Médico anestesiólogo La paciente embarazada presenta al anestesiólogo un gran desafío, ya que enfrenta dos pacientes en forma simultánea, con una fisiología diferente a la habitual, cada uno en estrecha relación con el otro y con la posibilidad de presentar patologías que los pueden comprometer gravemente. La paciente obstétrica presenta una serie de cambios fisiológicos, por lo cual se le debe prestar especial atención ya que condiciona mayores riesgos con determinados procedimientos. El organismo de la mujer embarazada presenta una serie de modificaciones fisiológicas y bioquímicas, que abarcan casi a todos los órganos y sistemas.
Estos cambios representan la respuesta del
organismo a la demanda metabólica impuesta por el feto. Tabla 77-1 Alteraciones del sistema cardiovascular durante el embarazo Parámetro cardiovascular Valor a término en comparación con el valor antes del embarazo Volumen de líquido intravascular Aumento del 35-45% Volumen plasmático Aumento del 45-55% Volumen eritrocítico Aumento del 20-30% Gasto cardíaco Aumento del 40-50%
Volumen de eyección Aumento del 25-30%
Frecuencia cardíaca Aumento del 15-25% Resistencia vascular sistémica Disminución del 20% Resistencia vascular pulmonar Disminución del 35% Presión venosa central Sin cambios Presión capilar pulmonar de enclavamiento Sin cambios Presión venosa femoral Aumento del 15% Sistema de coagulación Factores con mayor concentración I, VII, VIII, IX, X, XII y factor von Willebrand Factores con menor concentración XI, XIII, antitrombina III y t-PA Plaquetas Disminución del 0-10% Tabla 77-1 Alteraciones del sistema cardiovascular durante el embarazo Estudios clínicos Electrocardiografía Disminución de los intervalos PR y QT dependiente de la frecuencia cardíaca
Pequeño desplazamiento hacia la derecha (primer TM) o hacia la izquierda
(tercer TM) del eje QRS Depresión del segmento ST (1 mm) en las derivaciones precordial y de miembro izquierdo Ondas T isoeléctricas en las derivaciones precordial y de miembro izquierdo Ondas Q pequeñas y ondas T invertidas en la derivación III Ecocardiografía Desplazamiento anterior y hacia la izquierda del corazón Aumento del 20% del tamaño de las cavidades derechas Aumento del 10-12% del tamaño de las cavidades izquierdas Hipertrofia excéntrica ventricular izquierda Aumento de la fracción de eyección Dilatación anular de las válvulas mitral, tricúspide y pulmonar Ausencia de dilatación anular de la válvula aórtica Insuficiencia frecuente de las válvulas tricúspide y pulmonar Insuficiencia ocasional de la válvula mitral (27%) Posible existencia de pequeños e insignificantes derrames pericárdicos Tabla 77-2 Alteraciones en el sisema respiratorio en la gestación a término Parámetro pulmonar Valor próximo a término comparado con valor antes del embarazo (%) Ventilación por minuto Aumento de 45-50 •Volumen corriente Aumento de 40-45 •Frecuencia respiratoria Aumento de 0 a 15 Capacidades pulmonares y volúmenes asociados •Capacidad pulmonar total Disminución de 0-5 •Capacidad vital Sin cambios •Capacidad inspiratoria Aumento de 5-15 •Volumen de reserva inspiratorio Aumento de 0-5 •Volumen corriente Aumento de 40-45 •Capacidad residual funcional Disminución de 20 •Volumen de reserva espiratorio Disminución de 20-25 •Volumen residual Disminución de 15-20 Consumo de oxígeno A término Aumento de 20 Parto (primera fase) Aumento de 40 sobre el valor antes del parto Parto (segunda fase) Aumento de 75 sobre el valor antes del parto Parámetros respiratorios VEMS Sin cambios VEMS/CVF Sin cambios Capacidad de cierre Sin cambios Se produce ingurgitación venosa y edema desde la nasofaringe hasta la traquea, lo que significa una disminución del diámetro endotraqueal y por lo tanto se requerirán tubos orotraqueales de menor calibre (6.5 – 7.0).
aumento del riesgo de hemorragia por trauma
con mayor incidencia de hemoaspiración, y mala visualización de la vía aérea. La ventilación pulmonar se incrementa en un 30%, este aumento se produce por la movilización de un mayor volumen corriente, sin cambios en la frecuencia respiratoria.
En cuanto a los gases arteriales, la PaCO2 disminuye
hasta en 30 mmHg, lo cual aumenta la transferencia placentaria de CO2 fetal hacia la madre y determina una mayor excreción de HCO3 renal para tratar de compensar la alcalosis metabólica que se produce por la disminución del CO2. Esto se traduce, en primer lugar, que frente a una acidosis se pierde la capacidad buffer plasmática por la baja concentración de HCO3 y en segundo lugar que en cada contracción uterina se produce hiperventilación con el consiguiente aumento de la alcalosis metabólica, lo cual disminuye el estímulo al centro respiratorio y se produce hipoventilación entre contracciones.
así como un desplazamiento hacia la izquierda en
la curva de afinidad de la hemoglobina por el oxígeno (la Hb se hace más afín por el O2) y disminuye por lo tanto la entrega placentaria de O2, elevándose el riesgo de hipoxemia fetal. Aumenta la sensibilidad a anestésicos locales y a la analgesia inhalatoria, esto se debe parcialmente al efecto anestésico de la progesterona a nivel del SNC. al efecto b2 de las endorfinas que producen hiperanalgesia y a la disminución del HCO3 plasmático que aumenta la concentración de anestésicos locales no ionizados y por lo tanto potencia su efecto anestésico. - Aumento del plexo venoso epidural. - Disminución del volumen de LCR. Por estas razones las dosis utilizadas en El tono y la motilidad del estómago se encuentran disminuidos durante el embarazo, probablemente por el efecto relajador de la progesterona sobre el músculo liso.
Existe un aumento en el volumen gástrico, una
disminución del pH gástrico, una incompetencia del esfínter gastroesofágico inferior secundario a la modificación del ángulo esófago – gástrico. lo cual conlleva a una mayor incidencia de RGE.
Además se produce un incremento en el tono
simpático, por dolor, lo cual disminuye el vaciamiento gástrico, esto se traduce en un alto riesgo de broncoaspiración en anestesia general. Es útil el uso de bloqueadores H2 y prokinéticos. 1.Evaluación: se debe realizar una evaluación preoperatoria como a cualquier paciente que se somete a alguna intervención anestésica. Hay que conocer la evaluación, diagnóstico y plan obstétrico, antecedentes mórbidos, examen físico y eventualmente pruebas de laboratorio. Es necesario además el consentimiento informado de la paciente. Debe reconocerse el espacio peridural o epidural una vez que se atraviesa el ligamento amarillo. Se atraviesan los siguientes planos: piel, celular subcutáneo, ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo. produce bloqueo sensitivo y simpático en el mismo nivel y bloqueo motor 4 segmentos más abajo. También denominada raquídea o intratecal. Se atraviesan los siguientes planos para llegar al espacio subaracnoídeo: piel, subcutáneo, ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo, espacio epidural y duramadre. La anestesia general se usa en obstetricia principalmente para cesárea de urgencia, donde presenta la ventaja de su rápida inducción, el efecto de las drogas administradas es predecible y controlable, y hay ausencia de bloqueo simpático 1. emergencia obstétrica en que existe compromiso materno y/o fetal grave 2. infección en la zona de punción 3. hipovolemia materna severa sin tiempo para su corrección 4. deseo de la paciente 5. sepsis materna con inestabilidad hemodinámica 6. alteración de coagulación no corregida 7. cardiopatía materna, especialmente shunt dº/iº o en la obstrucción al vaciamiento delventrículo izquierdo 8. falla o imposibilidad de realizar anestesia regional Gracias