Kelly

Andi A Riskal

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

RSPAD GATOT SOEBROTO
 Nama : Tn. H G
 Usia : 23 tahun
 Alamat : Kebon Jeruk
 Suku : Betawi
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
 Status : Belum Menikah
 Pekerjaan : Mahasiswa
ANAMNESIS
• Diambil dari autoanamnesis tanggal 12 September
2018 pk 20.00

 Batuk sejak 2 minggu SMRS

 Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Subroto dengan keluhan batuk sejak 2

minggu SMRS. Batuk tidak disertai dahak, tidak disertai darah, tidak disertai

sesak. keluhan batuk disertai dengan demam sejak 1 minggu SMRS. Demam

Tidak disertai rasa mengigil, tidak berkeringat malam hari. Keluhan lain seperti

mual, muntah, pusing disangkal. Keluhan BAK dan BAB dalam batas normal.

 2 Bulan SMRS Pasien memeriksakan dirinya ke RS Cikini dan dirujuk ke RSPAD

Gatot Subroto. Dan disiagnosa degan gagal ginjal kronik serta diianjurkan untuk

dilakukan Hemodialisis. Pasien rutin melakukan hemodialisis pada hari rabu

dan sabtu. Keluhan batuk dirasakan oleh pasien setelah 2 minggu dilakukan

hemodialisis. Pasien tidak memiliki kelurga dengan keluhan yang sama.

  Jantung (–)
 DM (–)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Tidak ada
 Merokok (-)
 Minum Alkohol (-)
 Makanan Pedas (-)
 Pemeriksaan Umum
TB : 165 cm BB : 61 kg  IMT (23,8)
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 142/82 mmHg
Frekuensi nadi : 100 x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu : 37,0 oC
Mobilitas : aktif
Habotis : Atletikus
 Kulit  KGB
Warna : sawo matang  Tidak ada pembesaran
Jaringan parut : -  Kepala
 Normocephal
Suhu raba : hangat
 Mata
Keringat : normal  Sklera ikterik -/-
Turgor : normal  Konjungtiva pucat +/+

Ikterus : (-)  Telinga

 Normotia
Edema : (-)  Sekret -/-
Ptekie : (-)  Cairan -/-

 Tenggorokan
 Tonsil T1-T1 tenang
 Trimus(-)
 Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : spider nevi(-)

 Pulmo
I : Simetris saat keadaan statis dan dinamis
P : Sela iga normal, Stem fremitus normal
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Vesikuler +/+, ronki -/-,wheezing -/-

 Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis Teraba di sela iga ke 5 Midclavicula
P : Batas jantung dalam batas normal
A : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
  Abdomen
I : Datar, simetris, massa (-), jaringan parut (-)
A : Bising usus (+), normoperistaltik
P : Supel, NT (-)
P : Timpani

 Anggota gerak
• CRT <2 detik
• Pitting edema -/- , non-pitting edema -/-
• Sianosis (-)
• Kekuatan motorik 5/5/5/5
 Hasil
Parameter Nilai Rujukan
Saat Ini

Hb 8.5 g/dL 12.0-16.0 g/dL

Hematokrit 25 % 37-47 %

Eritrosit 3.0 juta/uL 4.3-6.0 juta/uL

Leukosit 12.540 /uL 4800-10800 /uL

Trombosit 221.000 /uL 150.000-400.000/uL

MCV 84 fL 80-96 fL

MCH 28 pg 27-32 pg

MCHC 34 g/dL 32-36 g/dL

 Hasil

Parameter Nilai Rujukan

Saat Ini

Ureum 59 mg/dL 20-50 mg/dL

Kreatinin 6.2 mg/dL 0.5-1.5 mg/dL

Glukosa darah 142 mg/dL 70-140 mg/dL

(Sewaktu)

Natrium (Na) 141 mmol/L 135-147 mmol/L

Kalium (K) 3.8 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 102 mmol/L 95-105 mmol/L

 Foto Thorax :

 Kesuraman di lapang atas paru kanan DD/

Pneumonia
 CDL dengan tip setinggi vena cava superior
 Tidak tampak pneumotoraks,
 Pasien laki laki 23 tahun datang dengan keluhan batuk 2 minggu smrs. keluhan
batuk disertai dengan demam sejak 1 minggu SMRS. 2 Bulan SMRS Pasien dirujuk ke
RSPAD Gatot Subroto dan didiagnosa gagal ginjal kronik serta dianjurkan untuk
dilakukan Hemodialisis.

 Pada pemeriksaan penunjang : Hb 8,5. HT 25%, leukositosis (12540),

Eritrosit 3.0 juta, Trombosit 221.000. Ureum 59 mg/dL, Kreatinin 6,2 mg/dL.

 Hasil rontgen Thorax : kesuraman lapang paru kanan, CDL dengan tip
setinggi vena cava superior, tidak tampak pneumotoraks.
 Pneumonia
 CKD on HD
 Anemia normositik normokrom
1. Pneumonia
Atas dasar :
Anamnesis 
Batuk sejak 2 minggu smrs, riwayat demam 1 minggu lalu.

Pemeriksaan Penunjang : rontgen thorax didapatkan kesuraman pada

lapang atas paru kanan, Leukosit : 12.540

Rencana diagnosa : Obs TTV, Analisa gas darah, Pewarnaan sputum

1. Pneumonia
Rencana pengobatan :
IVFD NaCl 0.9 %, inj cebactam 2x 2gr IV

Rencana Edukasi :
Menjelaskan mengenai penyakit pasien dan tatalaksananya

Prognosis : ad vitam : bonam

ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam
2. CKD on HD
Atas dasar : riwayat CKD on HD sejak 2 bulan lalu
Pemeriksaan Penunjang  Ureum 59 mg/dL, Kreatinin 6,2 mg/dL
Rencana pengobatan :
asam folat 1x1 tab, vit b12 1x1 tab, CaCo3 3x1 tab

Rencana monitor :
Cek DL, ureum kreatinin ulang

Rencana edukasi :
Menjelaskan kondisi pasien dan terapi yang akan digunakan .

Prognosis : quo ad vitam : bonam

quo ad functionam : dubia
quo ad sanationam : dubia
3. Anemia normositik normokrom

Atas dasar : Lemas, pf ditemukan konjungtiva pucat

Pemeriksaan Penunjang  Hb 8,5. HT 25%, leukositosis (12540),
Eritrosit 3.0 juta, mcv: 84 fl, mch: 28 pg, mchc: 34 g/dl
Rencana pengobatan :
Sangobion 1x1 tab

Rencana monitor : Obs TTV, Cek DL

Rencana edukasi :
Menjelaskan kondisi pasien dan terapi yang akan digunakan .

Prognosis : quo ad vitam : dubia ad bonam

quo ad functionam : dubia ad bonam
quo ad sanationam : dubia ad bonam