence subjective and objective evidence of chronic sinonasal
inflammation. The research also gives the recommendation treatment for CRSwNP
and treatment while the initial treatment fails.
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• ABSTRAK

• Rhinosinusitis kronis dengan polip hidung (CRSwNP) adalah klinis yang didiagnosis
dengan adanya bukti subjektif dan objektif dari peradangan sinonasal kronis.

• CRSwNP sering dikaitkan dengan asma dan rinitis alergi tetapi mekanisme seluler dan
molekuler yang berkontribusi pada gejala klinis tidak dapat sepenuhnya dipahami.

• Kerusakan atau cacat pada sel epithelial barrier sinonasal, peningkatan paparan bakteri
patogen dan kolonisasi, serta disregulasi sistem kekebalan host dianggap berperan penting
dalam patogenesis penyakit.

• Studi tambahan diperlukan untuk lebih mengeksplorasi klinis dan patofisiologi CRSwNP
sehingga biomarker dapat diidentifikasi dan kemajuan baru dapat dibuat untuk
meningkatkan pengobatan dan manajemen penyakit ini.

• Kata kunci: rhinosinusitis kronis dengan polip nasi; polip nasi;

rhinosinusitis kronis
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• PENDAHULUAN

• Polip hidung adalah perkembangan inflamasi jaringan sinonasal berlebih yang

diperkirakan terjadi pada 1–4% dari populasi umum AS.

• Polip hidung diamati dalam berbagai kondisi klinis termasuk fibrosis kistik dan
keganasan. Namun, polip hidung lebih sering dikaitkan dengan subset rinosinusitis
kronik atau yang disebut rinosinusitis kronis dengan polip hidung (CRSwNP).

• Di antara semua pasien dengan rinosinusitis kronis (CRS), hanya 25-30% memiliki
CRSwNP.

• Namun, CRSwNP dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan dan penurunan

kualitas hidup yang membuat penyakit ini secara klinis penting untuk dilakukan
identifikasi, evaluasi, dan pengobatan.
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• DEMOGRAFI
Berdasarkan
• Sering terjadi pada usia 40-60 tahun yang rata-rata
Jenis Kelamin
• terjadi pada usia 42 tahun
38%
• Laki-laki cenderung lebih banyak menderita RSK 62%
Laki-laki

• dengan polip nasi dibandingkan perempuan Perempuan

• Gejala klinis yang diderita perempuan biasanya lebih

• parah dibandingkan laki-laki
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• GEJALA KLINIS

• Gejala Sinonasal
▫ Rhinorrhea anterior
▫ atau posterior
▫ hidung tersebumbat
▫ Hyposmia/ anosmia
▫ Tekanan pada wajah atau nyeri pada wajah
▫ Berlangsung lebih dari 12 minggu

• Pemeriksaan Penunjang
▫ CT Scan sinus
▫ Nasal endoskopi
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• KOMORBIDITAS

• Pasien yang didiagnosis dengan CRSwNP memiliki prevalensi premorbid yang secara
signifikan lebih tinggi terhadap rinosinusitis akut, rinitis alergi, rinitis kronis, asma, GERD,
dan sleep apnea.

• Bagaimana kondisi ini dapat berkontribusi pada pengembangan CRSwNP masih belum
jelas

• Peran atopi menjadi fokus dalam berbagai penelitian.

• 51-86% pasien CRSwNP telah tersensitasi terhadap setidaknya satu aeroallergen.

• Tidak ada penelitian yang menjelaskan hubungan sensitasi oleh satu aeroalergen tertentu
terhadap pengembangan CRSwNP, tetapi penyakit sinus dapat memburuk selama musim
allergen.
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• KOMORBIDITAS

• Pemahaman tentang CRSwNP semakin rumit  adanya laporan yang saling bertentangan
mengenai hubungan antara atopi dan keparahan penyakit sinus.

• Beberapa penelitian melaporkan hasil pemeriksaan pasien yang tersensitasi allergen

inhalan lebih buruk secara signifikan.

• Sementara penelitian lain tidak menemukan perbedaan dalam derajat keparahan sinus.

• Hubungan CRSwNP dengan asma telah dijelaskan lebih luas  ±88% penderita asma
memiliki bukti peradangan sinonasal.

• CRSwNP diperkirakan terjadi pada 7% dari semua penderita asma sementara asma
dilaporkan terjadi pada 26-48% pasien dengan CRSwNP.

• Pasien CRSwNP lebih mungkin menderita asma dibandingkan pasien dengan CRSsNP,
dengan odds ratio 7,5.
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• PATOFISIOLOGI

Gangguan pada barier epitel sinonasal dapat menyebabkan peningkatan paparan

terhadap patogen.
• Saat sehat, sel-sel epitel mukosa sinonasal menjadi barier fisik dan mucocilliary
clearance
• CRSwNP, barier epitel sinonasal rusak sehingga sebabkan peningkatan
permeabilitas jaringan, penurunan resistensi epitel, akantosis, dan akantolisis
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• PATOFISIOLOGI

• Secara genetik, berbeda antara keturunan Asia dan Eropa.

• Polip hidung pasien keturunan Asia memiliki eosinofilia jaringan yang banyak dan IL-
5 yang lebih rendah, dan kadar sitokin tipe IFN-γ yang lebih tinggi dibandingkan
dengan polip hidung dari pasien keturunan Eropa
• Respon imun lain, sel B naive dan sel plasma teraktivasi meningkat.
• Peningkatan kadar CXCL-12 dan CXCL-13 (faktor yang penting untuk kemotaksis sel
B) serta BAFF dan IL-6 (faktor-faktor yang menginduksi proliferasi dan aktivasi sel B)
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• PATOFISIOLOGI

Sel-sel T regulator mengalami gangguan pada CRSwNP sejalan dengan penurunan

kadar faktor transkripsi Foxp3 dan peningkatan kadar SOCS3, yang dikenal sebagai
pengatur negatif dari ekspresi Foxp3. Ketidakseimbangan dalam sel-sel regulator ini
dapat mengarah pada menurunnya penekanan kekebalan yang akhirnya dapat
meningkatkan peradangan kronis
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• PATOFISIOLOGI

• Pseudomonas aeruginosa dan Staphylococcus aureus mengganggu barrier pada

sel epitel hidung manusia
• IgE yang muncul karena infeksi Staphylococcus aureus berkorelasi dengan
peningkatan IL-5 dan jumlah total eosinofil
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• GENETIK

• Pasien dengan CRSwNP memiliki peningkatan risiko 4.1 kali lipat untuk
mengembangkan polip hidung

• Tidak ada polimorfisme tunggal atau mutasi genetik kecuali CFTR mutasi pada cystic
fibrosis

• Penelitian prospektif di Asia menunjukkan bahwa prevalensi eosinofil pada polip

hidung meningkat terutama di daerah perkotaan

• Pengembangan CRSwNP dapat bergantung pada baik predisposisi genetik dan

paparan terhadap faktor lingkungan yang spesifik meskipun tidak jelas
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• BIOMARKER

• Tidak ada biomarker tervalidasi tunggal yang dapat secara andal memprediksi
apakah pasien memiliki CRSwNP dibandingkan CRSsNP, sinusitis akut, atau tidak
ada penyakit sinus sama sekali

• Penanda eosinofil seperti ECP, IL-5, atau Eotaxin mungkin berguna dalam
mengkonfirmasikan CRSwNP tetapi tidak semua pasien CRSwNP akan memiliki
penanda inflamasi tipe-2 yang meningkat dan sebaliknya

• Dari 20 mediator yang dievaluasi (termasuk ECP, IL-5, IL-13, dan eotaxin) hanya IL-
10 ditemukan memiliki korelasi yang signifikan dan positif antara nasal lavage dan
polyp tissue
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• DEFINISI CRS

Inflamasi pada hidung dan sinus paranasal yang ditandai dengan adanya 2 atau lebih
gejala berikut selama lebih dari 12 minggu:
1) obstuksi nasal,
2) discharge nasal,
3) nyeri wajah,
4) penciuman menurun/menghilang
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• INFORMASI UNTUK MENENTUKAN FENOTIPNYA

Evaluasi 4 gejala kardinal: Rhinorea, kongesti nasal, nyeri wajah dan hyposmia.

CRSsNP CRSwNP
Berkaitan dengan nyeri wajah Berkaitan dengan hyposmia

Polip Eosinophil vs Polip Non Eosinophil

Gejala berikut lebih berkaitan dengan polip eosinophil:
nyeri telinga,
bersin bersin,
kesulitan bernafas melalui hidung,
kongesti nasal berat
kehilangan penciuman yang mengganggu
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• TATALAKSANA

• Pedoman AS terbaru  kortikosteroid topikal + irigasi hidung

dengan saline  terapi awal untuk pasien RKdNP

• Kortikosteroid intranasal: ukuran polip hidung, gejala

sinonasal, kualitas hidup pasien.

• Kortikosteroid oral: harus diberikan dengan hati-hati  efek

sistemik.

• Antibiotik: eksaserbasi infeksi, tapi masih kurang manjur.

 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• TATALAKSANA

• Analisis retrospektif, penundaan >5 th dari awal diagnosis RK

u/ operasi sinus dikaitkan dengan perawatan pasca-operasi
>> dibandingkan 12 bulan setelah diagnosis.

• Endoskopi fungsional: bukti obyektif gejala peradangan

sinonasal sebaik CT scan sinus.

• Namun, polip hidung masih bisa muncul kembali meskipun

operasi sinus telah dilakukan pada pasien yang memiliki
Rinosinusitis Kronis dengan Nasal Polip dan asma
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• TATALAKSANA

• Implan Propel™ stent biodegradable: elute mometasone

selama 30 hari  disisipkan pada waktu operasi sinus,

• Signifikan mengurangi:
▫ intervensi bedah pasca operasi 51%,
▫ penggunaan kortikosteroid oral 40%,
▫ poliposis hidung 46%

• Percobaan FDA  hasil awal: stent signifikan dapat

memperbaiki ukuran polip dan gejala hidung 3 bulan
setelah penyisipan.
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• TATALAKSANA

• Omalizumab  signifikan mengurangi ukuran polip hidung dan

memperbaiki gejala pada pasien RK tanpa memperhatikan atopi

• RKdNP + poliposis hidung parah yang refrakter terhadap terapi

kortikosteroid  Mepolizumab signifikan mengurangi polip hidung
dan memperbaiki indra penciuman, post-nasal drip, dan hidung
tersumbat (tetapi tidak rhinorrhea)

• Dupilumab: signifikan mengurangi nasal polip dan gejala hidung

membaik bila digunakan bersama dengan steroid intranasal pada
RKdNP + penyakit refrakter.

• Ketiganya saat ini tidak disetujui untuk pengobatan polip hidung.

 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

• Selama dekade terakhir, ada kemajuan yang sangat penting yang dibuat baik dalam
klinis maupun pemahaman patofisiologi tentang CRSwNP. Namun, masih banyak
pertanyaan penting tetap tidak terjawab termasuk:

• Apa prevalensi sebenarnya dari CRSwNP dalam populasi umum atau bahkan di
antara pasien dengan CRS dengan atau tanpa asma?
• Apa saja faktor (lingkungan atau genetik) yang memicu perkembangan dari
CRSwNP?
• Peran apa yang dimainkan oleh bakteri (patogen atau setaranya) di CRSwNP?
• Kejadian seluler dan molekuler apa yang tepat yang menyebabkan ke disfungsi
pelindung epitel dan disregulasi imun dalam CRSwNP?
• Biomarkers unik apa yang dalam CRSwNP dapat berfungsi sebagai target
kemungkinan klinis dan intervensi pengobatan ?
• Apa mekanisme yang mendasari di mana omalizumab, mepolizumab, dan dupilumab
menggunakan efek klinisnya?
 Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
Whitney W. Stevens, MD, PhD, Robert P. Schleimer, PhD, and Robert C. Kern, MD
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 565–572.

Singkatnya, CRSwNP adalah kesatuan klinis penting yang didiagnosis berdasarkan keberadaan
dari bukti subjektif dan objektif pada peradangan sinonasal kronis. Polip hidung terjadi
bilateral di dalam rongga hidung dan jinak dalam CRSwNP.

Laki-laki lebih mungkin terpengaruh daripada wanita tetapi tidak ada faktor genetik atau
lingkungan spesifik yang dikaitkan dengan perkembangan gangguan hingga saat ini.

CRSwNP sering dikaitkan dengan asma dan rhinitis alergi tetapi mekanisme seluler dan
molekuler yang berkontribusi pada gejala klinis tidak sepenuhnya dipahami.

Kerusakan pada pelindung sel epitel sinonasal meningkatkan paparan bakteri patogen dan
kolonisasi, dan disregulasi dari semua host sistem imun bermaksud untuk memainkan peran
penting dalam patogenesis penyakit.

Studi tambahan diperlukan untuk lebih mengeksplorasi fitur klinis dan patofisiologi CRSwNP
sehingga biomarker dapat diidentifikasi dan kemajuan baru dapat dibuat untuk meningkatkan
perawatan dan manajemen penyakit ini