Curso - Taller para estandarización de habilidades clínicas

de Emergencias Obstétricas

SHOCKHIPOVOLEMICO
HEMORRAGICOOBSTETRICO

Dr. Luis Meza Santibáñez

Pathfinder International

Salvando la vida de madres y recién nacidos en la Región de La Libertad en el Perú

 IMPLEMENTACION
DECODIGO ROJOOBSTETRICO
MANEJO SHOCK
HIPOVOLEMIC
O HEMORRAGICOOBSTETRICO

2
 Shock
Hipovolémico
DEFINICION
• Es la condición médica o quirúrgica
en la cual una rápida pérdida de
fluidos resulta en una falla orgánica
múltiple debida a una perfusión
inadecuada
Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson
University. Medicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7
 Shock
Hipovolémico
 Falla del sistema circulatorio en mantener la
Perfusión tisular

 Fracaso del proceso de respiración interna

 Aporte de oxígeno insuficiente para
satisfacer la demanda metabólica

Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med
1991; 19:137 and 1992; 20:447
 Intravascular 25%
Membrana
Líquido Capilar
75%
Extracelular Líquido
1/3 Vol. Intersticial
ACT
Membrana
Celular

Agua
Corporal Líquido
Total Intracelular
2/3 VT
 MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPATEMPRANA
Respuesta a la hemorragia leve
VOLUMEN INTRAVASCULAR

RETORNO VENOSO
15
PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC)

10 Líquido VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP)

intersticial
Restitución
GASTO CARDIACO
LITROS Plasmática

PRESION ATERIAL
5
Prod. de
CATECOLAMINAS
Retención
Retención
Plasma glóbulos
Plasma de
de sodio rojos
FC RVS sodio FLUJO RENAL
Células
POSTCARGA RETORNO VENOSO
0
CONTRACTIBILIDAD

1 2 ADH 3DIURESIS
GASTO CARDIACO
HEMORRAGIA
AGUDA VOLUMEN
PA
 HEMORRAGIA AGUDA: REPOSICION
Hto = 45% Hto = 27% Hto = 45%
5

4 Hto = 45%

Líquido
3 intersticial

LITROS
2

1 Células

0
1 hora Solución Sangre entera
más tarde salina
HEMORRAGIA
AGUDA REPOSICION
PARAMETROSHEMODINAMICOS

 PAbaja PAsistolica < 90 mm Hg u

80% basal

 FCalta 90 latidos por minuto

 GCbajo < 2.2 lt/min. M2

 PVCbaja < 2 cmH2O

 PCPbaja < 6 cmH2O

 MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPATEMPRANA
DISTRIBUCION DELIQUIDOS
VOLUMEN INTRAVASCULAR

RETORNO VENOSO
15
PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC)

10 Líquido VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP)

intersticial
GASTO CARDIACO
LITROS INTRACELULAR
2:3
PRESION ATERIAL
5
CATECOLAMINAS Plasma Retención
de sodio
FC RVS FLUJO RENAL
Células
POSTCARGA RETORNO VENOSO
0
CONTRACTIBILIDAD VOLEMIA
MUJER 60ADH
CC X Kg DIURESIS
GASTO CARDIACO VARON 70 X Kg

PA VOLUMEN
 Fluidos de reposición

• Objetivo: comparar los riesgos y los

beneficios del cristaloide y el coloide enla
resucitación
• Diseño: metanálisis de 17 ensayosclínicos
controlados

Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid resucitation: a systematic review. Crit Care Med
1999; 27:200-210
 ..... Fluidos de reposición
El cristaloide debería ser la opción de
preferencia por que:
 Implica un menor riesgo
 Esbarato
 Está más ampliamente disponible
 Soluciones de Reposición

GRUPO I Cloruruo de sodio 0,5 - 1 hora

Dextrosa 5% + 2 Hipersodio s
GRUPO II Solucion Ringer 1 - 1,5 hora
Solucion Polielectrolitica
Dextrosa 5% + 4 Lac Ringer
Grupo III Haemace 3 horas
l Dextran

REGLA REPOSICÓN
CRISTALOIDES 3
COLOIDES 1
PAQUETE GLOBULAR 1
 Indicaciones para transfusióncomponentes
sanguíneos

 Paquete globulos rojos Hb < 6 gr%

 Plaquetas < 50.000 pmc

 Plasma fresco TP y TTPa > 1.5

congelado normal

 Crioprecipitado Fibrinogeno < 100

mg/dl
 RITMO DELAREPOSICIÓN VOLUMETRICA

La mortalidad del shock hipovolémico esta relacionado

directamente con la magnitud y la duración de la agresión
isquémica, por tanto:

1. La rápida reposición del déficit de volumen es la

piedra de toque para un tratamiento satisfactorio.
2. Lugar de acceso vascular.
3. Dimensiones del catéter
4. Perfusión rápida
5. Viscosidad
CODIGO ROJOOBSTETRICO
OBJETIVOS

• Diagnosticar choque en hemorragiaobstétrica.

• Activar el código rojo obstétrico.

• Asignar funciones - roles.

• Aplicar el ABCDEde la reanimación.

• Definir las condiciones para manejo y cuidado definitivo.

• Remisión – Salas de Cirugía – CuidadoIntensivo

 PARAMETROSHEMODINAMICOS
DELSHOCKHIPOVOLÉMICO
Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
PERDIDA SANGUINEA(ml) 500 - 1000 1000 - 1500 1500 - 2000 >2000
%VOLUMEN SANGRE 10% -15% 16% -25% 26% -35% >35%
PULSO 60 - 90 90 - 100 100 - 120 >120
PRESION ARTERIAL Normal Hipotensi Hipotensi PresDiastolica
on on no medible
Ortostatica supina
PRESION SISTOLICA >90 80 - 90 70 - 79 Menor 70
LLENADOCAPILAR Normal 1 2 >3
FREC RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >40
DIURESIS (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 Anuria
ESTADOMENTAL Leve Modera Severa Letarg
Ansieda da Ansieda o
d Ansiedad d Coma
Agitación
REEMPLAZO DE FLUIDOS Cristaloides Cristaloides Cristaloid Cristaloid
 DIAGNOSTICO DELCHOQUE HIPOVOLEMICO
Perdida
de volumen Presión
Grado del
(%) y ml para Sensorio Perfusión Pulso Arterial sistólica Trasfusión
choque
una mujer entre (mm/Hg)
50-70Kg

10-15% Usualmente
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
500-1000 mL norequerida

16-25% Normal y/o

Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve Posible
1000-1500 mL agitada
Palidez, frialdad,
26-35% Usualmente
Agitada mássudoración 101-120 70-79 Moderado
1500-2000 mL requerida
Palidez, frialdad,
más sudoración y Transfusi
>35% Letárgica o
llenado capilar > >120 <70 Severo ón Masiva
>2000mL inconciente
3segundos probable

Evaluación del grado de choque hemorrágico utilizando

Para la clasificación el parametro mas alterado
INDICE DESHOCK: >0.9
Pulsomaterno
Presión sistólica
INDICE SHOCKHEMORRAGICO
Pulso Presionsistolica Indice Shock
80 120 0,7
76 110 0,7
80 100 0,8
80 90 0,9
90 90 1,0
90 80 1,1
100 90 1,1
110 80 1,4
120 70 1,7
 ACTIVACION DELCODIGO ROJO
OBSTETRICO
Donde? Como? Quien?

Hay código Cual es el Cual es el

rojo en el sistema de equipo?
hospital? activación?
 ACTIVACION DELCODIGO ROJO
OBSTETRICO
• Medico Gineco-Obstetra
• Anestesiólogo
• Obstetriz
• Enfermería
• Tecnico Enfermería
• Camillero
• Laboratorio clínico y servicio de transfusión
• Salas de cirugía
• Cuidados intensivos EQUIPO
• Transporte.
MANAGEMENT OFMASSIVE POSTPARTUM HEMORRHAGE
ORGANIZING THETEAM

Cabeza

Utero

Brazos
 • Chequee via aerea. Management of Massive
Cabeza • Administre oxigeno POSTPARTUM HEMORRHAGE
• Vigile estado de conciencia
Organizing the Team
• Tome tiempo de los sucesos

• Chequee pulsos
Brazos • Canalizar dos venas de grueso calibre.
• Realizar laboratorios
• Cruzar 4-6 unidades
• Reponga perdidas con bolos de LEV
• Inicie oxitocina, metergyn, misoprostol

• Inicie aquí
Utero • Pida ayudantes
• Ayudante 1 en cabeza
• Ayudante 2 y 3 en brazos
• Realizar masaje bimanual
• Piense 4’ts para manejo
• Piense en Cirugía oportuna
 ASIGNACION DE
FUNCIONES
Cabeza. No 1

Brazo izquierdo. No 2

Pelvis. No 2

Registro No 1
COMUNICACIÓN EN CRISIS
CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
A: Vía área permeable

B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.

C: Pare el sangrado – Accesos venosos 2 – toma de

muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados

D: Diagnósticos: 4 T’s

E: Evitar hipotermia.
CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
A: Vía área permeable

B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.

C: Pare el sangrado – Accesos venosos 2 – toma de

muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados

D: Diagnósticos: 4 T’s

E: Evitar hipotermia.
 CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
A: Vía área permeable

B: Oximetría de pulso – Ventilación adecuada – O2 suplementario

-
• Mascara con bolsa reservorio
10 Lt/ min.
CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
Vía aérea Ventilación
CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
A: Vía área permeable

B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.

C: Pare el sangrado – Accesos venosos 2 – toma de

muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados

D: Diagnósticos: 4 T’s

E: Evitar hipotermia.
C: Pare el sangrado
CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE

C: Posición
CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
C: Accesos venosos No. 2 - Calibre

Diámetro
14 - 16
corto
CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
C: Accesos venosos No. 2 - Ubicación
CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
C: Accesos venosos No. 2 – Toma de muestras ( Lab – Banco deSangre)
CODIGO ROJOOBSTETRICO ABCDE
RESUCITACIÓN PARAELCONTROLDEDAÑOS

C: Accesos venosos No. 2

Cristaloides
Calientes 39 0 C
SSN– LR
Bolos 500 ml
Evaluar respuesta
 EVALUACIÓN RESPUESTA AINFUSION DE VOLUMEN
CRISTALOIDES500ml.

Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta

Hipotensión recurrente Permanecen anormales o no

(PAS<90mmHg); sensorio se consiguen metas en ningún
Retorna a lo normal comprometido; pulso radial momento
débil; taquicardia

10-25% ó500-1500mL 26-40% ó 1500-2000 mL >40% ó >2000mL

(choque compensado o leve) (choque moderado) (choque severo)

Probable Paquete transfusional de

Paquete globular de emergencia: 4 UGRE/6U
Transfusión improbable
emergencia: 2 UGRE PFC/6U PLT,ABO compatibles

Sangre tipo compatible con Paquete globular de Inmediato: paquete globular

pruebas cruzadas emergencia tipo específica O- ( u O+); PFC O- (u O+); PLT
(45-60 minutos) sin pruebas cruzadas (15 O Rh compatibles
minutos). En caso de no
disponibilidad, O- u O+
 NO DAR CARGASPREDETERMINADAS DE1- 2 lt.
Evitar fórmulas de estimación para remplazos. 3:1
Bolos 500 cc. Cristaloides IV a 39ºc

Pulso radial – sensorio intacto

Tipo de respuesta Intervención

Parámetrosclínicos
Mejoría sostenida Ninguna adicional
Mejoría parcial Retos de volumen
Cristaloides / coloides

No mejora con retos Hemoderivados

De volumen Cirugia
Ninguna respuesta Control quirúrgico inmediato
CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
C: Medidas Farmacológicas para parar el sangrado.

Uterotonicos
• Oxitocina
• Methergina
• Misoprostol

Ac.Tranexamico
 WHO recommendations
for the prevention
and treatment of
postpartum haemorrhage
• Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hastaque
el sangrado haya cedido

• Masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado
cuando el masaje uterino externo no ha sido ineficaz

• Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para
pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10
gotas = 1cc ó 125 microgotas minuto por microgotero de 60 micro gotas = 1cc).

• Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2
miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay
hipertensión).

• Misoprostol 800 mcg por vía sublingual –TR solo si no se cuenta con oxitocina o maleato de
metilergonovina
 ACIDO TRANEXAMICO EN HEMORRAGIA OBTETRICA
• El ácido tranexámico se puede ofrecer como un tratamiento para
hemorragia posparto si la administración de UTEROTÓNICOS no ha
sido efectiva o como complemento a la sutura de traumatismos del
canal del parto o delútero.

• Dosis: 1gr por vía IV en 1min

• Sepuede repetir ( 1gr IV ) a los 30minutos

• Temprano: primeras 3horas

CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
C: medidas farmacológicas para prevenir la infección

Antibióticos

•Ampicilina - Gentamicina
•Cefazolina 1 gr
•Clindamicina 600 mgIV
CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
C:Hemoderivados

Paquete de transfusión de glóbulos

rojos de emergencia:

2 u gre o (-) ó 2 u gre o(+)

Sin pruebas cruzadas

CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
C:Hemoderivados

PROTOCOLODETRANSFUSIÓN MASIVA:
GRE:PFC:plaquetas,1:1:1
GRE6 unidades , PFC6 unidades, 1 aféresis ó 6 unidades de plaquetas
 American Journal of Obstetrics & Gynecology.2011: 205:6 526-532

• Fibrinógeno es parámetro de laboratorio independientemente asociado

con el desarrollo de HPP masiva y niveles menores de 2 g/L son
independiente asociados con incremento en el riesgo de HPP masiva OR
12.0, 95%ci 2.6– 56.1

• Cambios del protocolo de Transfusión masiva en obstetricia con

Crioprecipitado yCoadyuvantes
REANIMACIONHEMOSTATICA

• PAQUETEDETRANSFUSIÓN DEGLÓBULOSROJOSDEEMERGENCIA:
• 2 U GREO (-) ó 2 U GREO (+) sin pruebascruzadas

• PROTOCOLODETRANSFUSIÓN MASIVA: GRE:PFC:plaquetas,1:1:1

• GRE6 unidades , PFC6 unidades, 1 aféresis ó 6 unidades de plaquetas
• Crioprecipitado 10 - 20 unidades
• Concentrados de fibrinogeno 2 Gramos.
• Acido tranexamico. 1 Gramo.
CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
A: Vía área permeable

B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.

C: Pare el sangrado – Accesos venosos 2 – toma

de muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o
no respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados

D: Diagnósticos: 4 T’s

E: Evitar hipotermia.
CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
Enfoque de las 4 t’s:

Tono Trauma Tejido Trombina

CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
A: Vía área permeable

B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.

C: Pare el sangrado – Accesos venosos 2 – toma

de muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o
no respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados

D: Diagnósticos: 4 T’s

E: Evitar hipotermia.
 CODIGO ROJOOBSTETRICO
ABCDE
E: Evitarhipotermia.
TROMBOPROFILAXIS
 CODIGO ROJOOBSTETRICO
HORA DORADA DELAREANIMACION
Hemorragiapostparto
Obstetra Anestesiólogo

Diagnostico 4Ts Monitoreo

Masaje uterino Laboratorios
Manejo medico 2 accesos EV
Bolos de LEV
30 minutos

Balón hidrostático Monitoria invasiva

TAN Transfusión
Suturas hemostáticas Vasopresores
30 minutos

Histerectomía Poli transfusión

Control de daños Factores coagulación
 MANEJO SHOCK ESTADIO II
Paciente 55 kg peso, PA en DD 90/70, FC 100 x 1´. PA
semisentada 80/50, FC 112 x 1´, LLC <2, palidez, intranquila
1. Calculo de la volemia: Peso x 60 cc ………….55 x 60 = 3300 cc
2. Calculo de perdidas
Estadio shock II: pierde 25% volemia … 3300 x 25/100 = 825 cc
3. Reposición de volumen: Iniciar con 500 cc, a chorro reevaluar en
5 minutos.
4. Estabilizar:
a) Reto de volúmenes hasta lograr
• Presión sistólica > 90 mm
• Pulso < 100 por minuto
b) Disminuir sangrado : Realizar maniobras para disminuir el sangrado

5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdió en las próximas 24 horas

825 x 3 = 2475 cc, resto lo que pase (retos) y le paso la diferencia en
24 horas
 MANEJO SHOCK ESTADIO III
Paciente 65 kg peso, PA 70/40, FC 120 x 1, FR 28 x 1, LLC >2,
oliguria, trastorno sensorio, palidez.

1. Calculo de la volemia: Peso x 60 cc ………….65 x 60 = 3900 cc

2. Calculo de perdidas
Estadio shock III: pierde 35% volemia … 3900 x 35/100 = 1365 cc
3. Reposición de volumen: Iniciar con 500 cc, a chorro reevaluar en 5
minutos.
4. Estabilizar:
a)Reto de volúmenes hasta lograr
 Presión sistólica > 90 mm
 Pulso < 100 por minuto
b)Disminuir sangrado : Realizar maniobras para disminuir el
sangrado
5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdió en las próximas 24 horas
1365 x 3 = 4095, resto lo que pase (retos) y le la paso la diferencia en
24 horas