PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA LANSIA

DISUSUN OLEH :
TINGKAT III REGULER B
PRODI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO
SURABAYA
A. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Lansia
1. Pengkajian Pada Lansia
Pengkajian yang dilakukan meliputi fisik, psikologis, sosial dan spiritual
untuk mendapatkan data dan mengetahui kemampuan dan kekuatan usia
lanjut.
a. Fisik/Biologis
 Riwayat kesehatan usia lanjut dikaji dengan menanyakan tentang:
 Pandangan usia lanjut tentang kesehatannya.
 Kegiatan yang mampu ia lakukan.
 Kekuatan fisik usia lanjut: kekuatan otot, sendi, penglihatan,
pendengaran.
 Kebiasaan usia lanjut merawat diri sendiri.
 Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil.
 Kebiasaan olahraga.
 Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan.
 Kebiasaan usia lanjut dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan
minum obat.
 Masalah-masalah seksual yang dirasakan.
b. Psikologis
Hal yang perlu dikaji:
 Apakah usia lanjut mengenal masalah-masalah utamanya?
 Apakah usia lanjut optimis memandang sesuatu?
 Bagaimana sikap dan penerimaan terhadap proses penuaan?
 Apakah usia lanjut merasa dirinya dibutuhkan atau tidak?
 Bagaimana usia lanjut tersebut mengatasi masalah atau stress?
 Apakah usia lanjut tersebut mudah untuk menyesuaikan diri?
 Apakah usia lanjut tersebut sering mengalami kegagalan?
 Apakah harapan usia lanjut tersebut di masa sekarang dan masa yang akan
datang?
c. Sosial ekonomi
Hal-hal yang perlu dikaji antara lain:
 Apa saja kesibukan usia lanjut dalam mengisi waktu luang?
 Apa saja sumber keuangan usia lanjut tersebut?
 Dengan siapa usia lanjut tersebut tinggal?
 Kegiatan organisasi sosial apa yang diikuti oleh usia lanjut tersebut?
 Bagaimana pandangan usia lanjut terhadap lingkungannya?
 Berapa sering usia lanjut tersebut berhubungan dengan orang lain di luar
rumah?
 Siapa yang biasa mengunjungi usia lanjut?
 Seberapa besar ketergantungan usia lanjut?
 Apakah usia lanjut dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan
fasilitas yang ada?
d. Spiritual
Hal yang perlu dikaji antara lain:
 Apakah usia lanjut secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan
keyakinan agamanya?
 Apakah usia lanjut secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam
kegiatan keagamaan?
 Bagaimana usia lanjut selalu berusaha menyelesaikan masalah?
 Apakah usia lanjut terlihat sabar dan tawakal?
Penyusunan Diagnosa Keperawatan
a. Syarat Penyusunan Diagnosa Keperawatan
 Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau
keadaan yang dihadapi.
 Spesifik dan akurat (pasti).
 Dapat merupakan pernyataan dari penyebab.
 Memberikan arahan pada asuhan keperawatan.
 Dapat dilaksanakan oleh perawat.
 Mencerminan keadaan kesehatan klien.
b. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam menentukan Diagnosa Keperawatan
 Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat.
 Bersifat aktual atau potensial.
 Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan.
 Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta
faktor-faktor penyebab timbulnya masalah tersebut.
c. Langkah-Langkah Menentukan Diagnosa Keperawatan
1. Klasifikasi dan Analisis Data
Pengelompkkan data dapat disusun berdasarkan pola respon manusia
(taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982).
 Persepsi kesehatan: pola penatalaksanaan kesehatan
 Nutrisi: pola metabolisme
 Pola eliminasi
 Aktivitas: pola latihan
 Tidur: pola istirahat
 Kognitif: pola perseptual
 Persepsi diri: pola konsep diri
 Peran: pola hubungan
 Seksualitas: pola reproduktif
 Koping: pola toleransi stress
 Nilai: pola keyakinan
2. Mengindentifikasi masalah klien
 Menentukan kelebihan klien
 Menentukan masalah klien
 Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
 Penentuan keputusan
3. Validasi diagnosa keperawatan
Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang
kemudian merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk
kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien sangat penting
untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat.
4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya
Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-
data yang signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan
suatu diagnosis keperawatan.
Berikut ini adalah diagnosa keperawatan yang sering muncul dalam
penatalaksanaan untuk menanggulangi gangguan biologis pada lanjut usia:

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan

produksi sputum, penyempitan jalan napas.
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan edema paru.
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus.
d. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral.
e. Inkontinensia alvi/urine berhubungan dengan menurunnya fungsi fisiologis
otot-otot sfingter karena penuaan.
f. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal.
g. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan
karena diare.
h. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan fraktur dan spasme otot, inflamasi dan
pembengkakan. dll
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien

Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Suku Bangsa :
Agama :
Status Perkawinan :
Tanggal Masuk panti/RS :
Tanggal Pengkajian :
2. Orang yang Paling Dekat Untuk Dihubungi
Nama :
Alamat :
No Telepon :
Hubungan dengan Klien :
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan Sebelumnya :
Sumber Pendapatan :
Kecukupan Pendapatan:
4. Aktivitas Rekreasi
Hobi :
Bepergian/wisata :
Keanggotaan Organisasi :
Lain-lain :
5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung
Nama Keadaan Saat Ini Keterangan

a. Riwayat Kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

Nama :
Umur :
Penyebab Kematian :
c. Kunjungan Keluarga :
B. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Kebiasaan sebelum makan :
Makanan yang tidak disukai :
Alergi terhadap makanan :
Pantangan makanan :
Keluhan yang berhubungan dengan makan :

2. Eliminasi
a. BAK
Kebiasaan BAK pada malam hari :
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
b. BAB
Frekuensi dan waktu :
Konsistensi :
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
Pengalaman memakai Laxatif/Pencahar :
3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi :
Pemakaian sabun (ya/tidak) :
b. Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :
Menggunakan pasta gigi :
c. Cuci Rambut
Frekuensi :
Penggunaan shampoo(ya/tidak) :
d. Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku :
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun :
4. Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam :
Tidur siang :
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :
5. Kebiasaan Mengisi Waktu Luang
Olahraga :
Nonton TV :
Berkebun/memasak :
Lain-lain :
6. Kebiasaan yanng mempengaruhi kesehatan : (Jenis/Frekuensi/Jumlah/Lama
Pakai)
Merokok :
Minuman Keras :
Ketergantungan obat :
7. Uraian Kronologi Kegiatan Sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama Waktu Tidur Untuk Setiap
Kegiatan
C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama :
b. Gejala yang dirasakan :
c. Faktor pencetus :
d. Timbulnya Keluhan :
e. Waktu mulai timbulnya keluhan :
f. Upaya Mengatasi :
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Riwayat alergi :
c. Riwayat kecelakaan :
d. Riwayat dirawat di RS :
e. Riwayat Pemakaian obat :
3. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum (TTV) :
b. Berat Badan/Tinggi Badan :
c. Rambut :
d. Mata :
e. Telinga :
f. Mulut, gigi, dan bibir :
g. Dada :
h. Abdomen :
i. Kulit :
j. Ekstremitas Atas :
k. Ekstremitas Bawah :
4. Lingkungan Tempat Tinggal
a. Kebersihan dan kerapian ruangan :
b. Penerangan :
c. Sirkulasi Udara :
d. Keadaan Kamar Mandi dan WC :
e. Pembuangan air kotor :
f. Sumber air minum :
g. Pembuangan Sampah :
h. Sumber pencemaran :
i. Penataan Halaman :
j. Privasi :
k. Risiko Injuri :
2. Identifikasi Masalah Emossional
PERTANYAAN TAHAP 1
a. Apakah klien mengalami sukar tidur?
b. Apakah klien sering gelisah?
c. Apakah klien murung atau menangis sndiri?
d. Apakah kllien sering was-was atau khawatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan 1 jawabanya
“ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan?
b. Ada masalah atau banyak pikiran?
c. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
d. Apakah menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter?
e. Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari satu sama dengan 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF
Penjelasan……………………………………………………………………
3. Pengkajian Fungsional Klien
KATZ INDEKS
Termasuk katagori manakah klien?
a. Mandiri dalam makan, kontinen, berpindah, ke kamar mandi, berpakaian dan
mandi.
b. Mandiri semuanya diatas kecuali salah satu fungsi diatas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi lainnya
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi di atas
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mmandi dan satu fungsi di
atas.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mandi, berpindah dan satu
fungsi di atas
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
 Keterangan :
Mandiri berart tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan satu funngsi di anggap tidak
melakukan fungsi meskipun dianggap ia mampu
Intrepretasi : ………………………………………………………………
4. Pengkajian Status Kognitif /Afektif ’
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan
menggunakan Short Portable Status
Questioner (SPMSQ)
Intruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar di bawah ini
dan catat semua jawaban, kemudian catat jumlah
kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
Interpretasi :
a. > dari 23 : aspek kognitif dari fungsi mental
baik
b. 18-23 : kerusakan asfek fungsi mental
ringan
c. < 17 : terdapat kerusakan asfek fungsi
mental berat
6. Pengkajian Kesimbangan untuk Klien Lansia (Adaptasi dan
Modifikasi dari Tinneti, ME dan Ginter SF, 1998:1991)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari 2 komponen utama dalam bergerak.
Dalam 2 komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu
diobservasi oleh perawat.
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
1) Bangun dari kursi
Bangun dari kursi tida satu kali gerakan tetapi mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil saat berdiri pertama kali
Beri nilai 1 jika menunjukan kondisi di atas dan
Beri nili 0 jika tidak menunjukan kondisi dia atas
2) Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah-tengah kursi
Beri nilai 1 jika menunjukan kondisi di atas dan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
Keterangan : kursi harus yang keras dan tanpa lengan
3) Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
 Menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
 Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
 Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi di atas
4) Mata tertutup
 Sama seperti diatas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan
untuk kesinambungan)
 Beri nilai 1 jika tidak menunjukan kondisi diatas dan
 Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
5) Perputaran leher
 Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil
 Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
 Beri jilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi di atas
6) Gerakan menggapai sesuatu
 Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya, sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak
stabil, memegang sesuatu untuk dukungan
 Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
 Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi di atas
7) Membungkuk
 Tidak mampu membungkuk mengambil benda-benda kecil
(misal ballpoint) dari lantai, memgang suatu objek untuk bisa
berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun.
 Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
 Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
 b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
1) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
 Ragu-ragu, tesandung, memegang objek untuk dukungan
 Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
 Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
2) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat
melangkah)
 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki) mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inci)
 Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
 Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
3) Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari
samping klien)
 Pada langkah awal tidak konsisten dalam mengangkat satu
kaki, sementara kaki lainnya menynetuh lantai
 Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
 Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
4) Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping kllien)
 Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki
langkah yang panjang, masalah pada panggul, lutut, pergelangan kaki atau otot
sekitarnya)
 Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
 Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
5) Penyimpangan Jalur pada saat berjalan (lebih baik di observasi dari
belakang)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
 Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
6) Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan
 Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
 Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
KETERANGAN :
a. Skor 0-5 : resiko jatuh rendah
b. Skor 6-10 : resiko jatuh sedang
c. Skor 11-15 : resiko jatuh tinggi