• TKRS 4

– Peran direktur dalam pimilihan, pelaksanaan, dan monitoring

indikator mutu prioritas RS
• TKRS 5
– Program peningkatan mutu prioitas
• TKRS 6
– Mutu kontrak
• PMKP 5
– Clinical pathway dan PPK
• SKP 1 – 6
– Monitoring SKP
• PPI 5
– Surveilens
• PAB 2
– Pra sedasi, sedasi moderat dan dalam
 Tentukan 5 CP
(terkait area
Tentukan indikator pelayanan
terkait area prioritas (CP KSM
pelayanan terkait)
Tentukan area
pelayanan prioritas (indikator
prioritas (USG) mutu unit,
nasional, SKP)
•IAK •IA
Indikator
M
Indikator
area
area klinis
manajemen

5 Panduan
Indikator
Praktik
penerapan
Klinis yang
SKP
di evaluasi

•PPK •SKP
Komite PMKP 2018 4
SUMBER DATA DI UNIT PELAYANAN/ KERJA

Data indicator MUTU NASIONAL

Data indicator MUTU PRIORITAS RS
Data indicator MUTU UNIT
Data indicator MUTU PONEK
Data indicator MUTU PAB
Data hasil SURVEILLANCE
Data insiden keselamatan pasien (IKP)

Komite PMKP 2018 5

Kepatuhan Identifikasi Emergency Respon Waktu Tunggu Rawat
Pasien (100%) Time (EMT) (<5mt) Jalan (<60 mnt)

Penundaan waktu Waktu Lapor Hasil Tes

Kepatuhan jam visite
Operasi Elektif (2 Kritis Laboratorium
dokter (>80%)
hari?) (<30 mnt; 100%)

Kepatuhan Kepatuhan Upaya

Penggunaan Kepatuhan Cuci Pencegahan Risiko
Formularium Nasional Tangan (85%) Cedera Akibat Pasien
(FORNAS) (80%) Jatuh (100%)

Kecepatan Respon
Kepatuhan terhadap Kepuasan Pasien dan
Terhadap Komplain
Clinical Pathway (80%) Keluarga (85%)
(75%)
Komite PMKP 2018 6
1. Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan
transfusi darah
2. Insiden serius akibat efek sampig obat
3. Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi
4. Ketidaksesuaian diagnose prabedah dan
pascabedah
5. Efek samping sedasi moderat atau dalam dengan
penggunaan anastesi umum
6. Kejadian lain yang ditetapkan oleh Rumah Sakit :
kejadian wabah penyakit menular
Instalasi Rawat Inap
• Asesmen awal medis 1X24 jam setelah pasien MRS
• Kepuasan pasien atas pelayanan rawat inap
• Jam Visite dokter
• Kepatuhan DPJP terhadap Clinical Pathway

Instalasi Rawat Jalan

• Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
• Kepuasan pasien atas pelayanan rawat jalan
Intalasi Bedah Sentral (PAB)
• Pengkajian pra anestesi
• Pengkajian prabedah yang dilakukan pada pasien yang akan dilakukan operasi
• Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking Pada Pasien yang Akan
Dilakukan Tindakan Operasi
• Ketidaksesuaian Diagnosa Pre Operasi dan Post Operasi (Terlampir)
• Efek samping sedasi moderat atau dalam dengan penggunaan anastesi
umum, kejadian desaturasi
Instalasi Intensive
• Pneumonia akibat pemakaian ventilator
• Infeksi luka infus ( Plebitis )
• Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr
Instalsi Gawat Darurat
• Kematian Pasien IGD
• Kepuasan Pasien atas pelayanan IGD
Instalasi Laboratorium
• Sampel darah yang tidak memenuhi syarat
• Tidak Terlapornya Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium
• Ketidaklengkapan Penulisan Identitas Pada Surat Pengantar
Pemeriksaan laboratorium
• Ketersediaan Fasilitas Peralatan Laboratorium
Instalasi Radiologi
• Pemberi Pelayanan Radiologi
• Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Cito Thorax Foto
• Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
• Ketidak Lengkapan Pengisian Permohonan Permintaan
Radiologi

Instalasi Farmasi
• Angka kesalahan penyerahan obat
• Kesalahan Penulisan Resep
• Kesalahan Dispensing obat oleh farmasi
• Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
• Ketidaksesuaian surat pesanan
• Kejadian serius akibat efek samping obat
Intalasi Rehabilitasi Medik
• Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi
medik
• Pasien rehabilitasi medik yang drop out
• Kepuasan Pasien atas p elayanan rehabilitasi medik
Instalasi Gizi
• Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Gizi
• Kepatuhan Penggunaan APD
• Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
• Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Instalasi Gizi
• Keluhan pasien dalam pelayanan gizi
• Pemberi pelayanan Gizi
• Ketersediaan Sarana dan Prasarana Pelayanan Gizi

Instalasi Rekam Medik

• Ketidaklengkapan Informed Consent
• Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)
• Penomeran Rekam Medis Ganda/Dobel
• Kehilangan Dokumen RM Pasien Rawat Jalan
CSSD
• Kelengkapan Setting Alat Operasi
• Kegagalan Uji Bowie Dick
Binatu
• Insiden Linen Hilang

IPSRS
• Kerusakan Alat-alat medis canggih.

Unit HD
• Adekuasi Dialisis
• Kepuasan Pasien atas pelayanan unit HD
Ambulance :
• Kecepatan Pemberian Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah Di Rumah sakit
• Ketersediaan Pelayanan Ambulans Dan Mobil Jenazah
Keamanan
• Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang
• Respon time blue code

Indikator PPRA
• Perbaikan kuantitas penggunaan mikroba
• Perbaikan kualitas penggunaan antibiotika
• Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan
terintegrasi
• Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten

PPI
• IDO
• ISK
• VAP
• IAD
• Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar,
– Indikator Pemakaian gelang untuk identifikasi pasien yang MRS di RSUD
Kabupaten Buleleng;
• Meningkatkan Komunikasi yang Efektif,
– Indikator Verifikasi pelaporan keadaan pasien kepada DPJP dengan tehnik SBAR
dan TBK dari petugas kepada dokter DPJP dan ditanda tangani dalam waktu 24
jam;
• Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai,
– Indikator : Pemberian label obat HIGH ALERT;
• Memastikan terlaksananya proses tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
yang menjalani tindakan dan prosedur pembedahanan
– Indikator : Kelengkapan pelaksanaan dan pendokumentasian Sign In, Time Out,
dan Sign Out pada pasien yang dilakukan pembedahan;
• Mengurangi Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan,
– Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen;
• Mengurangi Risiko Cedera karena pasien jatuh,
– Indikator Insiden pasien jatuh selama perawatan dirumah sakit.
KSM Anak :
• DHF gr I
• Diare dengan dehidrasi sedang
• Demam dengue
• Demam thyphoid
• Pneumonia non spesifik

KSM Bedah :
• Radang Usus Buntu (Appendicitis)
• HIL (Hernia Inguinalis Lateralis)
• BPH operatif TUR prostat
• Fraktur Femur Tengah Terbuka
• Fraktur Tibia Tengah Terbuka
KSM Intertana :
• Dengue High Fever (DHF)
• DM DF tanpa pembedahan
• Chronic kidney Desease (CKD)
• Demam thyphoid
• Diare

KSM Jantung
• Infark Miokard Akut Tanpa ST elevasi (ACS NSTEMI)
• Infark Miokard Akut dengan ST Elevasi (ACS STEMI)
• Fibrilas Atrium
• Gagal Jantung akut dekompesata (ADHF)
• Supraventrikular takikardi
KSM Saraf :
• Stroke Non Hemorragic (SNH) dengan Thrombus
• Perdarahan Intra Serebral (PIS)
• Low Back Pain (LBP)
• Vertigo
• Cephalgia

KSM Obgyn
• Sectio Caesaria
• Partus Spontan
• SC + PEB
• Mioma Uteri
• Hiperemesis Gravidarum
- Urgency, Seriousness, Growth (USG) adalah
salah satu alat untuk menyusun urutan
prioritas isu yang harus diselesaikan.
- Caranya dengan menentukan tingkat urgensi,
keseriusan, dan perkembangan isu dengan
menentukan skala nilai 1 – 5 atau 1 – 10.
- Isu yang memiliki total skor tertinggi
merupakan isu prioritas.
Urgency
• Seberapa MENDESAK isu tersebut harus dibahas dikaitkan dengan WAKTU yang tersedia
serta seberapa keras TEKANAN waktu tersebut untuk MEMECAHKAN MASALAH yang
menyebabkan isu tadi.

Seriousness
• Seberapa SERIUS isu tersebut perlu dibahas dikaitkan dengan AKIBAT yang timbul dengan
PENUNDAAN PEMECAHAN MASALAH yang menimbulkan isu tersebut atau akibat yang
menimbulkan masalah-masalah lain kalau masalah penyebab isu tidak dipecahkan. Perlu
dimengerti bahwa dalam keadaan yang sama, suatu masalah yang DAPAT
MENIMBULKAN MASALAH LAIN adalah lebih serius bila dibandingkan dengan suatu
masalah lain yang berdiri sendiri.
Growth
• Seberapa kemungkinan-kemungkinannya isu tersebut menjadi BERKEMBANG dikaitkan
kemungkinan masalah penyebab isu akan MAKIN MEMBURUK KALAU DIBIARKAN

Scoring
• berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 3=sedang, 2=kecil, 1=sangat kecil)
N Pelayanan Urgency Seriousness Growth Total score Ranking
o.
1 IBS

2 Rawat inap

3 Rawat jalan

4 Farmasi

5 Laboratorium

6 Rontgen

7 IGD
• Indikator unit
1.
• 5 Clinical Pathway
1.