Infección Respiratoria Aguda Baja

Pediátrica en Servicio de Urgencia:

¿Cómo debemos manejarla?
Dr. Jorge Olivares Martínez
Servicio Pediatría Hospital San Juan de Dios de Los Andes
Médico Asesor Programa IRA
Servicio de Salud Aconcagua
Temario
• Introducción y magnitud del problema
• Enfrentamiento general
• Revisión por patologías
• Laringitis aguda obstructiva
• Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
• Bronquitis Obstructiva Aguda
• Crisis Asmática
• Bronquiolitis Aguda
 Epidemiología
• Infecciones respiratorias agudas (IRA) en Chile han sido
históricamente la principal causa de consulta pediátrica en atención
primaria y SAPUs, constituyendo el 60% de todas las consultas
anuales en promedio
• 56% IRA Altas
• 44% IRA Bajas
• Las IRA son la principal causa de hospitalización en Pediatría
• De los fallecidos por IRA, >90% causa es Neumonía
• En Chile sigue siendo 1ª causa de mortalidad infantil tardía evitable
• Cifra en ↓ gracias a programa nacional IRA, campañas de invierno y mejoría
condiciones de vida de la población
Ministerio de Salud. Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 años. MINSAL, 2013.
Ministerio de Salud. Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 años. MINSAL, 2013.
 Epidemiología
• En APS, dentro de las IRA bajas, las más frecuentes son los cuadros
bronquiales obstructivos: 20% de todas las consultas por causa
respiratoria, constituyendo principal causa específica de morbilidad
pediátrica en Chile
• Incidencia presenta gran variabilidad estacional relacionado con factores
de riesgo: infecciones virales, frío y contaminación ambiental
• IRAs: 32% en verano vs 58,8% en invierno
• S.B.O: 8,1% vs 18,6%
• Neumonías: 0,7% vs 2,4%
• Incidencia IRAB ~ 3-6 episodios anuales por niño, disminuyendo frecuencia
con la edad
• 77% de niños <4 años presenta al menos 1 episodio de IRAB

Ministerio de Salud. Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 años. MINSAL, 2013.
Hospitalización por Asma en rango etario 5-15 años en Chile

Tasa 2014: 7,8 x 10.000 habitantes

¡¡¡Duplicación tasa desde 2001!!!

Rev Chil Pediatr. 2017;88(5):602-607

ENFRENTAMIENTO INICIAL
PARO CARDIORRESPIRATORIO DIFICULTAD RESPIRATORIA

O2 según target específicos

Hidratación
Reanimación ABC Aspiración secreciones
Antipiréticos
Signos vitales: FC, FR, sat O2, PA, T°, HGT
Examen físico y anamnesis dirigida

Estado conciencia
Trabajo respiratorio : quejido, retracción, aleteo nasal Ubicación infección
Hipoxemia respiratoria:
Estridor laríngeo
Obstrucción VAS
Tos perruna, tos en acceso, gallito inspiratorio, tos productiva
Auscultación pulmonar: MV ↓/abolido o asimétrico, crépitos, Obstrucción bronquial,
sibilancias, roncus, estertores, broncofonía, soplo tubario, Condensación pulmonar
matidez Determinar severidad
Auscultación cardíaca: soplos Determinar etiología: viral,
Hepatomegalia bacteriano, mixta, otros
Perfusión distal: llene capilar, pulsos, diuresis

Manejo específico:
Considerar características basales: Broncodilatadores
Edad Corticoides
Patologías de base: prematurez, asma, Adrenalina
ATB
DBP, FQ, cardiopatía, enfermedad KNTR
neuromuscular, inmunoderficiencia Dg Dx: insuficiencia cardíaca descompensada,
Sulfato Magnesio
Contexto social Reevaluación
intoxicación, OVACE, enfermedad metabólica, maltrato
Criterios Hospitalización
Laringitis Aguda Obstructiva
(Croup)
Laringitis Obstructiva Aguda (Croup)
• Croup o laringotraqueobronquitis, una de las causas más frecuentes de
obstrucción de vía aérea superior en lactantes y preescolares
• Afecta hasta el 6% de preescolares por año
• Afecta típicamente niños entre 6 meses – 3 años con peak de incidencia entre 18-24 meses
• Etiología: >75% causado por virus Parainfluenza 1 y 3. Otros: Influenza A y B, Adenovirus, VRS y
metapneumovirus
• Clínica: tras pródromo corto de coriza, comienzo brusco de tos perruna,
disfonía/afonía, estridor inspiratorio y distrés respiratorio cuasado por
inflamación de VAS 2rio a infección viral. Fiebre ausente o leve. Síntomas
empeoran o recurren en la noche. En la mayoría de los casos resolución 48-72 hrs
• 3,2-5,1% de todas las visitas a SU en <2 años
• <1% síntomas severos
• <6% requiere hospitalización
• Intubación en 0,4-1,4%
• Mortalidad es excepcional (0,5% de pacientes intubados)

Paediatrics & Child Health, 2017, 166–169

Siempre considerar diagnósticos diferenciales

Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58

Clasificación: según severidad clínica

Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58

Manejo: medidas generales
• Asegurar adecuada ingesta de líquidos
• Antipiréticos
• En S.Urgencia procurar mantener en ambiente tranquilo, sentar al
niño en brazos de los padres para disminuir ansiedad y agitación
• Evitar procedimientos invasivos
• Monitorizar saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria
• Educación a los cuidadores respecto de la evolución esperable de la
enfermedad y sus complicaciones

Ministerio de Salud. Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 años.
MINSAL, 2013.
Manejo: corticoides sistémicos
• Corticoides orales tratamiento de elección independiente de la edad y
severidad
• Efecto comienza dentro de 2-3 horas posterior a 1 dosis de Dexametasona oral y
persiste por 24-48 hrs
• Vía oral igual de segura y eficaz que vía intramuscular
• Eficacia demostrada en RSL
• A nivel global ↓reconsultas en SU y hospitalizaciones
• Mejoría Score Clínico
• En 50% de niños con Croup leve:
• ↓ necesidad de nuevas atenciones médicas
• Mejoría síntomas nocturnos
• ↓ Estrés parental
• En Croup moderado-severo:
• ↓Duración promedio estadía en SU u hospitalización en 12 horas
• ↓10% necesidad tratamiento NBZ adrenalina
• ↓50% reconsultas SU y tasa hospitalización

Paediatrics & Child Health, 2017, 166–169

Manejo: corticoides sistémicos
• Dexametasona 0,6 mg/kg VO
• IM ó EV en caso de vómitos o distrés respiratorio severo
• 1 dosis suele ser suficiente. Excepcionalmente podría requerir 2° dosis si hay
recurrencia de síntomas tras 1er día de tratamiento
• Dosis menores 0.15-0.3 mg/Kg podrían ser igual de efectivas
(CONTROVERSIAL)
• Dosis máxima: 12 mg
• Betametasona 0,4 mg/kg VO ó IM
• Dosis máxima: 10 mg
• Prednisona 1-2 mg/kg VO por 2-3 días
Paediatrics & Child Health, 2017, 166–169
Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58
Assessment and management of viral croup in children. Wright M. and Bush A. Prescriber August 2016
Manejo: nebulización adrenalina
• Indicada en Croup moderado y severo
• ↓ N° de casos que requiere intubación o traqueostomía
• Mejoría de distrés respiratorio dentro de 10-30 min
• Efecto se mantiene al menos por 1 hora
• Efecto desaparece después de 2 horas
• Se requiere periodo de observación de al menos 2-4 horas
• Se recomienda no utilizarla por horario sino según respuesta clínica
(SOS)
• Tanto forma racémica como adrenalina corriente son igual de
efectivas
Paediatrics & Child Health, 2017, 166–169
Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58
Assessment and management of viral croup in children. Wright M. and Bush A. Prescriber August 2016
 Manejo: nebulización adrenalina

Dosis estándar
0,5 ml de adrenalina racémica al 2,25% = 5 ml de adrenalina corriente 1:1000

Dosis ponderal
0,05 ml/kg adrenalina racémica = 0,5 ml/kg adrenalina corriente

Paediatrics & Child Health, 2017, 166–169

Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58
Assessment and management of viral croup in children. Wright M. and Bush A. Prescriber August 2016
¿Cuándo derivar a ORL?
• Episodios recurrentes de Croup severo o Croup que requiere
intubación
• Episodios recurrentes de Croup sin coriza
• Episodios fuera de rango etario habitual (<6 meses ó >3-4 años)
• Croup + hemangiomas cutáneos

Assessment and management of viral croup in children. Wright M. and Bush A. Prescriber
August 2016
Algoritmo manejo Laringitis Obstructiva según severidad clínica

Assessment and management of viral croup in children. Wright M. and Bush A. Prescriber August 2016
Crisis Bronquial Obstructiva en
< 3 años
Escenarios posibles:
Bronquiolitis Aguda
Primer episodio de “asma bronquial” en lactante o escolar
Episodios subsecuentes de OB en sibilantes recurrentes transitorios
Bronquiolitis Aguda: no existe definición
única o exacta
• Inflamación aguda infecciosa de la vía aérea pequeña (bronquiolos)
en <2 años (mayoría de los casos en < 1 año)
• VRS principal agente etiológico
• Periodo de incubación de 2-8 días
• Replicación viral en epitelio nasofaringe: coriza 1-3 días
• Luego compromiso respiratorio bajo: tos, dificultad respiratoria y
cianosis
• Signos clínicos: espiración prolongada, sibilancias, roncus, crépitos,
estertores y signos variables de distrés respiratorio (quejido, aleteo
nasal, retracción costal)
Ther Adv Infect Dis. 2016 Apr;3(2):63-71
Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 65 - 70
 Manejo actual de la Bronquiolitis Aguda

Piedimonte G and Perez MK. Pediatrics in Review. 2014;35(12):519–530

Bronquiolitis Aguda: Evaluación Severidad

• Oximetría de pulso, grado distrés respiratorio y estado hidratación

(Guía NICE 2015)

• Score de Tal Modificado (actualización 2018)

Actualización 2018 score de Tal modificado

Pediatric Pulmonology. 2018;1–6.

 Indicación oxigenoterapia:
AAP 2014 : saturación <90%
NICE 2015(UK): saturación <92%

N Engl J Med 374;1

Bronquiolitis Aguda: Indicaciones hospitalización
o Apnea (observada o reportada)
o Saturación O2 persistentemente <92% (FIO2 ambiental)
o Ingesta inadecuada de fluidos por vía oral
o Distrés respiratorio severo persistente (quejido, retracción torácica marcada o FR >70
rpm)
o Factores de riesgo para bronquiolitis severa:
 Enfermedad pulmonar crónica (incluyendo DBP)
 Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa
 Edad <3 meses
 Prematurez (particularmente RN <32 sem)
 Enfermedades neuromusculares
 Inmunodeficiencias
o Considerar además:
o Motivos sociales
Guía NICE 2015
Evaluación severidad crisis bronquial obstructiva en <3 años
Manejo de la crisis bronquial obstructiva en <3 años
SBT sub-intrante “Hospitalización abreviada”
• Guía Minsal para manejo CBO en <3 años recomienda SBT 2 puff c/10
minutos por 5 veces
• Guía Minsal para manejo crisis asmática (y CBO en ≥3 años)
recomienda SBT 4-8 puff c/10 min por 3 veces
• Guía GINA <5 años
• Crisis asmática leve y moderada: 2 puff (IDMp con espaciador) o 2,5 mg NBZ
c/20 min en 1 hora
• Crisis asmática severa: SBT 6 puff (IDMp con espaciador) o NBZ 2,5 mg, repetir
cada 20 min según necesidad
• Guía GINA ≥5 años
• SBT 4-10 puff (IDMp con espaciador) c/20 min por 1 hora
Técnica inhalatoria correcta en lactantes (espaciador valvulado con máscara facial)
Técnica inhalatoria correcta en escolares (espaciador valvulado con pieza bucal)
Técnica inhalatoria correcta en escolares (espaciador abierto con máscara facial)
Indicaciones hospitalización (CBO <3 años)
• Obstrucción Bronquial Severa (Score 11 y 12)
• Obstrucción Bronquial Moderada que no responde a la 2° hora de
hospitalización abreviada (SBT + corticoide oral)
• Pacientes con antecedentes de consultas repetidas por obstrucción
bronquial moderada en tto con corticoides sistémicos que pasen
nuevamente a una 2ª hora de hospitalización abreviada
• Pacientes con escasa red de apoyo o en situaciones familiares o
sociales que impidan garantizar un adecuado tto en domicilio o el
reconocimiento de signos de alarma
Ministerio de Salud. Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de
5 años. MINSAL, 2013.
Evaluación severidad crisis asmática (crisis bronquial obstructiva)
en ≥3 años

Frecuencia 100-120 100-120 >120

Cardíaca
Manejo Crisis Asmática: Evaluación
• Evaluación clínica severidad: nivel conciencia, grado de dificultad para hablar, FR,
FC, sibilancias, uso musculatura accesoria, sat O2
• Oximetría de pulso
• En niños sat <92% es predictor de necesidad hospitalización
• Sat <90% tanto en adultos como niños es señal de necesidad de manejo agresivo
• Evaluación función pulmonar PEF o VEF1: fuertemente recomendado
• Gasometría arterial:
• No recomendado de rutina, pedir en caso de:
• FEV1 <50% del predicho
• Falta de respuesta a tto inicial
• Deterioro clínico
• PaO2 <60 mmHg con PaCO2 o aumentada (>45 mmHg) = falla respiratoria
• Rx de tórax: no recomendada de rutina
• Pedir en sospecha (ex físico) de neumotórax, enfermedad parenquimatosa o cuerpo extraño
en VA

GINA Report 2018

Manejo Crisis Asmática: Oxigenoterapia
controlada
• O2 suplementario por cánula nasal, máscara con sistema Venturi o
máscara sin recirculación de acuerdo a necesidad y tolerancia de cada
paciente para target de Sat O2 para ↓ trabajo respiratorio
• Niños <12 años: mantener sat 94-98%
• Niños ≥12 años y adultos: mantener sat 93-95%
• En exacerbaciones severas, oxigenoterapia controlada de bajo flujo
con target oximetría pulso 93-95% se asocia a mejores resultados
fisiológicos versus oxigenoterapia alto flujo 100%
• Una vez estabilizado paciente intentar weaning y suspensión de O2
según estado clínico y saturometría de pulso
Guía Asma Bronquial en <15 años, Minsal 2011
GINA Report 2018
Manejo Crisis Asmática: B2 agonistas
inhalados de acción corta
• En conjunto con corticoides sistémicos son el tratamiento de 1era
línea en exacerbaciones asmáticas independiente del grado de
severidad
• Producen alivio rápido de broncoconstricción: broncodilatación por
estimulación de receptores B2-adrenérgicos y activación de proteína G con
aumento en formación AMPc
• IDMp con espaciador es el dispositivo más costo-efectivo y eficiente
incluso en exacerbaciones moderadas a severas
• Se deben administrar en dosis repetidas y de forma precoz
• No existe evidencia para uso rutinario de B2 agonistas por vía
endovenosa en exacerbaciones severas
Guía Asma Bronquial en <15 años, Minsal 2011
GINA Report 2018
Manejo Crisis Asmática: B2 agonistas
inhalados de acción corta
• Salbutamol IDMp con espaciador: 4-10 puff c/20 min por 1 hora
• Considerar uso de Salbutamol en NBZ intermitente o continua en caso
de exacerbación severa que amerita uso de O2 en alta concentración
• Dosis NBZ
• <5 años = 2,5 mg x nebulización
• ≥5 años = 2,5 – 5 mg x nebulización

Presentación SBT NBZ ampollas de 2,5 mg/0,5 ml como sulfato de salbutamol

Volumen de llenado reservorio 4 ml (fármaco + suero fisiológico) nebulizar

con flujo aire (enriquecido con O2 si es necesario) de 6-8 L/min por 10 min

Guía Asma Bronquial en <15 años, Minsal 2011

GINA Report 2018
Manejo Crisis Asmática: Bromuro de Ipatropio

• Tanto en niños como adultos en el tratamiento de crisis moderadas a

severas en S.Urgencia el uso combinado de B2 agonistas de acción
corta + anticolinérgico de acción corta se asocia a ↓ N° de
hospitalizaciones y ↑ mejoría en PEF o VEF1 en comparación al uso
de salbutamol solo
• En niños hospitalizados, no hay evidencia de beneficios con la adición
de BI, incluyendo duración de estadía hospitalaria
• BI debe usarse como terapia coadyuvante a Salbutamol (no en
monoterapia)
• Dosis recomendada 250-500 mcg (NBZ) ó 160 mcg (IMDp) c/20 min x
3 veces en caso necesario
GINA Report 2018
World J Pediatr 2011;7(4):293-301
Manejo Crisis Asmática: Corticoides Sistémicos
• Piedra angular del tratamiento de la crisis asmática
• Aceleran resolución de la exacerbación y previenen la recaída
• Debiesen utilizarle en toda crisis asmática independiente de la severidad y la edad
• En lo posible administrar dentro de la 1ª hora desde que consulta
• Vía oral es igual de efectiva que vía endovenosa
• VO de elección por ser más rápido, menos invasivo y menos costoso
• En niños preferir jarabes vs comprimidos
• Requieren tiempo de acción de al menos 4 horas para producir una mejoría clínica
• Dosis pediátrica:
• Prednisona 1-2 mg/kg/día en 1 dosis matinal (máx 40 mg/día)
• Hidrocortisona 4-8 mg/kg/dosis c/4-6 hrs (dosis máx 200-300 mg/día)
• Duración:
• Adultos: 5-7 días
• Niños: 3-5 días

GINA Report 2018

Manejo Crisis Asmática: Sulfato de Magnesio
• Considerar uso en exacerbación severa:
• Adultos con VEF1 <25-30% del predicho al momento de consultar
• Adultos y niños con mala respuesta a tto inicial y que persisten con hipoxemia
• Niños cuyo VEF1 no logra alcanzar >60% del predicho posterior a 1 hora de tto
• Dosis: 25-40 mg/kg/día EV (máx 2 grs por dosis) infundir en 20 min
• Usar por 1-3 días

GINA Report 2018

World J Pediatr 2011;7(4):293-301
Manejo de la crisis asmática (crisis bronquial obstructiva) en ≥3 años
Neumonía Adquirida en la
Comunidad (NAC)
N Engl J Med. 2015 February 26; 372(9): 835–845.
 Pathogen detected <2 years (n=980) 2-4 years (n=559) 5-9 years (n=408) 10-17 years (n=275) All ages (n=2222)

Any detection 88% 84% 72% 66% 81%

Any co-detection 34% 24% 16% 14% 26%

Respiratory syncytial virus 42% 29% 8% 7% 28%

Human rhinovirus 29% 25% 30% 19% 27%

Human metapneumovirus 14% 17% 10% 4% 13%

Adenovirus 18% 9% 4% 2% 11%

M. pneumoniae 2% 5% 16% 23% 8%

Parainfluenza viruses 1-3 7% 8% 6% 4% 7%

Influenza A/B 6% 5% 9% 11% 7%

Coronaviruses 6% 6% 3% 4% 5%

S. pneumoniae 3% 4% 4% 3% 4%

N Engl J Med. 2015 February 26; 372(9): 835–845.

En Chile, se introduce vacuna PCV10 en enero
2011, en niños a los 2, 4, 6 y 12 meses,
eliminándose 3ª dosis de los 6 meses el 2012
(esquema 2+1)
PCV-13 desde noviembre 2017
↓ ENI en 66% en <12 meses
↓ ENI en 60% en 12-24 meses

No hay datos disponibles aún de

impacto en infecciones no invasoras como
neumonía u otitis media.

A nivel mundial ↓ 20-37% neumonías

confirmadas radiológicamente

Rev Chilena Infectol 2014; 31 (4): 452-456

Paediatr Child Health 2015;20(8):441-450
Paediatr Child Health Vol 21 No 2 March 2016
Conclusiones (I)
• Frente a cualquier cuadro respiratorio infeccioso del tracto inferior
evaluación de la severidad es crucial para determinar el manejo
adecuado
• Paro cardiorrespiratorio: ABC
• Considerar medidas generales para alivio del distrés respiratorio
• O2 según target específicos, hidratación, aspiración secreciones, antipiréticos,
etc
• Siempre considerar factores del huésped (edad, prematurez, DBP,
cardiopatía, inmunodeficiencia, etc) y contexto social en la toma de
decisión de hospitalización
Conclusiones (II)
• Corticoides orales son el tto de 1ª línea en laringitis obstructiva
aguda, independiente de la severidad
• Corticoides orales + B2 agonista acción corta (IDMp con espaciador)
tratamiento de 1ª línea en crisis obstructiva (asmática) leve y
moderada
• En crisis asmática severa considerar corticoides por vía endovenosa ,
B2 agonista en nebulización y sulfato de magnesio
• En Bronquiolitis Aguda evidencia actual sólo avala el tto de soporte
(oxigenoterapia e hidratación)
Conclusiones
• Tratamiento de elección en NAC presuntamente neumocócica es con
amoxicilina (ambulatorio) ó PNC sódica/ampicilina (tto EV
hospitalizado)
• Cefalosporinas de 3°G reservadas sólo para NAC GRAVE (shock séptico, VMI)
• Macrólidos tratamiento de 1ª línea en NAC por Mycoplasma
• Frente a duda Neumococo/Mycoplasma se debe cubrir ambos patógenos
(amoxicilina + macrólido)