LAPORAN JAGA

FIRDA NUR LAILA M

30101306950
 Nama Diagnosis Tindakan Ruang
Sdr. R Vulnus laseratum regio mentalis Nonfarmakoterapi Rawat jalan
16 tahun Deskripsi luka : - luka dibersihkan dengan NaCl
Laki Laki - Luka robek pada dagu dengan ukuran -Anestesi lokal menggunakan lidocain 2%
01360XXX 4x2 cm, tepi luka irreguler, dasar sub -Kutis dijahit menggunakan benang silk 3.0
Nyeri di dagu kutis, dengan kontaminan, Perdarahan dengan jarum cutting sebanyak 5 jahitan
akibat jatuh dari aktif (-) - subkutis dijahit menggunakan benang plan
motor saat 4-0 dengan jarum cutting sebanyak 4 jahitan
menghindari -Luka ditutup dengan wound dressing
mobil Farmakoterapi
- Ciprofloxacin 500 mg 2x1
- Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Nama : Tn. S
Umur : 37 tahun
No reg : 0136xxxx
Pekerjaan : Buruh
Ruang : B. salam 1 (A-4)
Keluhan Utama

Mata kuning
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan mata kanan dan kiri nya kuning.
Keluhan tersebut muncul secara tiba-tiba sejak 6 bulan yang lalu.
Keluhan nyeri perut kanan atas disangkal. Pasien mengeluhkan
perut terasa penuh setelah makan.BAK Pasien berwarna kuning
keruh, BAB dalam batas normal. Pasien sudah pernah periksa dan
rawat jalan di RSI Kendal sejak awal keluhan muncul, namun tidak
ada perbaikan. Kemudian pasien di rujuk ke RSISA, dan dirawat di
bangsal baitussalam 1. Saat ini keluhan pasien disertai susah tidur
dan gatal gatal di seluruh tubuh.
• Riw. Penyakit Dahulu
DM (+) tidak terkontrol, HT (-), Alergi (-), Penyakit
serupa (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
DM (-) , HT (-), alergi (-), Penyakit serupa (-)
• Riw. Sosial Ekonomi
- Pasien mempunyai riwayat sering
mengkonsumsi alkohol sejak usia 15 tahun
- Pasien berobat menggunakan BPJS NPBI
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital

TD : 120/80 mmHg
Composmentis
Nadi : 75x/menit
Tampak sakit
ringan RR : 21x/menit

GCS E4V5M6 Suhu : 36,2°C

VAS : 3
STATUS GENERALIS
• Kepala : Bentuk normal
• Rambut: Hitam,
• Wajah : simetris, deformitas (-)
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterik +/+ edema palpebra +/-, pupil
isokor Ø 3mm/3mm. Reflek cahaya +/+
• Telinga : Bentuk normal, simetris, otore -/-
• Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -
/-, discharge -/-
• Bibir: Simetris, sianosis -/-, laserasi (-)
• Gigi : lengkap, maloklusi (-)
 Pemeriksaan Thorax
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis Hiperpigmentasi(-), Hemithoraks D=S, ICS Hiperpigmentasi(-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan = kiri Pergerakan hemithorax kanan = kiri

Tidak terlihat gerakan otot bantu nafas,
Tidak terlihat gerakan otot bantu nafas,
retraksi ICS (-)
retraksi ICS (-)
PALPASI • Palpasi: nyeri (-), tumor (-), pelebaran ICS (- • Palpasi: nyeri (-), tumor (-), pelebaran
PERKUSI ), Sterm fremitus D = S ICS (-), Sterm fremitus D = S
AUSKULTASI • Perkusi: sonor • Perkusi: sonor
• Auskultasi: Suara nafas dasar vesikuler,ronchi • Auskultasi: Suara nafas dasar vesikuler,
(-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

Interprestasi: dalam batas

Normal
 Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Kesan :
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
dalam
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm ke arah medial
batas
Normal
AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)
Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
 Pemeriksaan Abdomen
PEMERIKSAAN HASIL
Inspeksi Simetris, datar, sikatrik (-), striae (-), pelebaran
vena(-), spider naevi (-), massa (-), pulsasi aorta di
epigastrium(-), peristaltik (-), warnah sama
dengan kulit sekitar
Aukultasi Peristaltik (+) 10 x/menit
Abdominal aorta bruit (-), a.lienalis, a.femoralis (-
)
Perkusi Pekak regio kanan atas,
Pekak pada regio kanan
Batas hepar kanan 18 cm
Batas hepar kiri 8 cm,

Palpasi Benjolan (+) pada regio lumbal kanan, Jumlah 1,

permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan
(-), mobilisasi (-)
Nyeri perut kanan atas (-) Hepatomegali dextra (+)
Kesan : Massa,
Splenomegali (-) Murphy’ssign (-) Hepatomegali
 Pemeriksaan Ekstremitas

Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

CRT < 2 detik /< 2 detik < 2 detik/<2 detik

Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Kesan : Normal
 Diagnosa Klinis

Ikterus obstruktifus e.c Cholesistolithiasis,

DD:
1. Cholesystitis
2. choledocolithiasis
3. Hepatitis virus kronik
 Pemeriksaan Laboratorium
11 NOV 2018
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 10.5 L 13.2-17.3 g/dl
Hematokrit 31.5 L 33 – 45 %
Leukosit 12.33 H 4.5 – 12.5 ribu/Ul
Trombosit 722 H 181-521 ribu/Ul
Golongan darah/ Rh A/positif

APTT/PTTK 34.7 H 21.8-26.0 Detik

Kontrol 25.8 20.8-28.2 Detik
HBsAg Kualitatif Non reaktif Non reaktif

KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Ureum 20 10-50 Mg/dl
Creatinin darah 0.57 L 0,5-1,2 Mg/dl
Gula Darah Sewaktu 257 H 75-110 Mg,dk
Natrium 138.1 132-145 Mmol/L
Kalium 3.37 L 3.5-5 Mmol/L
Chloride 94.7 L 95-105 Mmol/L
 Pemeriksaan Laboratorium
11 NOV 2018
KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Bilirubin Total 18.63 H 0.1-1.0 Mg/dl

Bilirubin Direk-Indirek

Bilirubin Direk 13.38 H 0-0.2 Mg/dl

Bilirubin Indirek 5.25 H 0-0.75 Mg/dl
 Pemeriksaan Penunjang
USG Abdomen
30 Oktober 2018
 DIAGNOSIS
• Ikterus obstruktifus e.c Cholesistolithiasis
• Diabetes melitus
 Tatalaksana
Medikamentosa :

• Infus RL 20 tpm
• Inj. Vit K 1 mg/8 jam iv
• Inj. lispro 3x4 ui iv
TERIMAKASIH