UU Nomor 44 Tahun 2009

tentang
Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali

Djoti -Atmodjo
 Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
Survei
Verifikasi

Survei
Verifikasi

PMK
34/
Survei 2017
Verifikasi AKREDITASI
Survei
Verifikasi
PPS:
Perencanaan
Perbaikan
PPS Strategis

AKREDITASI 1 2 3 DjotiAtmod4jo 5 6
TAHUN
6
How an organization operates as an open system
Structure Process Outcome
Resource Transformation Product
Input Process Output
Output
Outcome
St anda r

Supaya bisa
diukur

Indikator Produktivitas
Indikator Mutu
Indikator Efisiensi
Indikator Keuangan

DjotiAtmodjo
 SDM
S t ru c t u re Process Outcome
Resource Transformation Product
Input Proses Output
Output
Outcome
St anda r

Standar Profesi

Kompetensi

Kewenangan

DjotiAtmodjo
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

16
Rawat Gawat Rawat Inap Rawat
Jalan Darurat Intensif

Kamar Farmasi Laboratoriu Yan Darah

Operasi m

Radiologi Rehab Med

UNIT KERJA RS
Pelayanan berfokus pada pasien
  Hal penting yang harus dipahami
 Sebagai landasan pola pikir dalam
mempelajari standar akreditasi
1. SKENARIO SDM
2. SKENARIO KONTRAK
3. SKENARIO MUTU
4. SKENARIO ASESMEN
5. SKENARIO IGD
6. SKENARIO RAWAT INAP
7. SKENARIO RUJUKAN
8. SKENARIO YAN BEDAH
SKP 5 Ep 3 hand higiene
SKP 5 Ep 5 desinfeksi
AP 1.3 pengkajian awal gadar
AP 1.4 asesmen nutrisi
AP 1.4.1 asesmen jatuh
AP 1.5 Asesmen nyeri
AP 4 IAR/ pelayanan
terintegrasi
PAP 2.1 semua dicatat di RM
dan diverifikasi DPJP
Rencana asuhan
PAP 2.2 pemeriksaan
diagnostic
PAP 2.4 informasi hasi
dan pengobatan yg tdk
diharapkan
PAP 3.2 resucitasi

HPK 5.1 informed

consent

ARK 2 EP 3 proses
ranap

Rawat
 Akreditasi RS
Penilaian
Penilaian mandiri
Penilaian mandiri
mandiri
 Akreditasi RS
Penilaian
Penilaian mandiri
mandiri
Akreditasi RS
 PASTIKAN
 Format Sesuai Tata Naskah
 Ada Referensi
 Tidak Bertentangan Dengan
Peraturan Perundangan

27
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012

28
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-
PMK, KMK
UNDANGAN
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan
REGULASI
SPO
RKA/RBA

UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

Pedoman Pengorganisasian
KETENTUANTERTULIS
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
 ISTILAH PENGERTIAN

Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang

menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan
atau melaksanakansesuatu

Panduan (buku)petunjuk
30
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
Hospital
Joint Commission International Accreditation

Survey Process Guide

4t h E d i t i o n

Effective
1 January 2011
Version 2
Untuk mempermudah pola penyusunan
regulasi, dikelompokkan:

 Regulasi Rumah Sakit

 Regulasi Unit Kerja
 Regulasi Lintas Unit Kerja
 SPO Pelayanan Kedokteran
 SOTK
 Hospital Bylaws:
 Corporate Bylaws
 Medical Staff Bylaws, Nursing Staff Bylaws
 Perencanaan RS:
 Rencana strategis
 Rencana Kerja danAnggaran
 Program RS (termasuk mutu dan
keselamatan pasien
 Pedoman Manajemen SDM
• Pola ketenagaan
 Rekrutmen
 Seleksi
 Kredensi
 Penilaian Kinerja
 Program orientasi umum
 Program diklat
 Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RS (PPI RS)
 Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster
Plan)
 Pedoman Penanggulangan Kebakaran
 Pedoman Komunikasi Efektif
 Pedoman Pelaksanaan Hak Pasien dan Keluarga
 Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3RS)
 Pedoman Pengelolaan Limbah RS
 Pedoman Pengelolaan Linen RS
 Pedoman Pengelolaan B3
 Pedoman APD
TATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

PIMPINAN DEPARTEMEN /
UNIT DAN PELAYANAN

ETIKA ORGANISASI
Standar TKRS 1
Tanggung jawab pengelola dan
akuntabilitasnya digambarkan didalam peraturan internal (bylaws),
kebijakan, ssedur atau dokumen serupa yang
menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan

Elemen Penilaian TKRS. 1

1. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis
dalam dokumen dan mereka yang bertanggung jawab untuk
memimpin dan
mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama
2. Tata kelola, tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam
dokumen ini
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin
dan para
manajer dievaluasi dengan kriteria tertentu
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap
tahun.
Standar TKRS 4
Pimpinan medis, keperawatan dan pelayanan klinik lainnya
merencanakan dan melaksanakan staruktur organisasi yang efektif
untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.
Elemen Penilaian TKRS.4.
1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh
pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk
melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya
komunikasi antar profesi
4. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
5. Struktur organisasi dan tata laksananya
mendukung pengawasan
atas berbagai isu etika profesi
6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung
pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Standar TKRS 5.1
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara tertulis
tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.
Elemen Penilaian TKRS 5.1
1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan menggunakan
format dan isi seragam untuk membuat dokumen perencanaan
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada saat ini dan
pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh
masing-masing Departemen dan pelayanan klinik
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan
klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan
yang diberikan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan klinik
ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan keterampilan dari
staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Standar TKRS.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Departemen atau pelayanan klinik dan
kinerja stafnya.

Elemen Penilaian TKRS.5.5.

1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality monitors) terkait
pelayanan yang disediakan dalam Departemen atau pelayanan klinik
termasuk melaksanakan kriteria a) sampai d) yang dinyatakan di
maksud dan tujuan.
2. Pimpinan melaksanakan pemantauan mutu (quality monitors) terkait
dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di
Departemen atau di pelayanan klinik mereka
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik diberikan data dan
informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan
asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pemantauan dan peningkatan mutu di Departemen atau di
pelayanan klinik dilaporkan secara berkala sesuai mekanisme
pengawasan mutu dari rumah sakit.
DOKUMEN UNIT KERJA
DOKUMEN UNIT KERJA
Rawat Gawat Rawat Inap Rawat
Jalan Darurat Intensif

Kamar Farmasi Laboratoriu Yan Darah

Operasi m

Radiologi Rehab Med

UNIT KERJA RS
Sanitasi Gizi

CSSD Diklat Rekam

Medis

Linen/laundr Kmr IPS RS

y Jenasah
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Struktur organisasi
Nama jabatan
Persyaratan jabatan
Uraian tugas
Pola ketenagaan
Orientasi
Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
 Laporan bulanan
 Rapat Kerangka acuan /TOR
Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
 Orientasi
Pre test dan Post test
 Pelatihan Laporan kegiatan
Pendahuluan
Gambaran umum RS
Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
Struktur Organisasi RS
Struktur Organisasi Unit Kerja
Uraian Jabatan :
 Persyaratan Jabatan
 Uraian Tugas
Tata Hubungan Kerja
Pola ketenagaan
Program orientasi
Pertemuan/rapat
Pelaporan
 PROGRAM ORIENTASI PEGAWAI BARU

HA M A TERI WAKTU METODA PENANGGU

RI NG
KE JAWAB
 NOTULEN RAPAT
HARI, TANGGAL BULAN TAHUN

NO. POKOK BAHASAN KEPUTUSAN KETERANGAN

Evaluasi :
•Laporan
bulanan
•Rapat  Undangan (kecuali
rutin)
 Daftar hadir
 Notulen
 Rekomendasi / Usul

Realisasi : Tindak
lanjut
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Tata laksana
STANDAR KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga

STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masingruang

TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan
dalam unit kerja
Standar TKRS.5.1.
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi
secara tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan
oleh unitnya.

Elemen Penilaian TKRS.5.1.

1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik
memilih dan menggunakan format dan isi seragam untuk
membuat dokumen perencanaan
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada
saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh
masing- masing Departemen dan pelayanan klinik
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari
Departemen atau pelayanan klinik
dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang
diberikan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau
pelayanan klinik ditetapkan dengan
memperhitungkan pengetahuan dan keterampilan dari staf
yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
Format program :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan umum dan tujuan khusus
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan
 Sasaran
 Jadwal pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
KEGIATANPOKOKUNITPELAYANAN
A. SDM/PELATIHAN
B. FASILITAS
C. MUTU
D. KESELAMATANPASIEN
E. KESELAMATANKERJA
F. PENCEGAHAN INFEKSI
KEGIATANPOKOKUNITPELAYANAN
A. SDM
• Orientasi
• Pelatihan
• Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Kaliberasi
• Penggantian/penambahan
C. MUTU
D. KESELAMATANPASIEN
E. KESELAMATANKERJA
F. PENCEGAHAN INFEKSI
KEGIATANPOKOKUNIT NONPELAYANAN
A. SDM
B. FASILITAS
C. MUTU
D. KESELAMATANKERJA
E. PENCEGAHAN INFEKSI
 REGULASI
(policy and procedure)
 REGULASI
(policy and procedure)
 Identifikasi pasien
 Asesmen pasien
 Transfer pasien di rumah sakit
 Rujukan pasien
 Manajemen nyeri
 Persetujuan tindakan kedokteran
 Pasien terminal (end-of-life care)
 Penolakan resusitasi (DNR) &
pengobatan
 High alert medication
 Penandaan lokasi operasi
 Manajemen pasien risiko jatuh
 Manajemen nutrisi
 Restraint
 Pelayanan darah
 Pasal 44

(1) Dokter atau dokter gigi dalam

menyelenggarakan praktik kedokteran
wajib mengikuti standar pelayanan
kedokteran atau kedokteran gigi.
(2) Standar pelayanan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dibedakan
menurut jenis dan strata sarana
pelayanan kesehatan.
(3) Standar pelayanan untuk dokter atau
dokter gigi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan
peraturan Menteri.
Yang dimaksud dengan “standar pelayanan”
adalah :

Pedoman yang harus diikuti oleh

dokter atau dokter gigi dalam
menyelenggarakan praktik
kedokteran

Peraturan Menteri Kesehatan

Yang dimaksud denganstandar prosedur operasional
adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
Standar Pelayanan Kedokteran
disusun secara sistematis dengan
menggunakan pilihan pendekatan :
 Pengelolaan penyakit dalam kondisi
tunggal, yaitu tanpa penyakit lain
atau komplikasi;
 Pengelolaan berdasarkan kondisi.
SPO disusun oleh staf medis pada fasilitas
pelayanan kesehatan yang dikoordinasi oleh
Komite Medis dan ditetapkan oleh Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
SPO harus selalu ditinjau kembali dan
diperbaharui sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun sekali sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran
atau kedokteran gigi.
 Standar Prosedur Operasional
1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib
memprakarsai penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan
strata fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpinnya.
2) SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga
kesehatan difasilitas pelayanan kesehatan dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan.
3) SPO disusun dalam bentuk panduan praktis (clinical
practice guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur
klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur
atau standing order.
4) Panduan praktis klinis (PPK) harus memuat sekurang-
kurangnya mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan
fisis, kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan
penunjang, terapi, edukasi, prognosis, dan kepustakaan
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan
berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh
sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standarprofesi

Pasal 10
Permenkes 1438 / 2010

Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai

penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasyankes yang
dipimpinnya
REGULASI SPO
PELAYANAN KEDOKTERAN
Panduan praktik klinis
(Clinical Practice Guideline)
Alur klinis
(Clinical Pathways)
Algoritme
Prosedur
Protokol
Standing Orders
PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN
• Diagnosis kerja
• Kondisi klinis

Standar pelayanan di RS :

Panduan Praktik Klinis

• Definisi dapat dilengkapi
• Anamnesis dengan
• Pemeriksaan fisis
Alur klinis
• Kriteria diagnosis Algoritme
• Diagnosis banding Protokol
• Pemeriksaan penunjang Prosedur
• Terapi Standing orders
• Edukasi
• Prognosis Kriteria pulang
• Kepustakaan
 CLINICAL PATHWAY
Indikasi : No. Rekam Medis :
Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : £ Laki-laki £ Perempuan Rujukan : £ Ya £ Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Appendisitis (Tanpa Komplikasi) DPJP :

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium a. Darah Lengkap 
- Masa Perdarahan 
- Masa Pembekuan 
- Fungsi ginjal 
a. ureum
b. creatinin
- GDS 
2. Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th
- USG - Atas indikasi
- Appendicogram - Atas indikasi
- EKG - Atas indikasi / > 40 th
Konsultasi - Dokter Bedah Umum    - DPJP
- Dokter Anestesi  - Pemeriksaan Pre
Operatif
- Dokter Internis - Atas indikasi
- Dokter Lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis 
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana therapi 
- Lembar edukasi  Ditanda-tangani keluarga atau
- Informen concern  pasien, dokter, saksi
Tindakan medis dan Appendictomy
jadwal - Surat pengantar tindakan 
- jadwal rencana operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi
- biaya
Prosedur administrasi - administrai + keuangan 
- pendaftaran k kamar  - Bagian keperawatan
operasi e
Persiapan Operasi STANDING ORDER
I Perawat - Persiapan puasa  6-12 jam
- Mencukur (rambut ) di sekitar Sesuai SOP
daerah operasi
- Pemasangan IV line  Sesuai SOP
- Pemberian cairan (jenis) dan jumlah    Sesuai DPJP
tetesan RL/6 jam/kolf
- Pemasangan Dower Cateter  Sesuai SOP
- Memberi huknah clensing  Sesuai SOP
- Pemberian obat pre operasi  Sesuai SOP pemberian obat inj
- Antibiotik Didahului test alergi intrakulton
ceftriaxone 1 gr/cefotaxime 1 gr 0,1 cc
Diberikan pada diare dehidrasi berat atau intake yang tidak
terjamin.
≤2 tahun : ASERING system 24 jam
4 jam I : 5 tetes/kgBB/menit
20 jam II : 3 tetes/kgBB/menit
Asetat Ringer, karena asam asetat dimetabolisme
di otot menjadi bikarbonat. Asering sering dipakai
pada anak < 2 tahun karena fungsi heparnya
belum matang sehingga belum dapat mengubah
asam laktat menjadi bikarbonat.
>2 tahun : RINGER LAKTAT
1 jam I : 10 tetes/kgBB/menit
7 jam II : 3 tetes/kgBB/menit
RL, karena fungsi hati sudah sempurna