LAPORAN JAGA

Puspita Vania Prajna Paramita Ramadhani

30101307044
 Identitas Pasien
Nama : Sdr. F
Jenis Kelamin: Laki Laki
Umur : 16 tahun
Alamat : Sayung, Demak
Agama : Islam
Ruangan : B.Nisa 1
 KELUHAN UTAMA

• Nyeri pada tungkai bawah kanan.

PRIMARY SURVEY
 airway

• Look : Sianosis (-), otot bantu nafas (-), retraksi dinding dada (-)
• Listen : Gurgling (-), snoring (-), hoarsness (-), stridor (-)
• Feel : Hembusan nafas (+), deviasi trakea (-)
• SpO2 : 98%

• Interpretasi : Airway clear

• Tatalaksana : -
 breathing

• Inspeksi : RR 19x/menit, dada mengembang simetris, jejas di dada(-)

• Palpasi : dada mengembang sempurna
• Perkusi : sonor kedua lapang paru
• Auskultasi : SDV (+/+)
• SpO2 : 99%

Interpretasi : breathing adekuat`

 CIRCULATION

• TD : 102/60 mmHg
• HR : 74 x/menit
• SpO2 : 99%
• Terdapat perdarahan pada tungkai bawah kanan 20cc
• Capillary refill: kaki kanan > 2 detik, kaki kiri <2 detik
• Akral dingin : tungkai bawah kanan (-), tungkai kiri (-)

Interpretasi : adanya perdarahan 50cc, CR tungkai bawah kanan lambat.

 DISABILITY

• GCS E4 V5 M6
• Pupil 2mm/2mm, isokor
• Refleks Cahaya +/+
 EXPOSURE

• Jejas kepala (-)

• Jejas thoraks (-)
• Jejas abdomen (-)
• Vulnus laceratum pada dorsum pedis kanan
SECONDARY SURVEY
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dibawa ke IGD RSI Sultan Agung pukul 04.00 setelah mengalami kecelakaan
lalu lintas 1 jam yang lalu. Saat itu pasien sedang mengendarai sepeda motor lalu
tiba-tiba dari arah belakang terdapat motor yang melaju dengan cepat kemudian
pasien diserempet dari kiri dan terjatuh di pinggir jalan, kaki kanan pasien terjatuh
duluan. Pasien langsung dilarikan ke IGD. Pasien merasakan nyeri pada kaki kanan.
Pasien tidak mual dan tidak muntah. Sesak nafas dan nyeri kepala disangkal, pasien
masih mampu untuk menggerakkan tungkai kanan walaupun terbatas, serta masih
dapat menggerakan jari-jarinya kecuali jari ke 2 dan ke 3 gerak terbatas.
• Riw. Penyakit Dahulu
Allergy : pasien tidak ada alergi terhadap makanan / obat tertentu
Medication : pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu
Past illness : pasien tidak ada riwayat penyakit serupa
Last Meal : terakhir makan minum 4 jam sebelum KLL
Event : pasien tidak bisa menceritakan kronologi kecelakaan secara detail, karena
pasien sempat tidak sadar setelah kejadian
• Riw. Penyakit Keluarga
DM (-) , HT (-), alergi (-), Penyakit serupa (-)
• Riw. Sosial Ekonomi
BPJS NPBI
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital

TD : 102/60 mmHg

Composmentis Nadi : 74/menit

RR : 19X/menit
Tampak sakit sedang

Suhu
RR : 36°C
: 20x/menit
GCS E4V5M6

VAS : 8
 • Kepala : Bentuk normal
• Rambut: Hitam, tidak mudah rontok
• Wajah : simetris, deformitas (-)
STATUS • Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera
GENERALIS ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil
isokor Ø 3mm/3mm. Reflek cahaya +/+
• Telinga : Bentuk normal, simetris,
otore -/-
• Hidung : Bentuk normal, septum
deviasi -/-, discharge -/-
• Bibir: Simetris, sianosis -/-, laserasi (-)
• Gigi : lengkap, maloklusi (-)
 Thorax- Lung Examination
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspection - Static RR : 24 bpm (thoracal breathing)
Cyanosis (-)
Contraction of the accessory muscles (-)
Shape of chest : AP most likely same with LL diameter
Deformities (-)
Impaired respiratory movement (-)

Inspection - Dynamic Symmetrical chest movement

Abnormal muscle retraction (-)

Normal Palpasi Tender areas (-) Tender areas (-)

Symmetrical chest Symmetrical chest
expansion expansion
Symetrical tactile fremitus Symetrical tactile fremitus

Perkusi Resonant Resonant

Auskultasi Audible breath sound (-) Audible breath sound (-)
Vesicular Vesicular
Added sound (-) Added sound (-)
Thorax- Cardiac Examination
INSPECTION
Apical impulse is not seen
PALPATION
Point of maximum impulse (PMI) are palpable in fifth ICS 2 cm laterally to
midclavicular line;
thrill (-), epigastric pulse (-), parasternal pulse (-), sternal lift (-)
PERCUSSION
Batas atas jantung : 2nd ICS left sternal line
Pinggang jantung : 3rd ICS left parasternal line
Normal Kanan jantung : 5th ICS right sternal line
Kiri jantung : 5th ICS left midclavicular line
AUSCULTATION
Mitral valve : regular S1&S2, S1>S2
Tricuspidal valve : regular S1&S2, S1>S2
Aorta valve : regular S1&S2, S1<S2
Pulmonal valve : regular S1&S2, S1<S2
Heart Murmurs :-
Additional heart sound :-
 Abdomen Examination
EXAMINATION RESULT
Inspection Symmetris, flat, sicatric (-), striae (-), vein dilatation (-),
spyder naevi (-), mass (-), aortic pulsation in epigastric
region (-), peristaltic (-)
Aukultation Peristaltic (+)
Abdominal aorta bruit (-), a.lienalis, a.femoralis (-)

Percussion Thympanitic
Normal Undulation test (-)
Traube’s space thympanic

Palpation Mass (-)

Tender area (-)
Pain (-)
Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)
 Pemeriksaan fisik ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- +/-
Akral Dingin -/- +/-
Sianosis -/- +/-
CRT <2 detik /<2detik >2detik/<2detik
Pulsasi distal luka a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

ROM Shoulder kanan dan kiri : Abduksi, Knee: Ekstensi, fleksi (kanan
adduksi, flexi, ekstensi, rotasi internal kiri dbn)
dan eksternal dbn. Ankle: Dorsum fleksi (kanan
terbatas, kiri dbn)
 Status lokalis

REGIO CRURIS KANAN REGIO CRURIS SINISTRA

LOOK Deformitas (+), angulasi (+), rotasi (+), jejas Deformitas (-), angulasi (-), rotasi (-), jejas
sekitar luka (+), vulnus laceratum dan rupture sekitar luka (-)
tendon, pedis kanan bengkak.

Deskripsi VL : jumlah luka 1, ukuran 12x8x5

cm bentuk iregular, tepi iregular, dasar otot
dan tulang, perdarahan aktif, dengan ada
kontaminan.

FEEL Krepitasi (+), nyeri (+), sensibilitas Krepitasi (-), nyeri (-), sensibilitas
distal luka (+), pulsasi a.dorsalis pedis masih distal luka (-), pulsasi a.dorsalis pedis masih
dapat dinilai. SpO2 terbaca. dapat dinilai. SpO2 terbaca.

MOVEMENT Nyeri saat digerakkan (+), ROM aktif dan pasif Nyeri saat digerakkan (-), ROM aktif dan pasif
terbatas. terbatas.
 Diagnosa klinis

• Crush injury dorsum pedis dextra

– Fraktur metatarsal digiti II dan III pedis dextra terbuka GRADE IIIA
– Ruptur tendon extensor digiti II dan III dextra
 Px. Laboratorium
Hematology Hasil Nilai Rujukan
Hb 13,3 13.2-17.3 g/dl
Ht 38 33-45%
Leukosit 12,68 (H) 3.8-10.6 ribu/uL
Trombosit 303 140-392 ribu/uL
Gol darah AB/positif
APTT 23,6 21.8-28.0 detik
PPT 9,9 9.3-11.4 detik
Imunoserologi
Hbsag Kualitatif NonReaktif Nonreaktif
Kimia
GDS 96 75-110 mg/dl
Ureum 23 10-50 mg/dl
Creatinin 0.76 0.7-1.3 mg/dl
 Elektrolit

NA,K,Cl Hasil Nilai Rujukan

Na 143,2 135-147 mmol/L

K 3.6 3.5-5 mmol/L

Cl 108,9 95-105 mmol/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 INTERPRETASI

X foto pedis dextra

-Struktur tulang baik
-Tampak fraktur pada 1/3 dista metatarsal
digiti 2 dan 3, aposisi buruk, tampak ergeseran
fragmen fraktur ke lateral.
- tampak fraktur pada pertengahan metatarsal
digiti 2, aposisi masih baik.
- tak tampak dislokasi sendi.
 Diagnosa kerja

• Crush injury dorsum pedis dextra

– Open fracture 1/3 distal metatarsal digiti II, III pedis dextra,
oblique, simple type, lateral displacement, lateral angulation
grade IIIA.
– Ruptur tendon extensor digiti.
 PENATALAKSANAAN DI IGD RISA
• Maintaining ABCDE
• Imobilisasi fraktur
• Bebat tekan
• Inj tramadol 100 mg per 24 jam iv
 PENATALAKSANAAN POST OPERASI
Infus RL 20 tpm
Inj Ceftriaxon 1 g /12 jam iv
Inj Ketorolac 30mg / 12 jam iv
Inj Ranitidin 50mg / 12 jam iv
Ganti balut tiap hari
Elevasi tungkai bawah
KASUS RAWAT JALAN

Nama Diagnosis Tindakan Ruang

Tn. H Vulnus Laceratum phalanges proximal, Non Farmakoterapi Rawat
medial, distal digiti II dextra - Wound toilet jalan
e.c. kecelakaan kerja menginjak besi - jahit Luar dengan benang silk
ukuran 2.0 sebanyak 5
Deskripsi luka : Farmakoterapi
Jumlah luka 1, ukuran 2x1x1cm, tepi - Inj. Tetagam 250 iu IM (inj. 1
irregular, dasar subkutis,kontaminan (+). ampul)
- Ciprofloxacin tab 500mg S 2.d.d
- Asam Mefenamat tab 500 mg S
3.d.d