SISTEM MANAJEMEN Dr.

Budi Yunanto, MPH

DATA MUTU
• Indikator DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren
mutu • Dng rs lain Metode
prioritas RS • Dng standar statistik
• Indikator • Dng praktik
mutu unit terbaik

Pengumpul Analisis
Laporan
an data data

Validasi data Direktur &

Untuk IAK
pimpinan
baru/ada
perubahan RS
PMKP. 7 – MAKSUD DAN
TUJUAN
 Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengumpulan data merupakan bagian penting dari penilaian
kinerja untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen yang
lebih baik
 Profil RS dapat dilihat dari data yg terkumpul. Kumpulan data ini
perlu dianalisa dan disbandingkan dengan rumah sakit lain yang
sejenis. Jadi, pengumpulan data merupakan bagian penting dari
kegiatan meningkatkan perbaikan kinerja. Data yang dimaksud
adalah sesuai dengan a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan PMKP 2.1
 Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen sistem
utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, dapat membantu RS
PMKP. 7 – MAKSUD DAN
TUJUAN
 Bank data dari luar juga berharga untuk memonitor praktik professional yg
dijelaskan di KKS 11. Dengan berpartisipasi menggunakan bank data dari luar,
RS dapat membandingkan dirinya sendiri dengan RS lain yg sama tingkatannya,
di tingkat lokal, nasional dan internasional
 Perbandingan adalah alat efektif untuk menemukan langkah langkah perbaikan
dan mencatat tingkat kinerjanya. Jaringan pelayanan kesehatan dan mereka yg
membayar untuk pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi ini
 Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai
perkumpulan professional dan bisa juga indikator2 mutu yg diwajibkan oleh
pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yg diharuskan ikut
sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan
data dan informasi harus dijaga
Berdasarkat tersebut diatas RS
agar mempunyai regulasi
tentang:
A) Sistem manajemen data
yang meliputi pengumpulan,
pelaporan, analisis, feedback
dan publikasi data (PMKP 2.1)
B) Menetapkan data-data yang
akan dibandingkan dengan RS
lain atau menggunakan
database eksternal
C) Menjamin keamanan dan
kerahasiaan data dalam
berkontribusi dengan database
eksternal
PENGERTIAN

Validasi adalah suatu tindakan Analisa data adalah kegiatan mengubah

data hasil penelitian/survey menjadi
pembuktian informasi yg dapat digunakan untuk
mengambil kesimpulan dan keputusan
PENGUMPULAN DATA
 Tentukan sampel/populasi untuk
mengumpulkan data
 Lakukan validasi data untuk
keakuratan & kelengkapan -> IAK
 Lakukan perbaikan sesegera
mungkin dengan membuat rencana
tindak lanjut (action plan)
LANGKAH-LANGKAH
PENGUMPULAN DATA
1. Penanggung jawab pengumpul data mencatat data ke dalam
formulir sensus harian atau input data ke dalam sistem IT (bila
RS sudah mempunyai sistem IT untuk data indikator)
2. Data direkapitulasi dan dianalisa dalam bentuk grafik melalui
sistem IT
3. Interpretasi data
4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu
5. Buat laporan dari unit ke pimpinan/komite PMKP sesuai SPO di
RS
SIKLUS • Rencana
perbaikan
• Rencana
pengump
PDSA ulan data

A P

C/S D
• Analisa & • Pengump
validasi ulan data
PROSEDUR PENGAMBILAN
SAMPEL
A. Probability
1. Simple Random Sampling
2. Sistematik Random Sampling
3. Stratified Random Sampling
4. Cluster Random Sampling
5. Multistage Random Sampling

B. Non Probability Sampling

1. Convenience atau accidental Sampling
2. Purposive Sampling
3. Judgment Sampling
4. Quota Sampling dll.
 Tabel jumlah sampel berdasarkan jumlah populasi

Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n)
10 10 220 140 1200 291
15 14 230 144 1300 297
20 19 240 148 1400 302
25 24 250 152 1500 306
30 28 260 155 1600 310
35 32 270 159 1700 313
40 36 280 162 1800 317
45 40 290 165 1900 320
50 44 300 169 2000 322
55 48 320 175 2200 327
60 52 340 181 2400 331
65 56 360 186 2600 335
70 59 380 191 2800 338
75 63 400 196 3000 341
80 66 420 201 3500 346
85 70 440 205 4000 351
90 73 460 210 4500 354
95 76 480 214 5000 357
Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n)

100 80 500 217 6000 361

110 86 550 226 7000 364

120 92 600 234 8000 367

130 97 650 242 9000 368

140 103 700 248 10000 370

150 108 750 254 15000 375

160 113 800 260 20000 377

170 118 850 265 30000 379

180 123 900 269 40000 380

190 127 950 274 50000 381

200 132 1000 278 75000 382

210 136 1100 285 1000000 384

Morgan & Krecjie, dalam Uma Sekaran, 2003

RUMUS SLOVIN
RUMUS PENENTUAN SAMPEL
UNTUK UJI PERBEDAAN
RATA-RATA
Bagaimana cara menentukan
sampel data?
 METODE
SAMPLING
 Sampling atau
Tidak?
Kamus
Indikator

Total
Sampling/ Metode
Populasi Samplin
g
METODE SAMPLING
BY: R IC H A R D A. W R I G H T M D . M P H
JC I C O N S U LTA N T

a.Pengumpul data mengidentifikasi sumber data yang

akan dinilai.
b.Pengumpul data menentukan jumlah sampel yang valid
dari sumber data dengan cara:

Jika total populasi (n) ≥ 640, sampel yang diambil

adalah 128 sample
Jika “n”= 320-639, sampel yang dinilai adalah 20%
dari total populasi
Jika “n”= 64-319, sampel diambil 64 sample
Jika “n”= <64, sampel yang dinilai adalah 100%
atau
seluruh populasi dinilai
 
c.Sampel yang dipilih harus lintas variabel seperti:
Tanggal, tipe pasien, insiden, dan staf yang terlibat.
 
 BOLEH MENGGUNAKAN
METODE SAMPLING YANG
LAIN, ASAL..

Metode tersebut dapat dipertanggung jawabkan

Tertulis pada kamus data pada point “Target sampel dan Ukuran
Sampel (n)”
 VALIDASI DATA PMLP 5 EP 3
Proses validasi data memuat paling sedikit
indikator yg dipilih seperti yg diharuskan di
Tujuan PMKP 3.1
 Monitoring akurasi data yang
dikumpulkan
 Verifikasi bahwa pengambilan data
adalah konsisten dan reproducible
Pengu
 Verifikasi ekspektasi tentang volume data m Hasil validas
yang dikumpulkan Rekap i Valid
pulan
 Tanggung jawab mutu pelayanan
kesehatan untuk masyarakat/public
 Mendorong peningkatan dalam proses Korek Tidak
pengumpulan data si valid
Ukuran yg dapat dipercaya untuk
potensial benchmarking selanjutnya
 Meningkatkan kepercayaan dalam
gerakan pembuatan keputusan
berdasarkan data
VALIDASI DATA
Standar PMKP 5
Standar PMKP 5.1
Bila RS mempublikasikan data atau menempatkan data di website
public, pimpinan RS menjamin reliabilitas data
Rasional:
 RS mempunyai tanggung jawab untuk mengumpulkan dan validasi
data.
 Ketika RS membuat data untuk public maka pimpinan RS
mempunyai tanggung jawab untuk menjamin KEANDALAN DATA
 Publik mempunyai HAK KEAKURATAN DATA
MEKANISME VALIDASI DATA
 Siapa yg melakukan
 Prinsip: validator adalah bukan
pengumpul data/tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data (orang ke
dua)
 Kapan dilakukan:
 Bila indikator klinik baru saja
dikumpulkan (indikator baru)
 Bila ada perubahan sumber data,
denumerator, definisi operasional,
subyek pengumpulan data dirubah &
PIC pengumpul data
 KETENTUAN VALIDASI DATA
A. Indikator baru diterapkan khususnya,
indikator klinis yg dimaksudkan untuk
membantu RS melakukan evaluasi &
meningkatkan proses atau hasil klinis yg
penting
B. Agar diketahui public, data dimuat di website
RS atau dengan cara lain
C. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap
indikator:
- Cara pengumpulan data diubah
- Proses pengambilan data
- Pengumpulan data diganti
D. Data yg berasal dari indikator yg ada telah
diubah tanpa ada penjelasan
E. Sumber data telah diubah, seperti
kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik
sehingga sumber data sekarang berupa
kertas maupun elektronik
F. Subyek dari pengumpulan data
telah diubah, seperti perubahan umur
rata-rata pasien, komorbiditas,
perubahan protocol riset, penerapan
pedoman praktek yg baru, atau
teknologi baru & metodologi baru
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan
PROSEDUR VALIDASI DATA
A. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yg tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
B. Menggunakan sample statistic sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sampel
100% dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya
C. Membandingkan data asli dg data yg dikumpulkan ulang
D. Kalkulasi akurasi dg membagi jumlah elemen data yg ditemukan dg total jumlah
data elemen dikalikan dg 100. Tingkat akurasi 90% adalah patokan yg baik
E. Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dg catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
F. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yg diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)
Apakah semua data harus
divalidasi?
 DATA DIVALIDASI
JIKA,,
Indikator baru diimplementasikan (khususnya, pengukuran klinis
1 yang bermaksud untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting).

Data akan dipublikasikan pada website rumah sakit atau dengan cara
2
lainnya

Terdapat perubahan cara pengumpulan data indikator

3

Capaian data berubah tanpa dapat dijelaskan.

4
 DATA DIVALIDASI JIKA,,(CONT)

Sumber data berubah, seperti ketika sebagian dari rekam medis

5 pasien telah diubah menjadi format elektronik, sehingga sumber data
sekarang elektronik dan rekam medik.

Subjek pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata

umur pasien, komorbiditas, perubahan protokol penelitian,
6
implementasi panduan praktik terbaru, atau pengenalan teknologi
dan metodologi perawatan terbaru
 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
OKT 2014
JUDUL asesmen awal medis harus lengkap dalam
INDIKATOR waktu 24 jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24
jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN 70 % pada bulan Oktober 2014
INDIKATOR
JML PASIEN RI 900 pasien
BULAN OKT 2014
JUSTIFIKASI Data baru pertama kali dikumpulkan
PERLU VALIDASI
METODE 1. Menggunakan metode simple random
VALIDASI sampling  misalnya 900 RM dilakukukan
sampling (table) menjadi 269 RM
2. Melakukan telaah RM di data ygKOMISI
disample tsb
AKREDITASI RUMAH SAKIT
 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
OKT 2014
HASIL Kelengkapan asesmen awal medis harus
VALIDASI lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan
Oktober : belum akurat
RENCANA 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien
TINDAK LANJUT pada bulan Oktober 2014 = 35 %  revisi data capaian
indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan
asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan
November perlu dilakukan validasi lagi

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
NOV 2014
JUDUL asesmen awal medis harus lengkap dalam
INDIKATOR waktu 24 jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24
jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN Bulan November 80 %
INDIKATOR
JML PASIEN RI 800 pasien
BULAN NOV
2014
JUSTIFIKASI Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum
PERLU VALIDASI valid
METODE 1. Menggunakan metode simple random
VALIDASI sampling  800 RM dilakuku kan sampling
(tabel) menjadi 260 RM
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
NOV 2014
HASIL Kelengkapan asesmen awal medis
VALIDASI harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90
ANALISA %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis
bulan November : sudah akurat
RENCANA Validasi akan dilakukan kembali bila
TINDAK ada perubahan PIC pengumpul data,
LANJUT sumber data, numerator,
denomerator, sistem RM menjadi E-
RM
Melakukan edukasi ke staf medis
untuk meningkatkan kelengkapan
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
 Y T
APAKAH IAK baru
PERLU
VALIDASI IAM
DATA?
IAK lama, PIC data baru
IAK lama, sumber data RM &
berubah RM elektronik, perlu
validasi tdk ?
Hasil validasi, data sdh akurat,
bln depan perlu validasi tdk ?
Data awal 80 %, hasil validasi 35
%, perlu revisi data tdk ?
TIGA METODE UNTUK
KALKULASI
REPRODUCIBILITY: %
AGREEMENT
 MEASUREMENT RESULT AGREEMENT -> 90% kesepakatan dalam
hasil kalkulasi antara pengumpul data pertama dan kedua
 MEASURE CATEGORY AGREEMENT -> 75% kesepakatan dalam
kategori numerator, denominator, dan eklusi antara pengumpul
data pertama dan kedua
 DATA ELEMENT AGREEMENT -> 80% kesepakatan dalam
dokumentasi elemen data antara pengumpul data pertama dan
kedua
MEASURE CATEGORY
ASSIGNMENT
Pengumpul Pengumpul
 Contoh 16 RM untuk data I data II
pengumpul data kedua
Sampel dari 100 16 16
 Untuk setiap 16 RM ini,
review dan
dokumentasikan Exclude (B) 4 2
bagaimana pengumpul
data pertama Total numerator (E) 6 8
mengkategorikan data
 Data yg dikumpulkan Total Denominator 12 14
dan pengumpul data (D)
kedua, dikategorikan
dan catat hasilnya
 MEASURE CATEGORY
ASSIGNMENT LEVEL
COMPARISON &
CALCULATION
Total kecocokan = 16
 Tidak cocok pada ekslusi (B) = 2
 Tidak cocok pada numerator € = 2
 Total tidak cocok = 4

 Total cocok = 12
 % MCA kesepakatan = 12/14 = 85%
 Karena kesepakatan >75%, maka sepakat
 DATA
ELEMENT Pengumpul
data I
Pengumpul
data II
AGREEMEN Usia 16 kasus
(denominator)
> 18 tahun > 18 tahun

T
Contoh 16 RM untuk Diagnose AMI 16 16
pengumpul data kedua (denominator)
Pemberian ASA 24 jam 12 dari 16 8 dari 16
 Untuk setiap 16 RM (numerator)
ini, review & dokumen
Tidak diberikan ASA 2 dari 16 6 dari 16
bagaimana pengumpul
(kontra indikasi tidak
data pertama ada)  tidak sesuai
mengkategorikan data numerator
 Data dikumpulkan Kontra indikasi 1 dari 16 2 dari 16
oleh pengumpul data pemberian ASA
kedua, diidentifikasi (ekslusi dari
elemen datanya dan denominator)
catat hasilnya
ASSIGNMENT
 Ada 4 elemen data di setiap rekam medis
 Tidak cocok 5
 Cocok 59 dari 64 elemen data
 Nilai kesepakatan elemen 59/64 X 100 =
92%
 Nilai >80% tidak perlu investigasi
Bagaimana prosedur validasi data?
 PROSEDUR VALIDASI
DATA
1 1. Pengumpul Data I yang merupakan Pengumpul Data Unit
Kerja mengumpulkan data dengan panduan kamus, form, dan
Instruksi Kerja (IK) pengumpulan data yang telah disiapkan oleh
korporat/unit kerja.

2 1. Pengumpul Data II yang juga Pengumpul Data Unit Kerja

melakukan validasi data dengan mengumpulkan data dari seluruh
atau sampel sumber data yang sama yang digunakan oleh
Pengumpul Data I, dengan panduan kamus, instruksi kerja dan
form pengumpulan data yang sama dengan yang
digunakan oleh Pengumpul Data I.

3 1. Pengumpul Data II melakukan validasi data dengan terlebih

dahulu mengkaji data yang telah dikumpulkan oleh Pengumpul
Data I.
 PROSEDUR VALIDASI DATA..(CONT)

4 1. Cara menentukan jumlah sumber data yang dinilai oleh Pengumpul

Data II adalah dengan menggunakan metode sampel (tidak seluruh
sumber data yang dinilai oleh Pengumpul Data I), menggunakan rumus:

a. Jika sumber data yang dinilai ≥ 180, sampel minimal untuk validasi data
adalah 5% atau maksimal hingga 50 sampel
b. Jika sumber data < 180, minimal diambil 9 sampel atau,
c. Jika sumber data < 9, semuanya dinilai.

5 1. Pengumpul Data I dan Pengumpul Data II menghitung akurasi atau

persentase kesesuaian data dengan cara:
a. Seluruh data yang dinilai oleh Pengumpul Data II dibandingkan dengan
data yang sama yang dikumpulkan oleh Pengumpul Data I.
b. Elemen data yang dinilai kesesuaiannya adalah Numerator (N),
Denominator (D), dan Kriteria Eksklusi (E).
c. Untuk setiap data, bandingkan apakah data yang dikumpulkan Pengumpul
Data I dan Pengumpul Data II sama-sama menjadi E atau N dan atau D.
CONTOH PEMBANDINGAN DATA
Pengumpul Pengumpul
NRM Sesuai
Data I Data II

1 N N Ya
2 D D Ya
3 D D Ya
4 D N Tdk
5 E D Tdk
6 N N Ya
7 D D Ya
8 N N Ya
5

a. Hitung persentase kesesuaian data dengan rumus:

e. Pada contoh tabel di atas, persentase kesesuaian data dapat dihitung:

6/8:100%=75%

6 1. Jika kesesuaian data ≥ 75%, data dianggap baik dan dianggap

tidak ada ketidaksesuaian.

7 1. Jika terdapat ketidaksesuaian (persentase kesesuaian <75%), kedua

pengumpul data mengidentifikasi penyebab perbedaan data, melakukan
tindakan perbaikan, kemudian mengumpulkan sampel baru untuk dinilai.
DATA APA SAJA YG HARUS
DIANALISA?
1. Data indikator kunci/indikator
prioritas:
 Indikator 11 area klinis (PMKP 3.1, EP 1)
 Indikator international library (PMKP 3.1
EP 2) -> untuk akreditasi I hanya dibuat
profil/kamus indikator & rencana
pengumpulan datanya, untuk akreditasi yg
ke II baru dilakukan analisa data
 Indikator 9 area manajemen (PMKP 3.2)
 Indikator 6 sasaran keselamatan (PMLP
3.3)
 Indikator unit kerja
2. Data hasil evaluasi
panduan praktik klinis &
clinical pathway (PMKP 2.1)
3. Data surveillance PPI -> PPI
6
4. Insiden Keselamatan
Pasien: Sentinel, KTD, KNC
(PMKP 6, 7, 8)
5. Data dari Bab PKPO 7 &
7.1)
BAGAIMAN • Rencana • Rencana
A perbaikan pengump
ulan data
MELAKUKA
N ANALISA
DATA? A P

C/S D
• Analisa & • Pengump
validasi ulan data
VALIDASI & ANALISIS DARI
DATA PENILAIAN
Standar PMKP 4: Petugas dg pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisi data secara
sistematik
Elemen Penilaian PMKP 4
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,
pengetahuan & keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda & tehnik-tehnik statistic digunakan dalam melakukan
analisis dari proses, bila sesuai
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yg bertanggung jawab
untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKRS 3.4, EP 2)
VALIDASI & ANALISIS DARI
DATA PENILAIAN
Standar PMKP 4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yg sedang dikaji
dan sesuai dengan ketentuan RS

Elemen Penilaian PMKP 4.1

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yg
sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit
VALIDASI & ANALISIS DARI
DATA PENILAIAN
Standar PMKP 4.1
Proses analisis dilakukan dg membandingkan secara internal,
membandingkan dg RS lain bila tersedia, dan membandingkan dg standar
keilmuan serta membandingkan dg praktek yg baik

Elemen Penilaian PMKP 4.2

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu di dalam RS
2. Perbandingan dilakukan dg RS lain yg sejenis, bila ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dg standar, bila memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dg praktek yg baik
VALIDASI & ANALISIS DARI
INDIKATOR PENILAIAN DIBANDINGKAN
• IAK • Didlm RS/tren
• IIL/ILM • Dng rs lain
Metode
• IAM • Dng standar statistik
• • Dng praktik
ISKP
terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK
baru/ada
perubahan
 1. Perbandingan dilakukan

dari waktu ke waktu

didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan

dengan rumah sakit

lain yang sejenis, bila

Metode
ANALISA DATA ada kesempatan
statistik
3. Perbandingan dilakukan

dengan standar, bila

memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan

dengan praktek yang

baik
ANALISA DATA
 Analisa melalui grafik sangat
membantu memperlihatkan
perubahan apakah menuju
perbaikan sesuai yg diharapkan
 Gunakan alat statistic:
 Run charts, sangat bermanfaat
tergantung berapa banyak data yg
dikumpulkan, sangat sederhana & mudah
diinterpretasikan
 Control charts, merupakan cara analisa
hasil yg lebih rumit dan memerlukan data
lebih banyak
 Histograms
RUN CHART
 Run chart juga dikenal sbg grafik
grafis adalah grafik sederhana yg
menggambarkan data dari waktu ke
waktu
 Sumbu Y: peristiwa/event
 Sumbu X: periode waktu

 Digunakan untuk
 Memahami gambaran umum suatu proses
 Trend & shift/pergeseran dalam proses
 Variasi dari waktu ke waktu
 Untuk mengidentifikasi penurunan atau
peningkatan proses dari waktu ke waktu
RUN CHART
 Harus dibuat pada awal kegiatan dan
diupdate dg data baru sesuai kegiatan
yg berjalan
 Merupakan grafik yg mengilustrasikan
perubahan mutu dari waktu ke waktu
 Pengukuran dilakukan pada titik
tertentu dan dihubungkan dg garis. Hal
ini akan menghasilkan grafik variasi
dari waktu ke waktu, dan membantu
tim melihat apakah perubahan yg
terjadi mengarah pada perbaikan
 Run chart memiliki komentar dg panah
yg menunjuk waktu bila ide2
perubahan untuk perbaikan diuji
CONTROL CHARTS
 Control charts membantu melacak (men-tracking) suatu proses
 Grafik bersifat “alert” untuk memproses pemilik jika suatu proses
bergerak keluar dari “control” atau batasan yg ditetapkan

Max: 6 hours
6
Hours

0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result
CONTROL CHARTS
 Adalah grafik yg menggambarkan data  Data bisa dipresentasikan dalam
dari waktu ke waktu, control chart lebih beberapa bentuk:
spesifik daripada Run Chart karena dapat
 Persentase
menilai apakah proses berada dalam
kontrol/tidak; garis kontrol atas (UCL)  Rates
dan garis control bawah (LCL)  Counts
 Control chart mirip run chart, namun  Individual values
lebih memiliki daya statistic untuk
mendeteksi perubahan  Banyak model control charts
diperlukan sesuai jenis data yg
 Control chart digunakan untuk Quality
Improvement dan juga untuk monitoring berbeda – namun semua control
perbaikan (contoh: dashboard atau chart mirip dan diinterpretasikan
scorecard) dg cara yg sama
HISTOGRAM
 Data ditampilkan dalam
grafik
 Mudah untuk melihat trend
 Easy to “eye-ball”
 Tidak ideal untuk analisis
statistik

M Tu W Th F
 PARETO CHART
 Menunjukkan dampak relative (relative impact)
 Mudah disusun
 Kuat secara visual
 Merupakan tool yg membantu tim melihat penyebab
atau masalah yg paling sering terjadi
 Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg
berkontribusi paling buruk mutunya
 Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab
akan memiliki kontribusi paling buruk mutunya
 Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada
masalah disebut Pareto Effect
 A classic Pareto Effect diamati bila 20% penyebab
berkontribusi padad 80% semua masalah
ANALISIS DATA
Sasaran dari analis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi RS
melalui 4 cara:
1. Dg diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun
ke tahun berikutnya
2. Dg RS lain yg sama seperti menggunakan database referensi
3. Dg standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan professional atau
menggunakan ketentuan yg ditetapkan dalam UU atau peraturan
4. Dg praktek2 yg diakui di kepustakaan sbg pedoman praktek yg lebih baik atau
paling baik
Perbandingan ini membantu RS memahami sumber dan sifat perubahan yg tidak
dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan
 n g
D nd
Se ri No Indikator J A S O N D
i
1. Asesmen 30 50 50 60 70 80
medis
2. Asesmen 40 55 75 80 80 85
prwt
90 90
80 80
70
70
60
60 50
50 40
40 30
30 20
20 10
10 0
juli agust Sept Okt Nov Des
0
juli agust sept okt Nov Des Asesmen medis
Asesmen medis Asesmen perawat Asesmen perawat
 n g
D d
St

IAK BULAN DESEMBER 2014

No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
1. Asesmen medis 100 % 80 % Edukasi ke
dokter
ditingkatkan
2. Tidak adanya kesalahan 100 % 98 % Risk grading 
pemberian hasil pemeriksaan RCA/
laboratorium investigasi
3. Tidak ada kesalahan pemberian 100 % 100 % -
label
4. Tidak adanya kejadian operasi 100 % 100 % -
salah sisi
5. Operasi eleKtif tidak menggu 100 % 60 % Lakukan
nakan antibiotika profilaksis RCA,/Diagaram
fish bone shg
diketahui akar
 n g
D d
St

IAK BULAN DESEMBER 2014

No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
6. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 % 90 % Risk grading 
pemberian obat RCA/
investigasi
7. Komplikasi anestesi ≤6% 4% Risk grading 
RCA/
investigasi
8. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % 0,02 % Risk grading 
RCA/
investigasi
9. Kelengkapan pengisian inform 100 i% 80 % Edukasi
consent ditingkatkan
10. Kejadian infeksi paska operasi ≤ 1,5 % 0,5 % Risk grading 
RCA/
investigasi
 g g
Dn i k y
k t ik
a
pr ba
IAK BULAN DESEMBER 2014
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
1. Aspirin on arrival pd pasien AMI 100 % 100 %
5. Aspirin at discharge pd pasien 100 % 90 % Lakukan audit
AMI medis atau
peer review
MEMBANDINGKAN DATA DG
RS LAIN
 Membandingkan data dg RS tercantum pada:
 PMKP 4.2 EP. 2
 PPI 10.4
 MKI 20.2

 Saran -> data yg dibandingkan adalah data PPI (hasil surveillance PPI)
 Langkah-langkah membandingkan data:
 Melakukan pertemuan dg RS pembanding
 Menyamakan profil/kamus indikator
 Melakukan training bersama PJ/PIC pengumpul data dari RS & RS Pembanding
SISTEM MANAJEMEN DATA
PROGRAM MUTU
Pengukuran/
penilaian mutu

Konsep Peningkatan
Mutu Dalam Standar
Akreditasi Versi 2012

Standarisasi
 1. Pengukuran mutu
kunci/prioritas
(PMKP 3.1, 3.2, 3.2 )

Pengukuran/ penilaian 2. Penilaian unit kerja

mutu (TKP 5.5)

3. Penilaian kinerja
individu
(KPS 4 EP 2, 3, 4; KPS 11; KPS
14; KPS 17; TKP 1 EP 3 & 4;
TKP 1.4 EP 3 & 4; TKP 3.4 EP 3;
TKP 5.5 EP 2.
 • Data surveillance PPI (PPI 6 EP 2
& 3: PPI 10 sd PPI 10.6)

• Indikator mutu 11 Area Klinis

(PMKP 3.1 EP 1)

• Indikator mutu 5 International

1. Pengukuran mutu Library Measures (PMKP 3.1 EP2)
Prioritas/ kunci
(PMKP 3.1; 3.2; 3.3) • Indikator Mutu 9 Area
Manajemen (PMKP 3.2)

• Indikator Mutu 6 Sasaran

Keselamatan pasien (PMKP 3.3)
 Data surveillance Indikator mutu kunci

Indikator mutu unit

Evaluasi/survei
keluhan pasien
2. Penilaian kinerja
unit pelayanan
Cost effectiveness
(TKP 5.5)
pelayanan

Evaluasi yan yg di
kontrakkan (TKP
3.3.1)
 INDIKATOR MUTU
KUNCI
(PMKP 3.1; 3.2; 3.3)

Indikator • Indikator mutu

mutu Lab RI Unit lainnya
• Data Unit lainnya
Unit lainnya
Yan out
surveilance Unit lainnya
souce

 Standar Pelayanan Minimal

 Standar Akreditasi RS
PENJELASAN
 Indikator mutu kunci dapat diambil dari indikator mutu unit
 Indikator mutu unit dapat diambil dari:
 SPM (standar pelayanan minimal)
 Standar akreditasi RS
 Sasaran mutu unit
 Data surveillance PPI

 Bila di unit ada pelayanan yg dikontrakkan, misalnya di laboratorium ada

alat yg KSO, maka harus ada indikator mutu alat KSO tsb (TKRS 3.3.1),
dan indikatot mutu alat tsb (Kalibrasi, pemeriksaan berkala, respon time
perbaikan, dll), menjadi indikator mutu unit laboratorium tsb
 Governing Board
Pimpinan (TKP 1 EP 3 & 4)
(TKP 1 EP 3 & 4;
TKP 1.4 EP 2 &
3) Direktur RS (TKP
1.4 EP 2 & 3)

Dokter (KPS 11, TKP

3.4 EP 3)  OPPE

Penilaian Staf klinis

(KPS 11, 14, 17
Perawat (KPS 14,
kinerja individu & TKP 3.4 EP 3)
TKP 3.4 EP3)

Staf klinis lainnya

(KPS 17, TKP 3.4 EP
3)

Staf non Sasaran Kerja

klinis (KPS 4 Pegawai (SKP) 
EP 2, 3, 4 & TKP PNS
5.5 EP 2 )
 no PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif        
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien

CONTO 3
4
Menghargai hak pasien dan keluarga
Komunikasi verbal dengan sejawat

H PEER
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat serta
tenaga kesehatan lainnya

ASSES 6
 
Kemudahan diakses
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
 
 
 
 
 
 
 
 

SMENT 1 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan

professionalitas
       

TOOL
2 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan        
praktik-praktik etika
 no PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih,        
tepat dan efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang

CONTO 6
diagnosis
Kemampuan terhadap aspek psikososial

H PEER 7
dan penyakit
Kesadaran akan keterbatasan diri
ASSES SK :SANGAT KURANG

SMENT
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
TOOL
Kriteria evaluasi praktik
professional berkelanjutan
Review terhadap prosedur- Informasi bisa didapat
prosedur operatif dan klinis dari :
lain serta hasilnya  Grafik review
Pola Penggunaan darah/Obat berkala
 Observasi langsung
Pola Permintaan
 Monitoring
tes/prosedur/Tindakan
terhadap teknik
Length of stay diagnostik dan
Data Morbiditas dan mortalitas pengobatan
 Monitoring kualitas
Jumlah kasus yang klinis
dikonsulkan/dirujuk ke
 Diskusi/survei dg
spesialis lain
sejawat/staf
lainnya.
 • Indikator Area Klinis
• Indikator International
Prioritas/ Library
kunci (PMKP) • Indikator Area manajemen
• Indikator SKP

• Indikator mutu
Pengukuran/ • Evaluasi kepuasan pasien
Unit kerja
penilaian • Cost analysis
(TKP 5.5)
mutu • Yan outsorcing

Pimpinan • Governing Board

(TKP) • Direktur RS
Penilaian
Staf klinis • Dokter
kinerja (KPS & • Perawat
individu TKP) • Staf klinis lainnya

Pegawai Sasaran Kerja Pegawai

RS ( (SKP)  PNS
KPS & TKP)
 Fasilitas &
peralatan yg
aman (MFK)

PCC

Struktur
Asuhan
pasien

PPK-CP
(PMKP 2.1)
Standarisasi Proses

• Radiologi
• Laboratorium
Pelayanan
• Anestesi &
Outcome/ terintegrasi
Hasil Sedasi

• Sterilisasi

Capaian Indikator mutu

kunci, unit & data IKP
 2 X audit
Audit medis
medis

Bukti variasi
yan
berkurang

Monitoring Indikator
indikator proses dan
mutu klinik outcome
KESELAMAT LAPORAN
DATA
AN PASIEN IKP
PPI 6 EP 2 DAN 3; PPI 10 s/d
PPI 10.6
INDIKATOR
MUTU

DATA
SURVEILAN
PPI SURVEILAN
CE
CE

INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
 Pemiliha
n

Indikator
RTL Pengum
mutu
pulan

analisis
VALIDASI DAN ANALISIS
DARI INDIKATOR PENILAIAN
DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren Metode
• Dng rs lain statistik
• Dng standar
• Dng praktik
terbaik

Pengumpul Analisis
Pelaporan
an data data

Validasi data
Untuk IAK
baru/ada
perubahan &
publikasi data
 Pelapora
PMKP 6, 7, 8 n

Insiden
RTL Keselamata Risk
n Pasien Grading

analisis
PMKP 6, Sentinel

7, 8
KPC KTD

Insiden
kseamata
n pasien

KTC KNC
PMKP 6, 7, 8
SENTIN
EL
RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIG
ASI
SEDERHA
NA
ANALISA DATA SURVEILANCE
DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren Metode
• Dng rs lain statistik
Data • Dng standar
surveilance • Dng praktik
terbaik

Pengumpul Analisis
Pelaporan
an data data

RISK GRADING
 SISTEM MANAJEMEN
DATA

Laporan Insiden
Keselamatan
Pasien

Data/
Indikat Pemiliha Pengum-
Infor
or Analisis masi
n pulan

Data
surveilance
BAGAIMANA
MELAKSANAKAN SISTEM
MANAJAMEN DATA MUTU DI
RS?
YANG HARUS DILAKUKAN RS
1. Tetapkan sistem manajemen data di RS
 Komputerisasi semua -> data berdasarkan web/online di RS
 Komputerasi sebagian
 Komputerisasi hanya untuk analisanya saja
 Semua masih manual
-> Tergantung sumber daya/kemampuan RS

2. Susun Panduan/SPO sistem manajemen data, mulai dari pencatatan, pengumpulan, analisa,
validasi, publikasi/feedback & pelaporan, sesuai sistem manajemen data yg dilaksanakan di
RS
3. Tetapkan PIC data di RS
 PIC data/champion data di unit kerja, dengan tugas pencatatan/input data, pengumpulan, analisa/pelaporan
 Tetapkan petugas full time di komite PMKP untuk analisa data
ALUR DATA UNTUK
INDIKATOR MUTU KUNCI
SUMBER DATA TERTULIS DAN PENGAMBILAN DATA
TOTAL POPULASI DAN CURENT SYSTEM
1. Setiap hari PIC data mencatat di form/input di computer data indikator mutu,
bila hari libur/hari raya, tetapkan siapa PIC datanya (PIC data harus dilatih )

2. Pengumpulan data  manual, by email, by upload data

3. Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali  RS besar analisa di unit dan
RS kecil di Komite PMKP  manual, komputerisasi (by program di computer)

4. Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa

5. Susun laporan PMKP oleh unit & Komite PMKP

SUMBER DATA TERTULIS DAN PENGAMBILAN DATA
SAMPLE

1. Tetapkan metodologi pengambilan sampel

2. Setiap hari PIC data mencatat di form/input di computer data indikator mutu, bila
hari libur/hari raya, tetapkan siapa PIC datanya  data yg di catat/ di input sesuai
dng metodelogi pengampilan sample (PIC data harus dilatih )

3. Pengumpulan data  manual, by email, by upload data

4. Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali  RS besar analisa di unit dan RS
kecil di Komite PMKP  manual, komputerasisasi (by program di computer)

4. Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa

5. Susun laporan PMKP oleh unit & Komite PMKP

SUMBER DATA TERTULIS DAN PENGAMBILAN DATA RETROSPEKTIF

1. Tetapkan metodologi pengambilan sampel (bila data yg akan diambil sangat banyak)

2. Lakukan pengumpulan data sesuai frekuensi pengumpulan data yg sdh ditetapkan.

Misal : bila frekuensi pengumpulan data satu bulan sekali, maka setiap tanggal satu
lakukan pengumpulan data secara retrospektif.  metodologinya seperti survei

3. Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali  RS besar analisa di unit dan RS
kecil di Komite PMKP  manual, komputerasisasi (by program di computer)

4. Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa

5. Susun laporan PMKP oleh unit & Komite PMKP

SUMBER DATA OBSERVASI

 Tetapkan PIC/observer nya  harus dilatih sehingga persepsi sama

 Tetapkan metodologi pengambilan data  total populasi/sampel

 Tetapkan teknik observasi  waktu dan metode observasi

 Siapkan check list untuk observasi

 Data (+)  input/catat  analisa  pelaporan, sama dengan data yang

sumber data tertulis

PERHATIAN : data yg sumber data dari observasi, tidak bisa di validasi

ALUR PELAPORAN
INDIKATOR MUTU RS
ALTERNATIF I PIMPINAN ALTERNATIF II PIMPINAN
RS RS

KOMITE KOMITE
PMKP PMKP

UNIT
UNIT KERJA
KERJA
BAGAIMANA MENDORONG
LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN
LANGKAH-LANGKAH
PASIEN?
 Laksanakan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit (lihat
PMK 1691/2011)

 Insiden KP  indikator mutu  contoh reaksi transfusi menjadi indikator

mutu di IAK 8 : penggunaan darah dan produk darah; KTD dan KNC obat,
menjadi indikator mutu di IAK 5

 Jenis-jenis sentinel, KTD dan KNC yang harus dilaporkan, harus di

edukasikan ke staf, sehingga staf memahami apa saja yg harus dilaporkan.
APA YANG HARUS DISIAPKAN
RS PADA WAKTU SURVEY
AKREDITASI?
 Siapkan bahan presentasi Direktur dengan baik, tunjukan bahwa PMKP 2.1 sd
PMKP 11, sudah dilaksanakan dengan baik

 Siapkan bahan presentasi Komite Medik, terkait dengan bagaimana penyusunan,

penerapan dan monitoring PPK-CP

 Siapkan bahan presentasi Tim KPRS RS, bagaiman sentinel dilakukan RCA,
bagimana analisa dari KTD & KNC, serta manajemen risiko yg sdh dilaksanakan

 Bila data sudah on line, siapkan demo off line dan contoh-2 data yg di print, utk
back up bila system on-line ada kendala
 Sebutkan media apa saja yang
digunakan untuk mendiseminasikan hasil
capaian indikator?
PERFORMANCE BOARD
TUJUAN:
1.Sebagai media komunikasi berkala terhadap masalah-masalah
mutu kepada seluruh staf.

2.Memberikan gambaran perkembangan pengumpulan data

indikator yang telah dipilih.

3.Menjadi dasar pengembangan proses perbaikan yang

berkesinambungan untuk mencapai perbaikan mutu secara berkala.

4.Menjadi sumber informasi yang berguna untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan guna mendukung pelayanan pasien, manajemen
rumah sakit, evaluasi praktik profesi, dan keseluruhan dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Bagaimana cara mengembangkan
Performance Board?
CARA
Memilih indikator yang akan ditampilkan
Memilih tampilan atau media
Judul: Performance Board ......
Teknik statistik dan teknik penyajian data
Menyertakan informasi – pengertian, bagaimana diukur, akar
masalah dan rencana tindak lanjut
Analisis dengan pembandingan (internal, sekitar, dan internasional)
Diperbaharui sesuai keperluan – periode pelaporan
 KRITERIA
Memilih indikator  perlu diketahui oleh staf atau petugas di unit kerja dan
memerlukan peran staf atau petugas unit kerja tersebut untuk meningkatkan
atau memertahankan capaian yang ada.

Tampilan PB dapat berupa media elektronik (TV, layar monitor staf, dll) maupun
non elektronik (akrilik, spanduk, poster, dll) sesuai kreativitas unit kerja dengan
pertimbangan lokasi, luas lapang presentasi, biaya, tampilan, dll)

PB di unit kerja diberi judul “PERFORMANCE BOARD” disertai dengan nama

unit kerja.

Teknik statistik yang sesuai utk setiap indikator digunakan untuk

menghasilkan data yang informatif.

PB menyertakan informasi deskripsi ttg kamus (definisi dan formula), informasi

akar masalah dan improvement action.
PENTING UNTUK DIINGAT
Kepala unit beserta staf di unit kerja paham kenapa
indikator kinerja di unit kerja dipilih

Staf paham cara membaca grafik atau bentuk tampilan

lainnya pada PB.

Staf paham bagaimana cara memanfaatkan grafik

tersebut

Tidak harus sempurna – tetapi menyadari dan mempunyai

strategi untuk menutup kesenjangan
 SALAH SATU CONTOH TAMPILAN
PERFORMANCE BOARD
LOGO RS
KESIMPULAN
 Kegiatan PMKP  merupakan never ending procces, perlu
komitmen RS untuk melaksanakannya

 Data perlu terus dikumpulkan, selama RS masih

memberikan pelayanannya, karena itu system manajemen
data perlu ditunjang dengan teknologi informasi, sehingga
memudahkan staf RS dalam mengelola data, khususnya data
indikator mutu.

 Pengumpulan data dan evaluasinya, sangat bermanfaat

untuk pengambilan keputusan dan prioritas rencana untuk
perbaikan
TERIMA KASIH