MORNING REPORT

16 OKTOBER
DM Jaga Senior: DM Adina
2018
DM Jaga Junior: DM Moli dan DM Roni
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. A.C
• TL / Umur : 21-10- 2017/ 11 bulan
27 hari
• NO RM : 231765
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Arjasa
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
 IDENTITAS ORANG TUA PASIEN
Nama Ayah : Tn. S. Nama Ibu : Ny. F.
Umur : 30 tahun Umur : 22 tahun
Alamat : Panti Alamat : Panti
Suku : jawa Suku : Madura
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : smp Pendidikan : smp
Pekerjaan : buruh Pekerjaan : IRT
 Anamnesis
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua
pasien pada hari ke-1 pasien MRS di Ruang A. RS
dr. S.
Keluhan Utama:
Anamnesis
Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien batuk dan pilek di sertai dengan demam sejak
H7SMRS. Batuk di sertai dahak berwana hijau ke kuningan.
H5SMRS batuk di sertai dengan sesak, dan BAB cair 2x/hari.
Riwayat kejang disangkal. kemudian mendapat terapi sirup
obat batuk dan penambah nafsu makan dari Bidan. Akan
tetapi pasien jika meminum obat dan makan, sering
muntah. Pada H1SMRS sesak memberat, pasien makin lemas
sehingga pasien di bawa ke PKM tetapi tidak bisa di pasang
infus dan akhirnya di rujuk ke RSCH. Pasien sudah tidak ada
keluhan BAB cair. Kemudian dirawat di RSCH selama 1 hari,
dan dari RSCH di bawa ke RSDS untuk mendapatkan
Riwayat Penyakit Dahulu
• Menurut orang tua pasien, pasien tidak pernah
mengeluh batuk lama dan sesak sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak pasien batuk namun sudah membaik
Riwayat Pengobatan
Inj D5 ¼ NS 500 cc/ 24 jam
Inj Sanpicilin 3 x 250 mg
Inj Kloramfenicol 3 x 250 mg
Inj Santagesik 3 x 100 mg
p/o Lacidofil 1x1 sachet
Zinc 1x1 tetes
Puyer (salbutamol 0,4 mg + rhinofed 1/5 tab + trilac ¼
tab + sirplus ¼ tab)
Nebul
 Perjalanan penyakit
Gejala H7SMRS H5SMRS H1MRS

• Kejang - - -
• Batuk pilek (+) (+) (+)
• Sesak - (+) (+)
• Demam (+) (+) (-)
• Penurunan (+) (+) (+)
nafsu
makan (+) (+) cair (-)
• BAB (+) (+) (+)
 Silsilah Keluarga
65 th 60 th 60 th 58 th

22
40 th 25 th 17 th
40 th 38 th th

3 thn 11 Laki-laki
bln
Perempuan

Pasien
Kesan tidak ada penyakit yang diturunkan
 Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak kedua (G2P1A0). Saat hamil
ibu berusia 21 tahun. Usia kehamilan hingga 9
bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan di
posyandu, bidan dan puskesmas mulai usia
kehamilan 3 bulan. Selama kehamilan ibu pasien
tidak mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang,
tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak sesak,
tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan
lahir. Kuantitas dan kualitas makanan yang
dikonsumsi baik, makan 3-4 kali sehari, seporsi
dengan nasi, sayur, lauk dan dihabiskan.
Kesan : Riwayat kehamilan baik
 Riwayat Persalinan
Anak lahir dari ibu G2P0A0 secara spontan ditolong oleh Bidan.
Usia kehamilan 9 bulan, lahir kepala dulu, air ketuban jernih,
bayi langsung menangis, berat badan lahir 3500 gram, panjang
badan lahir 50 cm. Tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak
cacat, tidak ada ukuran kepala yang tidak normal atau lebih
kecil, tidak ada kelainan jari dan perawatan tali pusat dilakukan
oleh bidan.

Riwayat Pasca Persalinan

Perawatan tali pusat dilakukan oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah
mengalami perdarahan pasca persalinan.

Kesan: riwayat persalinan baik, riwayat pasca persalinan baik

Komunikasi Pasif dan Aktif Motorik Halus
Melihat sekitar : 1 bulan Membuk tutup mainan : 6 bulan

Tertawa, berteriak : 3 bulan Sosial dan Kemandirian

Menoleh ke suara : 5 bulan Tersenyum spontan : 2 bulan
Bertepuk tangan : 10 bulan
Memanggil papa mama : 11 bulan
Motorik Kasar
Menegakkan kepala : 2 bulan
Mengambil benda kecil : 4 bulan
Berdiri berpegangan : 8 bulan
 Riwayat Makan Minum
0 - 6 bulan ASI eksklusif (+) setiap 3jam
6 bulan - 8bulan ASI + MPASI (bubur halus)
9 bulan – 11 bulan Makanan keluarga yang dilumatkan
3xsehari + makanan selingan 1-2 x
sehari

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik dan sesuai dengan usianya
 Riwayat Imunisasi

v v v v
v v v v
v
v v v

Kesan immunisasi campak belum di lakukan

 15

Riwayat Sosioekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi:
Ayah bekerja di surabaya sebagai buruh dan ibu
sebagai ibu rumah tangga di rumah dengan
penghasilan Rp 2.000.000,00 /bulan, untuk
menghidupi 4 orang anggota keluarga.
 Lingkungan :
Pasien tinggal bersama ibu, nenek dan 1 saudaranya.
Sedangkan ayah tingal di surabaya. Pasien tidur
bersama dengan ibu dan kakaknya. Ventilasi dan
pencahayaan cukup, sumber air minum dari air sumur
yang dimasak terlebih dahulu, memiliki 1 kamar mandi,
Kesan : Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik
1 dapur.
 Anamnesis Sistem
ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal demam (-), kejang (-)
Sistem kardiovaskular tidak ada keluhan
Sistem respirasi batuk (+), pilek (+), sesak (+)
Sistem gastrointestinal BAB (-)

Sistem urogenital BAK 3-4x sehari, tidak nyeri, berwarna

kuning jernih

Sistem integumentum tidak ada keluhan

 Pemeriksaan Fisik
Status GIZI (usia 11 bulan)

BB lahir 3500 gram

PB lahir 50 cm
BB sekarang 7 kg
PB sekarang 7,5 cm
Status gizi -2 < z < 2
●
●
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Compos Mentis

Status Gizi : baik

TTV
• HR : 148 x/menit
• RR : 44 x/menit
• Tax : 36,30C
Kepala/Leher:
anemis (-), ikterus (-) sianosis (-)
dipsnea (+), kaku kuduk(-)
 Pemeriksaan Fisik
Dada:
Paru Jantung
• I: retraksi (+) ringan I: IC tidak tampak
• P: ketertinggalan gerak (-) P: IC teraba pada ICS IV MCL S
• P: sonor P: redup, batas jantungnormal
A: S1 S2 Tunggal, Ekstrasistol (-),
• A: vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Rhonki +/+ Gallop(-),Murmur(-)

Perut:
I : Flat
A : BU (+) normal
P : timpani
P : supel
Hepatomegali (-), Splenomegali (-)
turgor kulit normal
 Pemeriksaan Fisik

• Anggota Gerak:
• Atas: Akral hangat: +/+, Edema: -/-,
• Bawah: Akral hangat: +/+, Edema: -/-
 Hasil Lab 15 OKTOBER 2018

Hematologi Lengkap
Hemoglobin 10,3 (11,4 – 15,1)
Leukosit 22.600 (4000 – 11.000)
Hematokrit 27 (40 %– 42%)
Trombosit 560.000 (150.000 – 400.000)

Kesan: hasil lab leukositosis dan

trombositosis
TF
 Kebutuhan

• Kebutuhan Cairan : 700 cc/hari

• Kebutuhan Kalori : 115 kkal/hari
• Kebutuhan Protein : 7 gr/hari
 Resume
Kumpulan Data

Anamnesis
KU :
Sesak
RPS :
Pasien batuk dan pilek di sertai dengan demam sejak H7SMRS.
H5SMRS batuk di sertai dengan sesak, dan BAB cair 2x/hari.
Riwayat kejang disangkal. Pada H1SMRS sesak memberat dan
lemas, pasien di bawa ke PKM tetapi tidak bisa di pasang infus dan
akhirnya di rujuk ke RSCH. Kemudian dirawat di RSCH selama 1
hari, dan dari RSCH di bawa ke RSDS untuk mendapatkan
perawatan lanjutan.
RPD :
-
RPK :
Kakak pasien batuk sekarang sudah mereda
 Resume
Kumpulan Data Diagnosis Planning Rencana Terapi
diagnostic
Pemeriksaan Fisik Pneumonia TF • Puasa
KU : lemah berat Cek DL • Infus D5 1/4 NS 700 cc / 24 jam
Kes : kompos mentis • Inj Ampicilin 3 x 175 mg
HR : normal • Inj Gentamicin 1 x 35 mg
RR : normal • Nebul combivent 3 x 1 resp
Tax : normal
Kepala/Leher :
dipsneu (+)
pulmo: retraksi (+)
ringan, rhonkie (+)
Cor : dbn
Abd : dbn
Ext : dbn
TERIMA KASIH