Laporan Kasus

Tonsilitis Difteri

Rizki Widya Kirana (030.12.236)

Pembimbing:

dr. Andri Firdaus, Sp.A, M.Kes

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Karawang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

 Laporan Kasus
IDENTITAS PASIEN Profil Ayah Ibu

Nama : An. MA Nama M S

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur 60 tahun 55 tahun
Umur : 13 tahun 10
bulan 18 hari Alamat KP. Bakan KP. Bakan

TTL : Karawang, Maja Maja

22-02-2003 Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah

Suku Bangsa : Melayu Tangga

No. RM: : 00.66.66.28 Pendidikan SD SD

Agama : Islam Suku Melayu Melayu

Pendidikan : SMP
Agama Islam Islam
Anak ke- :7
Alamat : KP. Bakan Maja
Page 2
Anamnesis
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu dan ayah kandung
pasien
• Lokasi : Bangsal Rawamerta (kamar 153)
• Tanggal/Waktu : 13 Januari 2017 / 16.00 WIB
• Tanggal masuk : 12 Januari 2017
• Keluhan utama
Demam hari ke- 5
• Keluhan tambahan :
Nyeri menelan sejak 6 hari SMRS
Muntah sejak 4 hari SMRS
 Ringkasan Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Karawang pada hari Kamis, 12 Januari 2017 pukul 18.00 WIB
dengan keluhan demam hari ke-5. Demam diukur dengan termometer mencapai 38,0º C.
Orangtua pasien menyangkal adanya hari bebas demam. Pasien sempat dibawa berobat
ke klinik saat demam hari ke-1, orangtua pasien mengaku saat diperiksa diklinik dikatakan
terdapat bercak putih yang menempel pada permukaan amandel pasien, kemudian
pasien dibawa lagi ke sebuah rumah sakit saat demam hari ke-4. Demam sempat turun
tetapi tidak mencapai suhu normal kemudian naik kembali. Keluhan demam disertai nyeri
menelan sejak 6 hari SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, nafsu makan menurun
karena sakit saat menelan. Pasien mengaku muntah 2 kali isi makanan 4 hari SMRS dan
sulit BAB sejak 5 hari SMRS. BAK normal tidak terdapat kelainan. Keluhan nyeri perut, sesak,
sedang sakit gigi atau gigi berlubang, keluar cairan dari telinga, nyeri sendi, gusi berdarah,
mimisan, dan bintik-bintik merah disangkal. Sebelum timbulnya demam dan nyeri menelan
pasien sedang menimba ilmu di daerah purwakarta. Menurut orang tua pasien, riwayat
imunisasi dasar pasien tidak lengkap sampai usia 9 bulan kemudian imunisasi booster saat
kelas 1 dan 3 SD.
 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Morbiditas Pernah mengalami 3 kali keguguran. Ibu merasa sehat selama kehamilan.
kehamilan
Kehamilan Rutin kontrol ke bidan 1 kali setiap bulan pada usia kehamilan muda dan setiap
Perawatan
minggu menjelang masa persalinan. Riwayat imunisasi TT (+) 2 x, konsumsi
antenatal
suplemen selama kehamilan (-)
Tempat Tempat praktek bidan
persalinan
Penolong Bidan
persalinan
Cara persalinan Spontan per vaginam

Masa gestasi Cukup bulan (38 minggu)

Kelahiran Berat lahir: 3200 gram
Panjang lahir: (orang tua pasien tidak ingat)
Lingkar kepala : (orang tua pasien tidak ingat)
Keadaan bayi Langsung menangis (+)
Kemerahan: (+)

Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Pasien lahir spontan, cukup bulan, dengan berat
badan lahir normal.
 Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan
• Pertumbuhan gigi pertama : Tidak diketahui (Normal: 5-9 bulan)

Psikomotor

• Tengkurap : Umur 3 bulan (Normal: 3-5 bulan)

• Duduk : Umur 6 bulan (Normal: 6-9 bulan)

• Berdiri : Umur 9 bulan (Normal: 9-12 bulan)

• Berjalan : Umur 12 bulan (Normal: 12-18 bulan)

• Tertawa & menangis : Umur 4 bulan (Normal 3-5 bulan)

• Mengoceh spontan : Umur 6 bulan (Normal 6-9 bulan)

• Mengucapkan kata (Mama/papa) :Umur 9 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: tidak terdapat keterlambatan dalam

pertumbuhan dan perkembangan pasien.
 Riwayat Makanan
Usia Buah/
ASI/PASI Bubur Susu Nasi Tim
(bulan) Biskuit

0–6 ASI/2 jam - - -

6 – 12 ASI/2 jam + + -

12 – 18 ASI/2 jam + - +

18 – 24 ASI/2 jam + - +

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi / Pengganti 3x/hari (1 centong)
Sayur 4x/minggu (1 mangkok kecil)
Daging 2x/minggu (1 potong)
Telur 2x/minggu (1 butir)
Ikan 1x/minggu (1 potong)
Tahu 3x/minggu (1 potong)
Tempe 4x/minggu (1 potong)

Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI eksklusif. Kuantitas dan kualitas makanan
baik. Page 7 8/28/2018
 Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan

Polio - - - -

BCG 2 bulan

DPT/DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan 6 tahun 8 tahun

Campak 9 bulan 6 tahun

Hib 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Imunisasi pasien dilakukan di rumah sakit dan di sekolah

Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi dasar tidak lengkap
Page 8 8/28/2018
 Riwayat Keluarga
Tanggal lahir Jenis Lahir Mati Keterangan
No Hidup Abortus
(umur) kelamin mati (sebab) kesehatan
1. 1979 (37 tahun) PR + - - - Sehat
2. 1980 (36 tahun) PR + - - - Sehat
3. 1986 (30 tahun) PR + - Sehat
Demam
4. 1987 PR - - - Meninggal
tinggi
5. 1993 (23 tahun) LK + - - - Sehat
6. 1995 (21 tahun) LK + - - - Sehat
2003 (13 tahun
7. LK + - - - Pasien
10 bulan 18 hari)

• Riwayat Penyakit Keluarga

Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita gejala atau penyakit yang sama
seperti yang dialami oleh pasien.
• Riwayat Kebiasaan Keluarga
Tidak ada kebiasaan tertentu dalam keluarga

• Kesimpulan riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami

gejalaPage
dan9penyakit yang serupa dengan pasien. 8/28/2018
 Riwayat Penyakit
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)

Cacingan (-) Diare (7 bln) Penyakit ginjal (-)

DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)

Ootitis (-) Morbili (-) TBC (-)

Parotitis (-) Operasi (-) Tonsilitis (-)

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien pernah menderita diare dan belum
Page 10 penyakit yang sama sebelumnya.
pernah menderita 8/28/2018
 Riwayat Lingkungan Perumahan
Pasien tinggal bersama teman- temannya di pondok pesantren yang
berlokasi di purwakarta. Lingkungan tempat tinggal berventilasi udara
baik dan pencahayaan baik. Sumber air untuk keperluan air sehari-
hari seperti mandi dan mencuci menggunakan air PAM. Menurut
pengakuan pasien, teman disekitar lingkungan juga mengalami
gejala dan keluhan yang sama dengan yang dialami pasien.

Kesimpulan keadaan lingkungan: Lingkungan tempat tinggal. Kebersihan lingkungan dan

pribadi cukup.
Page 11 Penyediaan air bersih cukup. Terdapat sumber penularan penyakit di sekitar
8/28/2018
tempat tinggal.
 Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien adalah seorang wiraswasta dan ibu pasien

adalah ibu rumah tangga. Penghasilan ayah pasien setiap
bulan kurang lebih Rp. 3.000.000,00. Menurut ayah pasien,
penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan
pokok sehari-hari.

Kesimpulan
Pagesosial
12 ekonomi: Penghasilan ayah pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok
8/28/2018
sehari-hari.
 Riwayat Pengobatan
Pasien sempat dibawa berobat ke klinik saat demam hari ke-
1, kemudian pasien dibawa lagi ke sebuah rumah sakit saat
demam hari ke-4. Diberi obat penurun panas, tetapi keluhan
tidak membaik. Kemudian dirujuk ke RSUD Karawang.

Kesimpulan
Pageriwayat
13 pengobatan: Pasien hanya diberikan penurun panas namun tidak ada
8/28/2018
perbaikan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
• Kesan Sakit: Tampak sakit berat Data Antropometri
• Kesadaran: Compos mentis • Berat Badan : 55 KG
• Kesan Gizi: Gizi Cukup • Tinggi Badn : 166 CM
• Keadaan lain: tampak gelisah
• BMI : 19,9%

Tanda Vital Status Gizi : berdasarkan kurva CDC

• Tekanan Darah : 110/60 mmHg • TB/U : (55/46) x 100% = 119%
• Nadi : 60x/menit, regular, • BMI/U : (19,9/18,4) x 100% =
equal kanan kiri, isi cukup, volume kuat 108,15%
• Nafas : 20x/menit, teratur Status gizi diatas berdasarkan kurva
• Suhu : 36,3º C (diukur CDC, pasien termasuk dalam

dengan termometer)
kategori gizi cukup.
Status Generalis
 KEPALA : Normocephali

 RAMBUT : Rambut hitam, panjang, lurus, lebat, distribusi merata.

 WAJAH :Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut

MATA
• Visus : tidak dilakukan • Exophthalmus : -/-
• Konjungtiva anemis : -/- • Enophtalmus : -/-
• Injeksi konjungtiva: -/- • Ptosis : -/-
• Sekret : -/- • Strabismus : -/
• Sklera ikterik : -/- • Nistagmus : -/-
• Cekung : -/- • Refleks konvergensi : tidak dilakukan
• Lensa jernih : +/+ • Pupil : 2 mm, bulat, Isokor
• Kornea jernih : +/+ • RCL/RCTL : +/+
• Lagofthalmus : -/-
Status Generalis
Teloinga
• Bentuk : normotia Tuli : -/-
• Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
• Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai
• Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai
• Cairan : -/-

Hidung
Bentuk : Simetris Napas cuping hidung : Tidak ada
Sekret : Tidak ada Deviasi septum : Tidak ada
Mukosa hiperemis: Tidak ada

Bibir
Mukosa berwarna merah muda, tidak sianosis, tidak pucat

Mulut
Trismus (tidak ada), oral hygiene baik, halitosis (tidak ada), mukosa pipi
berwarna merah muda, arcus palatum simetris dengan mukosa palatum
berwarnaPagemerah
16 muda 8/28/2018
Status Generalis

Lidah
Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, tidak tampak hiperemis, tidak
tampak atrofi papil, lidah kotor (coated tongue) (-)

Tenggorokan
Dinding posterior faring hiperemis, tidak tampak pseudomembran, uvula terletak
di tengah, ukuran tonsil T2/T2 hiperemis, kripta melebar, tidak terdapat detritus

Leher
Bentuk tidak tampak kelainan, bullneck (-), tidak teraba pembesaran tiroid,
tidak teraba pembesaran KGB
Status Generalis
THORAKS :
Jantung
• Inspeksi : ictus cordis terlihat pada
ICS V linea midklavikularis sinistra
• Palpasi : ictus cordis teraba pada
ICS V linea midclavikularis sinistra
• Perkusi
 Batas kiri jantung : ICS V linea
midklavikularis sinistra
 Batas kanan jantung : Sulit dinilai
 Batas atas jantung : Sulit dinilai
Paru
• Inspeksi: Bentuk toraks simetris,
pergerakan paru simetris,
pernafasan torakoabdominal,
pada sela iga tidak terlihat
adanya retraksi, pembesaran
KGB aksila -/-.
• Palpasi: Nyeri tekan (-), benjolan
(-), gerak napas simetris, vokal
fremitus simetris.
• Perkusi
 Dextra : ics II-VI sonor
 Sinistra : ics II-VI sonor
• Auskultasi : suara nafas vesikuler
reguler, ronkhi (-), wheezing (-)

• Auskultasi :BJ I-II regular, murmur

(-), gallop (-)
Page 18 8/28/2018
Status Generalis
ABDOMEN

Inspeksi : Warna kulit sawo matang,

GENITALIA
kulit keriput (-), umbilikus normal, gerak
• Jenis kelamin perempuan
dinding perut saat pernapasan
simetris, gerakan peristaltik (-)
KELENJAR GETAH BENING
• Auskultasi: Bising usus (+), frekuensi
• Preaurikuler : tidak teraba membesar
3x/menit
• Postaurikuler: tidak teraba membesar
• Perkusi: Timpani pada seluruh
• Submandibula : tidak teraba membesar
lapang perut, shifting dullness (-)
• Supraclavicula : tidak teraba membesar
• Palpasi: Supel, nyeri tekan (-) pada • Axilla : tidak teraba membesar
epigastrium, turgor kulit kembali • Inguinal : tidak teraba membesar
cepat, hepar

Page 19 8/28/2018
Status Generalis

Ekstremitas
Inspeksi : simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan
dan kaki, serta sikap badan, tidak tampak sianosis , tidak tampak edema,
Palpasi : akral hangat pada keempat ekstremitas, capillary refill time < 2 detik

Kulit
Warna sawo matang merata, tidak ikterik, tidak sianosis, lembab.
Laboratorium
Hematologi Hasil Nilai normal
Hemoglobin 13,4 g/dL 11,5-15,5 g/dL
Eritrosit 5,09 x 106/uL 4,0 - 5,2 x 106/uL
Leukosit 11,28 x 103/uL 5,0 - 14,5 x 103/uL
Trombosit 293 x 103/uL 150 - 450 x 103 /uL
Hematokrit 38,1% 35-45%
Basofil 0% 0-1%
Eosinofil 1% 0-3%
Neutrofil 68% 25-60%
Limfosit 22% 44-74%
Monosit 10% 2–8%
Swab Tenggorok

• Swab Tenggorok- Pewarnaan Albert (13/01/2017) :

 Ditemukan bakteri batang berhalter dengan granula
metakromatik, susunan seperti huruf Cina.
 Kesan: Tersangka bakteri Corynebacterium diphteriae

• Swab Tenggorok (14/01/2017) :

 Ditemukan bakteri batang berhalter dengan granula
metakromatik, susunan seperti huruf Cina.
 Kesan: Tersangka bakteri Corynebacterium diphteriae
Swab Tenggorok
• Swab Tenggorok (15/01/2017) :
 Ditemukan bakteri batang berhalter dengan granula metakromatik,
susunan seperti huruf Cina.
 Kesan: Tersangka bakteri Corynebacterium diphteriae

• Swab Tenggorok (16/01/2017) :

Tidak ditemukan bakteri batang berhalter dengan granula metakromatik,
susunan seperti huruf Cina.

• Swab Tenggorok (17/01/2017) :

Tidak ditemukan bakteri batang berhalter dengan granula metakromatik,
susunan seperti huruf Cina.

• Swab Tenggorok (18/01/2017) :

Tidak ditemukan bakteri batang berhalter dengan granula metakromatik,
susunan seperti huruf Cina.
Resume
• Pasien datang ke IGD RSUD Karawang pada hari Kamis, 12 Januari
2017 pukul 18.00 WIB dengan keluhan demam hari ke-5. Demam
diukur dengan termometer mencapai 38,0º C. Orangtua pasien
menyangkal adanya hari bebas demam. Pasien sempat dibawa berobat
ke klinik saat demam hari ke-1, orangtua pasien mengaku saat
diperiksa diklinik dikatakan terdapat bercak putih yang menempel pada
permukaan amandel pasien, kemudian pasien dibawa lagi ke sebuah
rumah sakit saat demam hari ke-4. Demam sempat turun tetapi tidak
mencapai suhu normal kemudian naik kembali. Keluhan demam
disertai nyeri menelan sejak 6 hari SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri
kepala, nafsu makan menurun karena sakit saat menelan. Pasien
mengaku muntah 2 kali isi makanan 4 hari SMRS dan sulit BAB sejak 5
hari SMRS. BAK normal tidak terdapat kelainan.

Page 24 8/28/2018
• Keluhan nyeri perut, sesak, sedang sakit gigi atau gigi berlubang, keluar cairan dari telinga,
nyeri sendi, gusi berdarah, mimisan, dan bintik-bintik merah disangkal. Sebelum timbulnya
demam dan nyeri menelan pasien sedang menimba ilmu di daerah purwakarta. Menurut
orang tua pasien, riwayat imunisasi dasar pasien tidak lengkap sampai usia 9 bulan
kemudian imunisasi booster saat kelas 1 dan 3 SD. Pasien pernah menderita diare di usia 7
bulan hingga dirawat di Rumah Sakit. Sebelum nya Pasien sempat dibawa berobat ke klinik
saat demam hari ke-1, kemudian pasien dibawa lagi ke sebuah rumah sakit saat demam
hari ke-4. Diberi obat penurun panas, tetapi keluhan tidak membaik. Kemudian dirujuk ke
RSUD Karawang. Berdasarkan pemeriksaan fisik kesadaran CM, tampak sakit sedang, status
gizi (CDC) BMI/U: 19,9/18,4x 100% = 108,15%, TB/U: 55/46x 100% = 119% termasuk
gizi cukup.
• Tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 60x/menit equal kanan kiri, isi cukup, volume kuat,
frek. napas:20x/mnt, suhu:36,3oC.
• Kepala : konjungtiva tidak anemis. Bibir tidak kering, tidak pucat, tidak sianosis.
• Hidung : Napas cuping hidung (-)
• Mulut : Trismus tidak ada, oral hygiene baik, arcus palatum simetris dengan mukosa
palatum berwarna merah muda

Page 25 8/28/2018
• Lidah : Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, tidak tampak hiperemis
• Tenggorokan : Dinding posterior faring hiperemis, tidak tampak
pseudomembran, uvula terletak di tengah, ukuran tonsil T2/T2 hiperemis, kripta
melebar, tidak terdapat detritus
• Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, bullneck (-), tidak teraba pembesaran
tiroid, tidak teraba pembesaran KGB.
• Toraks : Paru : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : Bising usus (+), supel (+), turgor kulit kembali cepat.
• Ekstremitas : akral hangat pada keempat ekstremitas, CRT < 2 detik.
• Pada pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 12 Januari 2017 ditemukan
neutrofil yang meningkat sebesar 87%, limfosit 9%, dan MCV 77fl. Kemudian
dilakukan swab tenggorok pada tanggal 13,14, dan 15 Januari 2017 yaitu,
ditemukan bakteri batang berhalter dengan granula metakromatik, susunan
seperti huruf Cina. Kesan suspek Corynebacterium diphteriae.

Page 26 8/28/2018
Diagnosis Kerja
• Tonsilitis Difteri
• Gizi cukup
• Imunisasi dasar tidak lengkap

Page 27 8/28/2018
Diagnosis Banding
• Tonsilitis Akut
• Tonsilitis Membranosa Akut

Page 28 8/28/2018
Pemeriksaan Anjuran
• Pemeriksaan kultur dari apusan
tenggorok
• Pemeriksaan urin rutin
• Pemeriksaan EKG

Page 29 8/28/2018
Penatalaksanaan
• Medika mentosa:
– Injeksi Anti Diphteria Serum (ADS) 1 x 40.000 IU / IV
– Injeksi Penisilin prokain 1,6 juta IU / IM / hari selama 10 hari
• Non medika mentosa
• Diet makanan lunak, mudah dicerna, tidak mengandung bumbu tajam
• IVFD RL 24 tpm makro
• Tirah baring 2- 3 minggu
• Informasikan kepada orang tua agar anak tidak melakukan aktivitas yang
berlebihan dalam 6 minggu setelah sakit.
• Monitoring
• Tanda-tanda vital (nadi, pernafasan, suhu)
• Tanda-tanda komplikasi (miokarditis, neuritis, nekrosis tubular ginjal)

Page 30 8/28/2018
 Prognosis
Ad Vitam
ad bonam

Ad Functionam
ad bonam

Ad Sanationam
ad bonam

Page 31 8/28/2018