Professional Documents
Culture Documents
zaharat
Numele Productul % din nr de Rolul
celulelor celule
Structura:
51 AA
Lanţul A-
21 AA
Lanţul B –
30 AA
1- Insulina se sintetizează în formă
2- În RE «signalele peptidazelor»
clivează preproinsulina pînă la
proinsulină (86 AA).
Stimularea cu Gl
Seсreţia de insulină
normă
1 2
fаză fază
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
DZ tip 2
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
minute
M ecanism ul de ac ţ i u n e
al Insulin ei :
R a– suprafaţa externă:
α subunitatea conţine
situsul de fixare pentru
insulină
membrana
citoplasmatică
β subunitatea posedă
activitate tirozin kinazică
S emnalul transmis de către R
Insulin ic
Insulina se fixează la α Insulin
subunitate reglînd
activitatea subunităţiiβ
GLUT4
PO4
autofosforilarea
β subunităţii IRS-1
+ ATP IRS-1PO4 GLUT4
⇑ activitatea Tyr
kinazică
Populaţie (milioane)
300
300
250
200
220
150
154
100
85-95% diabetici de tip 2
135
50
0
1995 2000 2010 2025
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas Executive Summary. Second Edition. IDF publ. 2003; 7-14
Semnele clinice:
Specifice (caracteristice DZ)
- polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide)
- poliurie
- polifagie
- scadere in greutate (paradoxal)
Nespecifice
- astenie
- prurit cutanat generalizat (vulvar la femei)
- gust dulce in gura
Clasificarea diabetului zaharat
1. Diabet zaharat tip 1
-mecanism: distrucţie de celule beta pancreatice==> deficit
absolut de insulină
A. Autoimun
B. Idiopatic
Facteurs génétiques
Facteurs acquis
Récepteur Insuline / IGF1
2 Sous-
unités β IRS-1
Tyrosine IRS-2
PI3-K Polymorphisme des IRS
kinase IRS-3
IRS-4
MAPkinase GAB-1
Transportul Gl:
hiperglicemie
Stimularea β-celulelor
euglicemie
DZ tip 2
Distrucţia β-celulelor
Progresarea DZ tip 2
Insulinodependenţa în DZ tip 2
Déficit insulinique (DI) Insulinorésistance (IR)
Glucagon
Glucagon
du Glucose)
Alterările
metabolismului
glucidic
hiperglicemia:
a. Micşorarea transportului de glucoză în
ţesuturi
b. Mărirea gluconeogenezei
c. Activarea glicogenolizei şi inhibarea
glicogenezei
Glucozuria – micşorarea reabsorbţiei Gl
Activarea căii poliol (sorbitol), glucuronat,
glicoproteinelor
-producţia excesivă de sorbitol (substanţă
osmotic activă) – conduce la acumularea
de apă – scăderea mioinozitolului
(component structural în multe ţesuturi):
a- scăderea activităţii Na-K-ATP-aza
b- Alterarea potenţialului de oxido-reducere
(prin depleţie de NAD)
c- scăderea activităţii proteinkinazei C
(scăderea sintezei de fosfoinozitol) –
demielinizări, distrucţii axonale
Alterările
metabolismului lipidic:
Lipogeneza inhibată (lipsa NADPH+H)
Lipoliza activată
Sporeşte β oxidarea AGL –
supraproducţie de Acetil-CoA –
cetogeneză şi sintezei de Col
Alterările
metabolismului
proteic:
Scăderea pătrunderii AA în ţesutul
muscular şi creşterea captării lor în ficat
Micşorarea sintezei de proteine ( CPP)
Creşterea catabolismului protreic
Metabolizarea AA prin DO –cu formarea
de cetoacizi (piruvat) – gluconeogenezei
Creşterea ureogenezei – mărirea c% de
uree
Glicarea proteinelor
DIAGNOSTICUL DZ
Analize obligatorii pentru diagnostic:
- glicemia normă 3,3-5,5 mmol/L
glicemia din sîngele capilar recoltată
întâmplător ≥ 11,1 mmol/L sau à jeun
≥ 6,1mmol/l sau
glicemia din plasmă recoltată
întâmplător ≥ 11,1 mmol/L sau
glicemia à jeun ≥ 7mmol/l (la 2
determinări, în zile diferite) – confirmă diagnoza
de DZ
Glucoza plasmatică versus glucoza din
sângele total
Cui ?
Cînd ?
Cum ?
G Vârsta > 45 ani
R Rude de gradul 1 al persoanelor cu diabet
Sedentarism;
U Suprapondere sau obezitate (IMC > 25
Kg/m2)
P HTA (>140/90 mmHg );
HDL-C< 0.90 mmol/l +/- TG > 1,7 mmol/l;
E Antecedente de diabet gestational sau nou-
DE născuti macrosomi;
Sindrom de ovar polichistic;
R Scăderea tolenţei la glucoză (la teste
anterioare)
I Boli cardiovasculare;
Alte manifestări clinice asociate cu rezistenţa
S la insulină (acantozis nigricans).
Apartenenţa la rase sau grupuri etnice cu
C risc (afro-americani, asiatici, nativi
americani, etc)
Criterii de screening
Când ?
La pacienţii ce aparţin unei grupe de risc se
recomandă efectuarea screeningului la
un interval de 3 ani.
Cum ?
Testul recomandat pentru screening este
glicemia à jeun.
Acest test este preferat pentru că este
rapid, uşor de efectuat, şi are costuri
scăzute.
Screening pentru DZ
≥ 1 Factor de risc
-determinarea glicemiei à jeun
Diagnostic
Re-testare TTOG confirmat
la 3 ani
DIABETUL de tip 2 – screening
creeningul iniţial:
Screeningul iniţial: Determinarea
Determinarea glicemiei
glicemiei din
din sângele
sângele
capilar
capilar cucu ajutorul
ajutorul glucometrului
glucometrului
300
5.6
5.6 to
to 9.9
9.9
mmol/L >9.9
>9.9 mmol/L
mmol/L
<
< 5.6
5.6 mmol/L
mmol/L mmol/L >180
100-126 >180 mg/dl
mg/dl
<100
<100 mg/dl
mg/dl 100-126 mg/dl
mg/dl
154
135
cel
cel mai
mai
puţin
puţin probabil
probabil probabil
probabil
diabetic
diabetic diabetic
diabetic
nfirmarea
nfirmarea rezultatelor
rezultatelor prin
prin determinarea
determinarea glicemiei
glicemiei a
a jeun
jeun (labora
(labora
DIABETUL de tip 2 – screening
Confirmarea
Confirmarea diagnosticului:
diagnosticului: valorile
valorile glicemiei
glicemiei a
a jeun
jeun
5.6
5.6 la
la 7
7 mmol/L
mmol/L >7
<
< 5.6
5.6 mmol/L
mmol/L >7 mmol/L
mmol/L
100-125,9
100-125,9 mg/dl
mg/dl >126
>126 mg/dl
mg/dl
<100
<100 mg/dl
mg/dl
pacient
pacient IFG
IFG
nediabetic
nediabetic
se
se recomandă
recomandă
nu
nu se
se Testul
Testul de
de toleranţă
toleranţă
actionează
actionează la
la glucoza
glucoza orală
orală pacient
pacient cu
cu
diabet
diabet
Glicemia bazală modificată (GBM) şi scăderea toleranţei la glucoză
(STG)
În funcţie de glicemia à jeun pacienţii pot fi clasificaţi după
cum urmează:
Ø Glicemie à jeun < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) – glicemie bazală normală
Ø Glicemie à jeun între 100 – 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l) – glicemie
bazală modificată, GBM (în engleză, IFG – impaired fasting glucose)
Ø Glicemie à jeun ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) – posibil diagnostic de
diabet zaharat, acesta trebuind confirmat, după cum scrie mai sus
În cazul folosirii testului oral de toleranţă la glucoză se
disting categoriile :
Ø Glicemie la 2 ore < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) – toleranţă normală la
glucoză
Ø Glicemie la 2 ore între 140 – 199 mg/dl (7,8 – 11,1 mmol/l) –
scăderea toleranţei la glucoză, STG (în engleză, IGT – impaired
glucose tolerance)
Ø Glicemie la 2 ore ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) – posibil diagnostic de
diabet zaharat, acesta trebuind confirmat
Pacienţii cu GBM şi/sau STG sunt consideraţi “ pre-diabetici - factori de
risc pentru diabet şi pentru boli cardiovasculare.
Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat
Glicemia (mmol/L)
Metabolism
TTGO
Glicemia à jeun
glucidic (glicemia la 2 ore)
Sînge Plasmă
venos capilară venoasă capilară
Confirmarea
Confirmarea diagnosticului:
diagnosticului: Test
Test de
de toleranţă
toleranţă la
la
glucoza
glucoza orală
orală -- 2ore
2ore
7.8
7.8 la
la 11.1
11.1
<
< 7.8
7.8 mmol/L
mmol/L mmol/L
mmol/L >11.1
>11.1 mmol/L
mmol/L
<140
<140 mg/dl
mg/dl >200
>200 mg/dl
mg/dl
140-200 mg/dl
140-200 mg/dl
pacient
pacient
nediabetic
nediabetic
nu
nu se
se
acţioneaza
acţioneaza pacient
pacient cu
cu
IGT
IGT diabet
diabet
Criterii de diagnostic
Glicemie à jeun TTGO
Microvasculare
Macrovasculare
Retinopatia cu posibila
Boala vasculara pierdere a vederii
periferica
Nefropatia urmată în timp
Accident vascular de apariţia
insuficienţei renale
cerebral
dializă
Boala cardiovasculara
Neuropatia cu riscul
ulceraţiilor piciorului
şi amputarea
acestuia.
DIABETUL de tip 2 – complicaţii
Stroke
AVC-creşte de 2 până la
4 ori mortalitatea
cardiovasculară 3-4
Diabetic
neuropathy
Neuropatie diabetică,
“Piciorul diabetic”
Nefropatie diabetică 2
amputaţii5
insuficienţă renală
severă
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98.
1
Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes
3
AA monozaharid Glicerol +
e AG
Ceto- gluco Piruvat
I
I II
Acetil -CoA
c. Krebs CO2
L.R
III
H2O
FO
ADP + Pi ATP
Hiperglicemie
Glucozurie
hipercetonemie, cetonurie
Dezechilibru acido-bazic (pH; rezerva
alcalină; pCo2)
Deficit electrolitic (hipo Na; hipoK; hipo
Ca; hipo Cl; hiper Mg)
Clasificarea
cetoacidozei diabetice
Stadiul pH HCO3 Baze exces
(mmol/L) (mmol/L)
Cetoză > 7,31 26-16 -2 → -10
Precomă 7,20- 15-11 -11 → -15
7,30
Comă ≤ 7,20 ≤ 10 < -15
hiperglicemică
cetoacidozică
Tratamentul cetoacidozei
diabetice
Obiective:
1. Restabilirea metabolismului intermediar,
a utilizării glucozei, prin aport adecvat de
insulină
2. Refacerea deficitului de apă
3. Corectarea hipopotasemiei
4. Combaterea acidozei
5. Tratamentul factorilor precipitanţi
6. Evitarea complicaţiilor terapiei
Coma hiperosmolară
Hiperazotemie
pH arterial > 7.30
bicarbonat seric > 15 mEq/l;
osmolaritate plasmei > 340 mOsm/L ;
Manifestările clinice
Simptomatologia se dezvoltă în câteva zile şi se caracterizează prin:
deshidratare severă (piele uscată, limbă prăjită, hipotonie de globi
oculari) însoţită de hipotensiune
oligurie
dureri abdominale (tromboză mezenterică, ca urmare a hipervâscozităţii
secundare deshidratării severe)
manifestări neurologice: convulsii, afazie, pareză, Babinski pozitiv,
stupor, comă;
semne şi simptome ale factorilor precipitanţi (infecţie urinară sau
pneumonie, IMA, AVC, etc.)
Paraclinic
- grad minim de cetoză, insuficienţă renală datorată reducerii fluxului renal
secundar deshidratării, dar şi acidoză lactică datorată hipoxemiei tisulare
consecutive deshidratării;
deficitul relativ de insulină este răspunzător de cetoza minimă, insulina
nefiind capabilă totuşi să reducă glicemia datorită insulinorezistenţei
indusă de volumul efectiv circulant redus
azotemie prerenală datorită fluxului renal redus
hemoleucograma: HGB şi HCT au valori crescute datorate
hemoconcentraţiei; leucocitoza poate apare ca urmare a infecţiei
sau deshidratării
CK crescută (
Sumar de urină, urocultură - dificil de obţinut la pacienţii cu
deshidratare severă, necesitând montarea unei sonde urinare;
EKG - modificări determinate de factorii precipitanţi (IMA,
trombembolism pulmonary) sau diselectrolitemii
Imagistica - Radiografie pulmonară ce poate indica o pneumonie
ca factor pre ci pi tant; de menţionat că ra dio grafia poate fi fals
negativă iniţial datorită deshidratării profunde; în acest caz
radiografia se va repeta la câteva
Evaluarea de laborator a cauzelor metabolice
de acidoz ă sau co m ă
pH Glicemia Glicozuria Corpii cetonici Gaura anionică Osmolari Altele
tate
CAD ↓↓ ↑↑↑ ++ ↑↑ ↑ ↑
rinichilor
Hiperglicemia
cronică a nervilor
diabeticilor este
asociată cu
disfuncţia şi inimii
insuficienţa
diferitelor organe in
special a: vaselor
sanguine
Retinopatia diabetică (RD)
Consecinta microangiopatiei
diabetice la nivelul retinei
Retinopatie avansata –
DZ vechi de 26 ani
Retinal photos courtesy of Dr. William Jackson, Barbara Davis Center for
Childhood Diabetes, Denver, Colorado
PICIORUL DIABETIC
Principalele
modificări determinate
de:
neuropatie
arteriopatie
Исследованиями последних лет показано, что нарушение
обмена глюкозы по полиоловому пути, помимо накопления
фруктозы и сорбитола, является дополнительным
компонентом механизма патогенеза нейропатии. Повышение
активности альдозоредуктазы приводит к истощению NADPH
и ухудшению образования глютатиона, который является
одним из важнейших антиоксидантов и снижает количество
свободных радикалов, образующихся в избытке при
окислительном стрессе. Кроме того, NADPH является
необходимым компонентом NO-синтазы, образующейся в
эндотелиальных клетках и необходимой для синтеза оксида
азота (NO), который является мощным локальным
вазодилататором. Недостаточное образование оксида азота
ухудшает кровоснабжение нерва.
Гипотеза недостаточности миоинозитола.
Миоинозитол – субстрат для синтеза мембранного
фосфатидилинозитола – эндогенного регулятора
почечной микросомальной Na+-K+-АТФазы. В
норме в периферическом нерве поддерживается
90-100-кратный градиент концентрации
миоинозитола в системе ткань-плазма. При
диабете в периферических нервах этот градиент
снижен. Длительное снижение внутриклеточного
миоинозитола, наблюдаемое при сахарном
диабете, ответственно за последующее
уменьшение количества фосфоинозитидов в
мембране и снижение активности Na+-K+-АТФазы
Aspecte ale piciorului diabetic
Deformarile osoase
predispun anumite
zone la ulceratii
Edeme
microalbuminurie 30-300
HTA – risc inalt de mg/24 ore
AVC+mortalitate
cardiovasculara
macroalbuminurie >300
mg/24 ore
ALARME
Trimite la nefrolog:
un diabetic este bine tratat, când are o glicemie bazală de 120 -130 mg%, o
glicemie, in orice moment al zilei, care sa nu depaseasca 160 - 170 mg%,
cand nu are glicozurie si cetonurie si cand greutatea este apropiata de cea
ideala.
Trigliceride < 150 mg/dl