CASE BASED DISCUSSION

Congestive Heart Failure

Oleh :
Dewa Ayu Putri Mandalika E.
30101306910

Pembimbing :
dr. Edy Marsono, Sp.PD
CASE REPORT
◦ Identitas Pasien
◦ Nama : Ny. K
◦ No CM : 000641760
◦ Usia : 49 tahun
◦ Jenis Kelamin : Perempuan
◦ Agama : Islam
◦ Pekerjaan : Petani
◦ Alamat : Pendem RT 02/01 Kembang, Jepara
◦ Ruangan : Kemuning
◦ Tanggal Masuk : 9 Agustus 2017
◦ Anamnesis
◦ Keluhan Utama : Sesak
◦ Riwayat Penyakit Sekarang
◦ Pasien datang ke IGD Rumah Sakit R.A. Kartini Jepara dengan keluhan sesak sekitar 3
hari SMRS. Pasien mengaku sering merasakan sesak sejak 1 tahun yang lalu saat
bekerja di sawah dan biasanya hilang dengan sendirinya, namun keluhan dirasakan
semakin memberat selama beberapa bulan terakhir. Pasien mengaku 2 bulan terakhir
pernah dirawat di Rumah Sakit R.A. Kartini Jepara dengan keluhan yang sama. Hingga
3 hari SMRS, pasien merasakan sesak kembali dan lebih berat dari keluhan
sebelumnya. Sesak dirasakan saat beristirahat dan dirasakan. Keluhan dirasakan
semakin memberat saat tidur berbaring di malam hari sehingga pasien sering
terbangun, keluhan lebih membaik bila pasien tidur dengan bantal yang tinggi atau
dengan posisi duduk. Pasien merasakan sering berdebar-debar, mudah lelah dan sakit
kepala.
◦ Pasien mengeluh adanya batuk disertai dengan dahak berwarna putih, pasien juga
mengeluh bahwa perutnya membesar terdapat nyeri pada bagian perut atas disertai
dengan mual namun tidak muntah. Bengkak pada kedua kaki (+). BAB dan BAK tidak
terdapat masalah. Nyeri dada (-). Riwayat demam (+). Riwayat konsumsi obat-obatan
tertentu (-). Riwayat penurunan kesadaran tiba-tiba (-). Kelemahan anggota gerak (-).
 ◦ Riwayat Penyakit Dahulu
◦ Riwayat Penyakit Jantung : (+)
◦ Riwayat Hipertensi : (+)
◦ Riwayat DM : (-)
◦ Riwayat Penyakit Ginjal : (-)
◦ Riwayat Alergi : (-)
◦ Riwayat Sakit Tiroid : (-)
◦ Riwayat penyakit paru kronik : (-)
◦ Riwayat stroke : (-)
◦ Riwayat Penyakit Keluarga
◦ Tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien
◦ Terdapat keluarga yang mengalami hipertensi
◦ Riwayat sosial – ekonomi
◦ Pasien bekerja sebagai petani dan pasien tinggal bersama dengan suami serta anak
pasien, pasien merupakan peserta BPJS PBI.
Pemeriksaan Fisik
◦ Pemeriksaan Fisik Umum
◦ Status Pasien
◦ Keadaan Umum : tampak sesak
◦ Kesadaran : composmentis
◦ Usia : 49 tahun
◦ BB : 70 kg
◦ TB : 160 cm
◦ BMI : 27 (Overweight)
◦ Vital Sign
◦ Tekanan darah : 140/80 mmHg
◦ Nadi : 109x/ menit, irama irreguler, amplitudo kecil
◦ Suhu : 37 oC
◦ RR : 28 x/ menit
◦ SpO2 : 96%
◦ Pemeriksaan Fisik
◦ Status Internus
◦ Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), CRT < 2 detik
◦ Kepala : Mesocephal, alopesia (-)
◦ Rambut : Warna hitam, persebaran merata dan tidak mudah
dicabut.
◦ Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi
konjungtiva (-/-), eksoftalmus (-/-)pupil isokor, diameter
3 mm/3 mm, RCL dan RCTL pada kedua mata positif
gerakan bola mata baik.
◦ Hidung : deformitas (-), secret (-), napas cuping hidung (+),
epistaksis (-).
◦ Telinga : normotia, discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
serumen (-/-).
◦ Tenggorokan : Ukuran tonsil T2-T2, detritus (-), faring hiperemis (-),
granulasi (-).
◦ Mulut : bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (+), stomatitis (-), ulkus (-),
lidah kotor (-), lidah atrofi (-), lidah kemerahan (-), lidah tremor (-
), caries dentis (-).
◦ Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
limfe (-), JVP 5+3 cmH2O
◦ Thoraks
◦ Pulmo :
◦ Inspeksi :
Statis : Hiperpigmentasi (-/-), massa (-/-), radang (-/-), scar (-/-), pectus
excavatus (-/-), pectus carinatum (-/-), Hemithorax D=S, Diameter AP < LL
Dinamis : Pergerakan Hemithorax dextra et sinistra, retraksi suprasternal (+).
◦ Palpasi : nyeri tekan (-/-), krepitasi (-), massa (-), sterm fremitus meningkat (+/+).
◦ Perkusi : redup di bagian basal paru (+/+).
◦ Auskultasi : Suara vesikuler menurun, ronki (+/+) , wheezing (+/+).
◦ Jantung :
◦ Inspeksi : iktus kordis tampak
◦ Palpasi : iktus kordis kuat angkat (+), teraba di ICS V 2 cm lateral linea mid
clavicula sinistra, melebar, pulsus parasternal (+), sternal lift (+), pulsus epigastrium(+).
◦ Perkusi :
Kanan jantung : ICS 5 linea parasternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung: ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke lateral
◦ Auskultasi : HR 109x/menit, BJ I dan II irama irreguler, murmur (-), gallop S3 (+).
◦ Abdomen :
◦ Inspeksi : dinding abdomen cembung, sikatrik (+), striae (-), caput medusa (-),
spider nevi (-), hiperpigmentasi (-)
◦ Auskultasi : BU (+), 11 kali per menit, bising arteri (-)
◦ Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Perkusi hepar : pekak, liver span 14 cm
Perkusi lien : troube space (+)
Perkusi ginjal : nyeri ketok costovertebra (-)
Pemeriksaan khusus : pekak sisi (+), pekak alih (-), tes undulasi (-)
◦ Palpasi : supel (+), nyeri tekan (+), massa (-), defense muscular (-).
Palpasi Hepar : Nyeri tekan (+), konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tumpul.
Palpasi Lien : Lien tidak teraba
Palpasi Ginjal : tidak teraba
◦ Extremitas : Oedem ekstremitas (+), CRT < 2 detik, akral hangat, clubbing finger (-).
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

GDS 96 mg% 80- 150 g/Dl

Cholesterol 128 mg% 150 – 250 mg%

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Trigliserid 73 mg% 74-150 mg%

Hemoglobin 13,0 g% 12 - 16 g%
HDL 30 mg% 45-60 mg%

LDL 83 mg% <150 mg%

Hematocrit 39,9 % 37 – 43%

Ureum 38 mg% 10-50 mg% Leucocyte 12.420 mm3 4.000 – 10.000 mm3

Creatinin 0,8 mg/dl 0,5-0,9 mg/dl Trombocyte 251.000 mm3 150.000 – 400.000
Uric Acid 11,3 mg% 2,4-5,7 mg% mm3

Natrium 130 mmol/L 135-155 mmol/L

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Kalium I Pottasium 4,1 mmol/L 3,4-5,5 mmol/L

Chlorida 99 mmol/L 95-105 mmol/L

LED 1 jam 6 mm/jam 0-15 mm/jam

Calsium 8,4 mg% 8,1-10,4 mg% LED 2 jam 16

Magnesium 1,88 mmol/L 1,9-2,5 mmol/L

HbsAg (-) Negatif

EKG
◦ Ritme : Atrial
◦ Regularitas : Irreguler
◦ Frekuensi : 170 x/menit
◦ Axis : NAD
◦ Zona Transisi : V4
◦ Gelombang P : tidak terdapat gelompang P yang jelas
◦ Interval PR : tidak dapat dihitung
◦ Komplek QRS : 0,08 detik (normal)
◦ Gelombang Q : normal
◦ Segmen ST : normal
◦ Kesan : Atrial Fibrilasi dengan respon ventrikel cepat
 Foto Toraks
◦ Interpretasi :
◦ Cor : Kardiomegali dengan
CTR 62,5 %
◦ Pulmo : Corakan
bronkovaskuler meningkat, sudut
costofrenikus dextra et sinistra
tumpul.
◦ Kesan :
◦ Cardiomegali
◦ Efusi Pleura dextra et sinistra
Abnormalitas Data
◦ Pemeriksaan Fisik
◦ Anamnesis ◦ Status Pasien
◦ Palpitasi ◦ Keadaan Umum : tampak sesak
◦ Dispnea paroksismal nokturnal ◦ BMI : 27 (Overweight)
◦ Ortopnoe ◦ Vital Sign
◦ Cephalgia ◦ Tekanan darah : 140/80 mmHg
◦ Mual ◦ Nadi : 109x/ menit, irama
irreguler, amplitudo kecil
◦ Nyeri perut atas
◦ RR : 28 x/ menit
◦ Mudah Lelah
◦ SpO2 : 96%
◦ Bengkak kedua kaki ◦ Pemeriksaan Fisik
◦ Batuk berdahak ◦ Status Internus
◦ Riwayat demam ◦ Hidung : Napas cuping hidung (+)
◦ Riwayat Hipertensi ◦ Mulut : Mukosa bibir kering (+)
◦ Riwayat sakit Jantung ◦ Leher : JVP 5+3 cmH2O
Abnormalitas Data
◦ Thoraks ◦ Perkusi :

◦ Pulmo : ◦ Kanan jantung : ICS 5 linea parasternalis dextra

◦ Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke
◦ Inspeksi :
lateral
Dinamis : Retraksi suprasternal (+).
◦ Auskultasi : HR 109x/menit, BJ I dan II irama
◦ Palpasi : sterm fremitus meningkat (+/+). irreguler, gallop S3 (+).
◦ Perkusi : redup di bagian basal paru (+/+). ◦ Abdomen :

◦ Auskultasi : Suara vesikuler menurun, ronki (+/+) , ◦ Inspeksi : dinding abdomen cembung, sikatrik (+)
wheezing (+/+). ◦ Perkusi :
◦ Jantung : Perkusi hepar : pekak, liver span 14 cm

◦ Inspeksi : iktus kordis tampak Perkusi ginjal : nyeri ketok costovertebra (-)
◦ Palpasi : nyeri tekan (+)
◦ Palpasi : iktus kordis kuat angkat (+), teraba di ICS
V 2 cm lateral linea mid clavicula sinistra, melebar, Palpasi Hepar : Nyeri tekan (+), konsistensi
kenyal, permukaan rata, tepi tumpul.
pulsus parasternal (+), sternal lift (+), pulsus
epigastrium(+). ◦ Extremitas : Oedem ekstremitas (+)
Abnormalitas Data
Pemeriksaan Laboratorium EKG
Leucocyte 12.420 mm3 4.000 – 10.000 mm3

•Atrial Fibrilasi dengan respon ventrikel cepat

Uric Acid 11,3 mg% 2,4-5,7 mg%

Natrium 130 mmol/L 135-155 mmol/L

X-Foto Toraks

•Cardiomegali
•Efusi Pleura dextra et sinistra
Daftar Masalah
◦ CHF NYHA IV
◦ Broncopneumonia
◦ Hipertensi Grade
Pembahasan
1. CHF
Anatomi : LVH, LAH, RVH
Farmakologi
Fungsional : CHF NYHA IV
- Furosemid 200mg
Etiologi : Atrial Fibrilasi dengan respon ventrikel cepat
- Digoxin 0,5 mg/hari iv
◦ Assesment:
- Captopril 50mg x 3
Faktor Risiko : Hipertiroidisme, infark miokard akut, miokarditis,
pneumonia - Warfarin 5mg/hari
Komplikasi : Takikardiomiopati ventrikel, stroke, emboli - Amiodarone (kontrol irama) = 350 mg 1 jam
sistemik, pertama, 70 mg/menit 6 jam, 35/menit 18 jam.
Kegawatan : Edem pulmonal, stroke, emboli ◦ IPMx : Klinis, Vital Sign, SpO2, EKG, Kalium, aPTT
sistemik
◦ IPEx :
◦ IP Dx : EKG, X-foto toraks, BNP/NT-ProBNP, Ekokardiografi, ◦ Bed Rest/ mengurangi aktivitas fisik
Troponin I/T ◦ Tidur dengan posisi setengah duduk
◦ IP Tx : ◦ Diet rendah lemak
◦ Diet rendah garam
Non Farmakologi
◦ Mengurangi aktivitas berat
- O2 nasal 3 liter/menit ◦ Diet tinggi serat

- Infus RL 10 tetes per menit

2. Hipertensi grade I
◦ Assesment:
◦ Komplikasi : Retinopati Hipertensi
◦ Kegawatan : Hipertensi emergency, Hipertensi Urgency
◦ IP Dx : Ukur tekanan darah
◦ IP Tx :
◦ Non Farmakologi :
- Diet rendah garam
◦ Farmakologi :
- Captopril 50mg x 3
◦ IpMx : Klinis, Vital Sign
◦ IpEx :
◦ Menjelaskan tentang hipertensi
◦ Motivasi untuk berubah ke lifestyle yang baik ( diet rendah garam dan tinggi serat)
◦ Penurunan berat badan
◦ Rutin minum obat anti hipertensi
◦ Rutin kontrol ke dokter
Pembahasan
3. Broncopneumonia
◦ Assesment:
◦ Faktor Risiko : PPOK, Asma, imunosupresi
◦ Komplikasi : Efusi Pleura, abses paru
◦ IP Dx : darah rutin lengkap, X- foto toraks, kultur
◦ IP Tx :
◦ Farmakologi :
◦ Levofloksaslin 750 mg
◦ Nebulizer : salbutamol 2,5 mg + bromheksin HCL + NaCL
◦ IpMx : Klinis, Vital Sign, darah rutin
◦ IpEx :
◦ Istirahat yang cukup
◦ Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
◦ Minum obat antibiotik hingga habis
Terima Kasih