DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

GAGAL JANTUNG AKUT DEKOMPENSATA

Bagus Ari Pradnyana DS

Epidemiologi, Etiologi, Patofisiologi,
Perjalanan Penyakit
• 1–2% dari populasi dewasa di negara
berkembang menderita HF, setengahnya
memiliki EF yang rendah
• Coronary artery disease (CAD)  Dua
pertiga dari kasus HF sistolik
• Penyebab lainnya
– Hipertensi dan diabetes, Infeksi virus, Alkohol,
Kemoterapi (doxorubicin atau trastuzumab),
‘Idiopathic’ Dilated cardiomyopathy
Cont’d..

• HF – Preserved Ejection Fraction :

– Lebih tua
– perempuan and obesitas
– Hipertensi dan atrial fibrillation (AF) daripada CAD
– Prognosis lebih baik
• HF-REF :
– AMI  ‘remodelling’ patologis ventrikel dengan
dilatasi dan penurunan kontraktilitas
– Kejadian tambahan yang menyebabkan kematian
miosit lebih lanjut (e.g. Recurrent MI).
– Aktivasi neurohumoral : RAA system & Symphatetic
nervous system
• Kontraksi atrium, sinkronisasi kontraksi ventrikel
kiri, interaksi normal ventrikel kanan dan kiri 
berpengaruh secara klinis
• 1990  5 YSR 60-70%
• Saat ini  angka MRS turun 30-50 %, kematian
menurun signifikan
Definisi

Kelainan struktur atau fungsi jantung yang

mengakibatkan kegagalan dalam mengirimkan
oksigen yang cukup untuk kebutuhan jaringan,
meskipun tekanan pengisian normal (atau dengan
akibat tekanan pengisian naik)

Identifikasi penyakit jantung yang mendasari sangat

penting untuk alasan terapeutik
Terminologi HF Sesuai Waktu

• Chronic HF
• Stable HF
• Decompensated HF (acutely) & compensated
• De novo
• Congestive HF
 Tanda dan Gejala GJAD

Hipotensi, takikardi
Ekstremitas dingin
Tekanan nadi sempit dan lemah Perfusi
Mengantuk, gelisah kurang
Peningkatan ureum dan kreatinine
Hiponatremi, oliguri
Ortopnu
Paroxysmal Nocturnal Dyspnea
Distensi vena leher
Kongesti
Asites , edema
Hepatojugular Reflux
Rales
Terminologi HF Sesuai Keparahan Gejala
Hal yang perlu diperhatikan

• Beratnya gejala kurang berhubungan dengan

fungsi ventrikel
• Tujuan utama pengobatan HF :
- Perbaikan gejala
- Mengurangi morbiditas (angka hospitalisasi)
- Mengurangi mortalitas
Tes Diagnostik Rutin

• Ekokardiografi  volume ruang jantung,

fungsi sistolik & diastolik ventrikel, ketebalan
dinding, dan fungsi katup
• Elektrokardiografi
• Pemeriksaan hematologis dan biokimia
• Tes lain  angiografi koroner (CAD), dan
biopsi endomiokardial
• Ronsen thorax  Disfungsi sistolik belum
tentu tampak kardiomegali
• Laboratorium  Darah lengkap, elektrolit,
fungsi hati, ginjal (GFR), gula darah, fungsi
tiroid
Beta Natriuretic Peptide

• Meningkat pada peningkatan isi ruang

jantung, AF, emboli paru, gagal ginjal, dll
• Acute HF  Cut off NT pro-BNP 300 pg/mL,
BNP 100 pg/mL
• Non-acute HF  Cut off NT pro-BNP 125
pg/mL, BNP 35 pg/mL
• mid-regional atrial (or A-type) natriuretic
peptide (MR-proANP)  cut-off point 120
pmol/L
• Transesofageal ekokardiografi
– Apabila TTE tidak adekuat
– Penyakit valvular kompleks, endokarditis, penyakit
jantung kongenital
• Cardiac magnetic resonance
– Gold standard untuk akurasi dan reprodusibilitas
volume, massa, dan gerakan dinding jantung
– Penyakit inflamasi, infiltratif, penyakit jantung
kongenital kompleks, perikardial, tumor jantung
– Banyak tidak tersedia, kesulitan apabila ada implan
mekanik, harga
Pemeriksaan lainnya

• Kateterisasi jantung dan biopsi

endomiokardial
– Diagnosis kardiomiopati restriktif, konstriktif
• Exercise testing
– Evaluasi kapasitas latihan, info prognostik
• Genetic testing
• Monitor EKG ambulatori
– Gejala aritmia, bradikardia, rate control AF
Algoritma Diagnosis HF
Prognosis

• Tergantung dari umur, etiologi, kelas

fungsional NYHA, EF, faktor komorbiditas,
dan konsentrasi plasma natriuretic peptide.
TERAPI FARMAKOLOGIS PADA HF-
REF (GAGAL JANTUNG SISTOLIK)
• Tujuan : mengurangi tanda dan gejala,
mengurangi angka MRS, dan meningkatkan
survival.
• Penting thd pasien  mengurangi gejala,
peningkatan kualitas hidup dan kapasitas
fungsional (bukan tujuan utama pada
guideline ini)
 Rekomendasi Terapi Gagal Jantung
Sistolik

• ACE-inhibitor dan beta-bloker

– Diberikan secepatnya setelah didiagnosis HF-REF
– ACE-inh : efek terhadap remodelling jantung
– Beta bloker : Perbaikan EF & mengurangi resiko SCD
– Key evidence :
• ACE-inh : Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival
Study (CONSENSUS) dan Studies of Left Ventricular
Dysfunction (SOLVD)
• Beta Bloker : Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS
II), Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival
(COPERNICUS), dan Metoprolol CR/XL Randomized
Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF)
• Mineralocorticoid / aldosteron Receptor
Antagonist (MRA)
– Spinorolakton dan eplerenone mengikat aldosteron
dan kortikosteroid
– Terbukti berguna pada semua jenis pasien HF-REF
(termasuk HF o.k Infark miokard akut)
– Dapat menyebabkan hiperkalemia dan perburukan
fungsi ginjal  monitoring fungsi ginjal dan serum
kalium level
– Key evidence : Eplerenone in Mild Patients
Hospitalization and Survival Study in Heart Failure
(EMPHASIS-HF), Randomized Aldactone Evaluation
Study (RALES)
Rekomendasi Terapi Lain pada HF-REF
pada Pasien Tertentu
• Hydralazine –ISDN  mengurangi mortalitas
pada Afrika-Amerika
• Efek utama pada perbaikan gejala dan angka
MRS HF.
• Angiotensin Receptor Blocker (ARB)
– Alternatif dari ACE-inhibitor
– Bukan lagi sebagai rekomendasi pada pasien HF-
REF yang tetap simtomatik setelah pemberian dosis
maksimal ACE-inhibitor dan Beta bloker
– EMPHASIS-HF  eplerenone menurunkan
mortalitas-morbiditas lebih tinggi daripada ARB
– Tidak menurunkan All-cause mortality
– Key evidence : Valsartan Heart Failure Trial (Val-
HeFT) dan CHARM-Added
• Ivabradine
– Obat yang menghambat channel di sinus node
– Memperlambat heart rate pada irama sinus
– Key Evidence : The Systolic Heart Failure treatment
with If inhibitor ivabradine Trial (SHIFT), BEAUTIFUL
(morBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor
ivabradine in patients with coronary artery disease
and leFt ventricULar dysfunction)
SHIFT – BEAUTIFUL trial

• Resting heart rate  prediktor kuat

morbiditas dan mortalitas pada pasien HF
• Resiko mortalitas pada HF dengan HR > 70
meningkat 34 % dan 53% angka MRS
dibandingkan dengan HR < 70 bpm
(P<0.0001)
• Meningkatnya resiko hospitalisasi / MRS 16%
setiap kenaikan HR 5 kali permenit
Patofisiologi?

Shear stress, NO production

Heart rate
Energy
Metabolic demands
expenditure

Shorter life
span
 Patofisiologi

Heart Rate Prolong diastole  increased

blood supply
Improves force-frequency
relationships

Heart Rate Post ischemic LV remodelling, reduced EF,

increased end systolic & diastolic diameter,
plasma ANP level, LV fibrosis
Myocardial oxygen consumption
Atherogenesis
• Digoxin dan Glikosida Jantung lainnya
– DIG trial  tidak mempengaruhi mortalitas, tetapi
dapat menurunkan angka MRS karena perbaikan
gejala dan mencegah perburukan HF
– Dapat menyebabkan aritmia atrial dan ventrikular 
pada hipokalemia
• Hydralazine – Isosorbid Dinitrat
– Menurunkan morbiditas, mortalitas dan perbaikan
gejala pada subyek afrika-amerika
– Key Evidence  V-HeFT I, V-HeFT II, dan A-HeFT
– Efek Samping : mual, pusing, hipotensi, arthralgia
• Omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFA)
– GISSI-HF  tidak ada efek terhadap angka MRS HF
Terapi yang Tidak Direkomendasikan
(Tidak bermanfaat)
• Statin
– The Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in
Heart Failure (CORONA) dan GISSI-HF
• Renin Inhibitor
– Saat ini aliskiren sedang diteliti pada RCT
mengenai morbiditas-mortalitas
• Oral Antikoagulan
Terapi yang Tidak Direkomendasikan
(membahayakan)
Diuretik

• Menurunkan dispnea
dan edema (dengan
tanda2 kongestif)
• Untuk memperoleh
‘berat badan kering’
bagi pasien
(euvolemia)
• Loop diuretics lebih
dipilih daripada thiazid
• Kombinasi thiazid dan
loop  untuk edema
yang resisten
Terapi Devices Non-bedah pada HF-REF

• Implantable cardioverter-defibrillator
– Menurunkan resiko Sudden cardiac death yang
berhubungan dengan aritmia ventrikular
– Pencegahan primer dan sekunder
Terapi Resinkronisasi Jantung (CRT)
 Aritmia, Bradikardia, dan AV blok pada
HF-REF dan HF-PEF
Atrial Fibrillation
• Resiko : tromboembolisme, perburukan
gejala, takikardiomiopati
• Identifikasi penyebab dasar, faktor presipitasi,
dan penilian profilaksis thromboemboli
• Rate control  Target istirahat 80 bpm dan
110 bpm untuk latihan (AF-CHF)
• Rhythm control
• Profilaksis tromboembolisme  tergantung
skor CHA2DS2-VASc
• Resiko perdarahan : HAS-BLED
Bradikardia Simtomatik & Atrioventrikular
Blok
• Indikasi pacing sama dengan pasien selain
HF
• Pertimbangkan indikasi ICD, CRT-P, atau
CRT-D sebelum dilakukan pacing
konvensional
• CRT pada HF-REF daripada pacing
konvensional
• Sistem DDD lebih dipilih dibandingkan VVI