Factores Humanos en

Mantenimiento y Handling

MANFRED RONDON LLAZA

INSTRUCTOR AVANZADO DGAC N° 377
manny_2k@yahoo.com
Objetivos

Aprender a reconocer y aceptar la influencia

de las limitaciones humanas que afectan a
otros y a nosotros mismos, y ser capaz de
evitar, detectar y rectificar errores y
comportamientos con riesgo de error
humano.

2
Contenidos

1. Términos Aeronáuticos
2. Introducción
3. Casos Reales
4. Actuaciones y limitaciones humanas
5. Psicología social
6. Factores que afectan a la eficiencia
7. El entorno físico
8. La Comunicación
9. Errores humanos

3
1. Términos Aeronáuticos

MANFRED RONDON LLAZA

INSTRUCTOR AVANZADO DGAC N° 377
manny_2k@yahoo.com
 Accidente:

Todo suceso, relacionado con la utilización de una

aeronave, que ocurre dentro
del período comprendido entre el momento que una
persona entra a bordo de la aeronave,
con la intención de realizar un vuelo, y el momento en
que todas las personas han
desembarcado

5
 Actuación Humana:

Capacidades y limitaciones humanas que repercuten en

la seguridad y eficiencia de las operaciones
aeronáuticas

6
 Otros conceptos:

 Área de Aterrizaje: Parte del área de movimiento

destinada al aterrizaje o despegue de aeronaves.

 Área de Maniobras: Parte del Aeródromo o

Aeropuerto destinada para el despegue, aterrizaje y
rodaje de aeronaves, excluyendo las plataformas.

 Área de Movimiento: Parte del Aeródromo o

Aeropuerto destinada para el despegue , aterrizaje y
rodaje de aeronaves, integrada por el área de
maniobras y las plataformas.

 Autoridad Aeronáutica: La Autoridad Aeronáutica de

la República es el Instituto Nacional de Aeronáutica
Civil, la misma será ejercida por su Presidente y
demás funcionarios.

 Baliza: objeto expuesto sobre el nivel del terreno para

indicar un obstáculo o traza un limite
7
 Otros conceptos:

 Conflicto: Situación en que existe el riesgo de colisión entre

aeronaves, vehículos o ambos.

 Explotador de Aeronaves: Persona natural o jurídica que se

dedica, o propone dedicarse, a la explotación de aeronaves.

 Explotador de Aeródromo: En relación con un Aeródromo

certificado, toda persona jurídica que ejerce la titularidad del
Certificado de Aeródromo o Aeropuerto.

 Incidente: Todo suceso relacionado con la utilización de una

aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o pueda
afectar la seguridad de las operaciones.

8
 Otros conceptos:

 Incidente en Tierra: cualquier

acontecimiento que ocurra durante
un movimiento no autorizado o no
aprobado dentro del área de
movimiento, o una ocurrencia en el
área de movimiento asociada con la
operación de una aeronave, que
afecte o pueda afectar la seguridad
del vuelo.

 Incursión en Pista: cualquier evento

en un aeródromo que involucre una
aeronave , vehículo, persona u objeto
terrestre que crea un peligro de
colisión o resulte una perdida de la
separación con una aeronave que
intente despegar o aterrizar

9
 Otros conceptos:

 Obstáculo: Todo objeto fijo (ya sea de temporal o permanente) o móvil,

o partes del mismo que esté situado en un área destinada al movimiento
de las aeronaves en la superficie o que sobresalga de una superficie
definida destinada a proteger a las aeronaves en vuelo.

 Peligro: Una condición potencial de causar daño a personas, daños a

equipos o estructuras, pérdida de material, o reducción de la capacidad
de desarrollar una función específica

 Pista: Área rectangular definida en un Aeródromo o Aeropuerto terrestre

preparada para el despegue y aterrizaje de aeronaves.

 Plataforma: Área definida en un Aeródromo terrestre, destinada a dar

cabida a las aeronaves para los fines de embarque o desembarque de
pasajeros, correo o carga , abastecimiento de combustible,
estacionamiento o mantenimiento.
10
 Otros conceptos:

 Procedimientos: Conjunto de ordenado de acciones/actividades que se

ejecutan en forma lógica y cronológica para alcanzar un objetivo

 Riesgo: Chance de daño o pérdida, lo que incluye la probabilidad de

ocurrencia de la daño/pérdida y su magnitud.

 Rodaje: Movimiento autopropulsado de una aeronave sobre la superficie

de un aeródromo , excluidos el despegue y el aterrizaje.

 Servicio de Dirección en la Plataforma: Servicio proporcionado para

regular las actividades y el movimiento de aeronaves y vehículos en la
plataforma.

11
 Otros conceptos:

 Servicio de Tránsito Aéreo (ATS): Expresión genérica que se aplica,

según el caso, a los servicios de información de vuelo, alerta,
asesoramiento de tránsito aéreo, control de tránsito aéreo (servicios de
control de área, control de aproximación o control de aeródromo).

 Tránsito de Aeródromo: Todo el tránsito que tiene lugar en el área de

maniobras de un aeródromo, y todas las aeronaves que vuelen en las
inmediaciones del mismo

 Tránsito Aéreo: Todas las aeronaves que se hallan en vuelo, y las que
circulan por el área de maniobras de un aeródromo.

12
 Otros conceptos:

 Servicio de Tránsito Aéreo (ATS): Expresión genérica que se aplica,

según el caso, a los servicios de información de vuelo, alerta,
asesoramiento de tránsito aéreo, control de tránsito aéreo (servicios de
control de área, control de aproximación o control de aeródromo).

 Tránsito de Aeródromo: Todo el tránsito que tiene lugar en el área de

maniobras de un aeródromo, y todas las aeronaves que vuelen en las
inmediaciones del mismo

 Tránsito Aéreo: Todas las aeronaves que se hallan en vuelo, y las que
circulan por el área de maniobras de un aeródromo.

13
 CONCEPTOS

* SECURITY:

SEGURIDAD CONTRA ACTOS

DELICTIVOS = AVSEC

* SAFETY:

SEGURIDAD CONTRA
ACCIDENTES = PREVAC
* RIESGO: CONTINGENCIA DE UN DAÑO.
(CONTINGENCIA: QUE PUEDE SUCEDER O NO)

“PROBABILIDAD DE QUE ALGO MALO NOS OCURRA”

* PELIGRO: RIESGO (DAÑO) INMINENTE.

ESTAR A PUNTO DE SUCEDER ALGO
DESAGRADABLE.
(INMINENTE: QUE ESTA PARA SUCEDER PRONTAMENTE,
INMEDIATO, CERCANO, APREMIANTE)

“INMINENCIA DE QUE ALGO MALO NOS OCURRA”

2. Introducción

MANFRED RONDON LLAZA

INSTRUCTOR AVANZADO DGAC N° 377
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 Factores Humanos:

 Se refieren a las personas como una totalidad bio-psico-social en

su situación de trabajo y explican la forma en que su
desempeño repercute en la seguridad, así como la influencia
que el medio normativo, organizacional y social ejerce sobre su
salud y bienestar

17
 Conciencia Situacional:

 Es la interpretación incorrecta o parcial de la realidad a través

de los mecanismos de percepción del individuo, la comprensión
del significado de tales estímulos y la proyección en acciones
coherentes con tales datos.

 La Conciencia Situacional le permite a la persona saber que está

haciendo y que está sucediendo en su entorno inmediato.

18
Conciencia Situacional:

19
 Percepción:

 Es la interpretación de las sensaciones detectadas por nuestros

sentidos.

 Depende de los valores culturales, las experiencias individuales y

el adiestramiento específico.

 Para unificar la percepción del grupo, se deben aplicar patrones

comunes que se adquieren a través del entrenamiento

20
 Comunicación:

 Es un proceso de transferencia de información, pensamientos,

sensaciones y sentimientos entre las personas.

 Según el medio a utilizar se puede clasificar como escrito, verbal

o gestual.

21
Percepción:

22
 Briefings:

 Es un método para compartir objetivos comunes y organizar la

actividad del equipo de trabajo.

 En ellos se debería definir quien hace que, cuando y como.

 Siempre que haya un cambio de turno o con anterioridad a la

realización de una tarea que no se efectúa normalmente.

23
 Complacencia :

 Es una relajación consciente o inconsciente de nuestros propios

estándares de comportamiento, que se traduce en una aceptación
de esa degradación tanto en la Toma de Decisiones como en las
acciones que deben tomarse.

24
 Asertividad :

 Es un tipo de comportamiento adquirido, cuyo factor más

importante está en el compromiso con la propia opinión individual
y que le permite a la persona, fijar y mantener una determinada
posición ante las demás personas basada en el convencimiento
en sus percepciones y argumentos.

25
 Fatiga :

 Degradación del rendimiento físico, ocasionado por cansancio

físico, mental, emocional o perceptual y sólo percibido por sus
consecuencias en la degradación del rendimiento del individuo.

26
 Stress :

 Es una respuesta del organismo a una percepción de peligro

inminente, mediante la cual el individuo se configura para lucha o
huir.

 Constituye un mecanismo de defensa de la integridad física de las

personas y tiene efectos negativos, cuando la persona activa este
mecanismo reiterativamente, ya sea ante percepciones reales o
imaginarias.

27
 CRM (Crew Resorce Mangement) :

El uso efectivo por parte de la

tripulación de vuelo de todos los
recursos disponibles (información,
equipamiento y personal) para
mejorar las operaciones en vuelo de
manera eficiente y segura.

28
CRM (Crew Resorce Mangement) :

29
 TRM (Team resource management):

 Estrategias para el mejor uso de todos los recursos (información,

equipos y personas) disponibles para optimizar la seguridad
operacional y eficiencia de los servicios de tránsito aéreo (ATS).

30
TRM (Team resource management):

31
TRM (Team resource management):

32
 Cultura de seguridad operacional :

 Producto de los valores, actitudes, capacidades y patrones del

comportamiento grupales e individuales, que determinan el
compromiso, estilo, habilidad y salud de una organización
respecto a la gestión de la seguridad operacional

33
 Toma de decisiones :

 El proceso mental en el cual el operador reconoce, analiza y

evalúa la información acerca de si mismo, el tránsito aéreo y el
medio ambiente operacional conduciéndolo a una decisión.

34
 ¿Que es el factor humano?:

 El factor humano es la influencia de las capacidades y limitaciones

humanas.
 La ergonomía estudia la eficiencia de un sistema como resultado
de la interacción entre sus elementos:
 Las personas
 El equipo que usan,
 Los procedimientos y reglas que siguen,
 Las condiciones ambientales.
 Su objetivo es optimizar estas relaciones para mejorar la
seguridad, la eficiencia y el bienestar.

“Encajar la persona con el trabajo

y el trabajo con la persona”
35
 ¿Que es el factor humano?:

 El factor humano es la influencia de las capacidades y limitaciones

humanas.
 La ergonomía estudia la eficiencia de un sistema como resultado
de la interacción entre sus elementos:
 Las personas
 El equipo que usan,
 Los procedimientos y reglas que siguen,
 Las condiciones ambientales.
 Su objetivo es optimizar estas relaciones para mejorar la
seguridad, la eficiencia y el bienestar.

“Encajar la persona con el trabajo

y el trabajo con la persona”
36
 Disciplinas:

 La ergonomía es multidisciplinar, e incluye:

 Fisiología humana
 Antropometría (estudio de las medidas del cuerpo humano
 Psicología (percepción, memoria, interacción social, error,
etc)
 Condiciones ambientales
 Diseño (de puestos de trabajo, utillajes, herramientas,
interfaces hombre-maquina, etc)
 Etc.

37
 El modelo SHEL:

 Ayuda a entender el factor humano. Toma el nombre de las

iniciales en inglés de sus 4 elementos::
 Software: la Información (procedimientos de
mantenimiento, manuales, checklists, etc.)
 Hardware: la Mecánica (herramientas, equipo de ensayo,
estructura del avión, diseño de controles e instrumentos,
accesos, etc.)
 Environment: el Entorno (condiciones en hangar o línea de
vuelo, ambiente de trabajo, estructuras de gestión y
organización del trabajo, etc.)
 Liveware: las Personas, en el centro del modelo
(tripulación, técnicos de mantenimiento, supervisores,
gestores, etc.)

38
 El modelo SHEL:

 La persona es el
centro del
modelo
H
 Los demás
elementos deben S L E
adaptarse
a ella: ayudarle y
respetar sus
limitaciones L
39
 El modelo SHEL:

 Las
H
características
de cada bloque

S L E
son importantes,
pero es igual de
importante que
los bloques
encajen
adecuadamente

L
40
 El modelo SHEL:

 Se concentra en estudiar las relaciones de la persona con

demás los componentes y las deficiencias de los mismos:

 S: manuales confusos, programas difíciles

de usar, etc.
 H: falta de herramientas, equipo inapropiado, problemas de
acceso, etc.
 E: puesto de trabajo incómodo, temperaturas extremas,
ruido, falta de iluminación, etc.
 L: malas relaciones personales, falta de personal, falta de
supervisión, etc.

41
Las personas:

 A pesar de los avances tecnológicos, el mantenimiento de

aeronaves sigue y seguirá siendo realizado por personas

 Los avances permiten hacer aviones más seguros, pero no

podemos rediseñar a las personas: es necesario aceptar
que las personas no son intrínsecamente fiables

 Es posible luchar contra el error humano proporcionando

formación, procedimientos, y herramientas adecuadas,
inspecciones duplicadas, diseños a prueba de fallos, etc.

42
 Accidentes debidos a error humano:

 Se calcula que el porcentaje de accidentes de aviación

atribuibles a errores humanos se mantiene estable alrededor
de un 70% desde hace más de 60 años.

43
4. Actuación y Limites humanas

MANFRED RONDON LLAZA

INSTRUCTOR AVANZADO DGAC N° 377
manny_2k@yahoo.com
 Limitaciones humanas :

• El técnico de mantenimiento y handling es el centro del sistema

de mantenimiento aeronáutico o de handling según sea el caso,
por tanto es necesario entender como funciona su cuerpo y su
mente y cómo sus limitaciones pueden afectar a su efectividad.
• Igual que un remache puede fallar si se sobrepasa una
determinada carga, la eficiencia humana se degrada y puede
llegar a fallar en determinadas condiciones

 Físicamente, las personas se fatigan, se ven afectadas por el frío,

pueden accidentarse, etc.
 Mentalmente, las personas cometen errores, tienen percepciones
limitadas, pueden actuar con mal juicio por falta de formación, etc.
 Además, la eficiencia humana está afectada por factores
emocionales y sociales

62
 Características humanas :

• Las principales características humanas que pueden afectar a

un técnico de mantenimiento en su trabajo son:

 La Visión
 El Oído
 El Tratamiento de la información
 La Atención y la percepción
 La Memoria
 El Juicio
 La Claustrofobia, el Vértigo y el acceso físico

63
 La Visión

• El ojo humano es como una cámara con su lente, apertura y su

película
• La fatiga afecta la capacidad de enfocar
• Con poca luz no vemos los colores y distinguimos peor los
detalles, pero se agudiza la visión periférica (sensible al
movimiento).
• El ojo tiene un punto
ciego, que normalmente
se suple con la visión
estereoscópica y con el
escaneo, pero puede
causar problemas para
detectar estímulos
puntuales (ej. un reflejo)

64
 Factores que afectan a la agudeza visual

• Factores físicos como imperfecciones (miopía, astigmatismo,

hipermetropía) o la edad (presbicia o vista cansada)

• Influencia de sustancias que causen hipoxia (alcohol, tabaco,

drogas, o medicinas)

• Factores ambientales (luz ambiental, cambios de iluminación,

polvo, niebla, lluvia, etc.)

• Factores del objeto (tamaño y contorno del objeto, contraste con

el entorno, o distancia, ángulo y movimiento relativo respecto al
observador)

65
 Visión del Color

• Un 8% de hombres y un 0,5% de mujeres sufre algún tipo de

daltonismo.

• El tipo más frecuente consiste en dificultades para distinguir el

rojo y el verde pero no es el único.

• Por ejemplo con la edad, por efecto de amarilleo en la lente se

pierde capacidad para diferenciar azul y amarillo.

• Puede ser crítico en algunas tareas: reconocimiento de

componentes, herramientas codificadas, cableado o luces de
señalización.

66
 El oído

• El oído tiene dos funciones diferenciadas:

 capta sonidos y los convierte en señales para el cerebro
 Es responsable del equilibrio y detecta aceleraciones

• En el oído medio hay

músculos responsables
del “reflejo aural” que lo
bloquea para protegerlo
de sonidos por encima
de 80dB. Sólo es efectivo
durante unos 15min, y no
actúa con impulsos
rápidos (ej. disparos)

67
 Frecuencia e intensidad

• Los sonidos se caracterizan por su frecuencia y su intensidad

(volumen)

 Las personas detectan sonidos entre 20 y 20000Hz, con el

pico de sensibilidad en 3000Hz
 Tabla de intensidades típicas:

68
 Efectos negativos del ruido

• El ruido es molesto. En general ruidos intermitentes y de alta

frecuencia son más disruptivos que ruidos continuos de baja
frecuencia.

• Puede interferir con la comunicación verbal, incluso causar

accidentes al enmascarar señales de aviso o mensajes

• Provoca fatiga y afecta a la concentración y la capacidad de

decisión

• La exposición a niveles altos de ruido puede causar daños

temporales o permanentes al oído.

• La legislación establece unos niveles máximos de exposición y

unas medidas de protección (ver tema de Seguridad).

69
 Tratamiento de la Información

• Se refiere al proceso de recibir información a través de los

sentidos, analizarla y comprender su significado

70
 Memoria sensorial

• Los sentidos tienen una memoria muy corta duración (1 seg

para la vista y 2seg para el oído) que permite agrupar la
información recibida: ej. Una frase como conjunto y no como
palabras sueltas, o una película como un continuo y no como
imágenes sueltas.

71
 La Atención

• Es el mecanismo por el que se selecciona entre toda la

información recibida aquella que se va a procesar.
• Aunque puede moverse rápidamente de un estímulo a otro sólo
puede tratarlos de uno en uno.
• Se ve muy afectada por la excitación y el estrés

 Atención selectiva: la capacidad de atender a varios estímulos

priorizando los más importantes sin dejar de monitorizar el resto. El
lado negativo son las distracciones.

 Atención dividida: generalmente se requiere realizar más de una

tarea al mismo tiempo y como consecuencia cada tarea sufre

 Atención concentrada: la capacidad de concentrarse en un

estímulo y evitar distracciones

 Atención mantenida: la capacidad de mantener la alerta durante

largos periodos de tiempo, ej. en tareas de inspección
72
 Percepción

• Es el sofisticado proceso de ensamblar las sensaciones para

formar una representación útil de la realidad.

• Requiere usar la experiencia y el conocimiento previo para

seleccionar la información y ordenarla.

• Ejemplo: reconocer el movimiento del observador

73
 Limitaciones del tratamiento de información

• Parte de la información recibida no es percibida (ej. Si nos hablan

cuando estamos concentrados)

• Por otra parte tenemos la capacidad de completar información

incompleta. El problema es que podemos rellenar los huecos
incorrectamente por la influencia del contexto, expectativas, etc.

• Una vez formamos un modelo mental inconscientemente

buscamos información que lo confirme y rechazamos información
contradictoria.

74
¿Que línea es más larga?

75
Importancia del contexto

76
Importancia del contexto

77
Importancia del contexto

78
Expectativas

79
 Toma de decisiones

• Juicio / Resolución de problemas

• Generación de alternativas de actuación y la selección de la

opción preferida.

• Se basa en la información disponible, experiencia, conocimiento,

expectativas, contexto y objetivos.

• Una vez se toma una decisión y se actúa, los sentidos reciben

feedback del resultado, que se utiliza para aprender de la
experiencia.

80
 Memoria

• Depende de tres procesos: Registro, Almacenamiento y

Recuperación de información
• Se distinguen tres tipos de memoria:

 Sensorial

 De corta duración  permite almacenar información para uso

inmediato. 5-9 datos durante 10-20 segundos. Puede
extenderse mediante repetición o codificación

 De larga duración  sirve para almacenar información que no

está en uso. Su capacidad es aparentemente ilimitada.
Almacena información semántica (conceptos, reglas, lenguaje,
etc.) y episódica (recuerdos)

81
 Programas motores

• Cuando una tarea se repite con suficiente frecuencia se

almacenan las acciones y habilidades necesarias en la
memoria de larga duración y de manera que se convierte en
automática para descargar el centro de decisión (ej.
Conducción).

82
 Problemas de Acceso

• Frecuentemente es necesario realizar tareas en condiciones de

acceso limitadas: espacios confinados (ej. Tanques de
combustible), condiciones incómodas (ej. paneles de
instrumentos en cabina), en altura, etc. muchas veces
agravadas por otros factores (climáticas, iluminación, EPIs,
etc.)

• En estos casos las condiciones pueden distraer el técnico de la

tarea que realiza. El supervisor debe esforzarse
razonablemente por hacer el trabajo lo más cómodo y seguro
posible y permitir pausas frecuentes

• La claustrofobia es un miedo anormal a estar en un espacio

cerrado. Algunas personas sufren de vértigo o miedo a las
alturas. Estas patologías pueden manifestarse a raíz de un
incidente. Es imprescindible el conocimiento y el apoyo del
resto del equipo
83
5. Psicología Social

MANFRED RONDON LLAZA

INSTRUCTOR AVANZADO DGAC N° 377
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El sistema de mantenimiento y handling

85
 CULTURA

INSTRUCCION
ACCIDENTES

FACTORES
PERSONALES incidentes

FACTORES DE Errores humanos

ORGANIZACION

PROCEDIMIENTOS
DISEÑO DE OTROS
EQUIPO FACTORES
 Factores psicológicos

• Responsabilidad: individual y en grupo

• Motivación y desmotivación

• Presión de grupo

• Culturas

• Trabajo en equipo

• Dirección, supervisión y liderazgo

87
6. Factores que afectan a la eficiencia

MANFRED RONDON LLAZA

INSTRUCTOR AVANZADO DGAC N° 377
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 Factores que afectan la eficiencia

• Estado físico / salud

• Estrés: doméstico y relacionado con el trabajo

• Presión de plazos y fechas límites

• Carga de trabajo: sobrecarga y descarga

• Sueño y fatiga, trabajo a turnos

• Alcohol, medicación, abuso de drogas

89
7. El Entorno físico

MANFRED RONDON LLAZA

INSTRUCTOR AVANZADO DGAC N° 377
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 El Entorno físico

• Factores del entorno físico que afectan a la eficiencia

 Ruido

 Gases

 Iluminación

 Clima y temperatura

 Movimiento y vibración

91
8. La Comunicación

MANFRED RONDON LLAZA

INSTRUCTOR AVANZADO DGAC N° 377
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 La Comunicación

• La comunicación es vital para el mantenimiento

• Puede ser escrita, verbal y no verbal

• Dentro del equipo es necesaria:

 Antes de iniciar una tarea para entender lo que se debe hacer,
 Durante la tarea para coordinarse, solicitar segundas opiniones,
informar del estado, etc.
 Y al final de la tarea para informar de la finalización y posibles
problemas

• Entre equipos es crítica en los cambios de turno. Debe consistir

en informes escritos respaldados por indicaciones verbales
precisando tareas finalizadas, en progreso, y pendientes,
problemas identificados, estado general, etc

• Los problemas más frecuentes son falta de comunicación,

problemas de comunicación y suposiciones. 93
9. Errores Humanos

MANFRED RONDON LLAZA

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 Errores humanos

• Modelos de error

• Tipos de errores en tareas de mantenimiento y handling

• Implicación de los errores

• Forma de evitar y controlar los errores

95
 Errores y Violaciones

ER ORES R VIOLACIONES

• Uno comete un error • Uno comete una violación

cuando su acción se cuando intencionalmente se
desvía de la intención, desvía de las regulaciones,
o cuando su intención normas o procedimientos.
es inapropiada. • Una violación es intencional
• Un error es no y puede convertir en una
rutina o una norma
intencional.
inapropiada.
 Error:

 Se genera cuando la acción se desvía de la intención o cuando la

intención es Inadecuada

 Los errores nunca son intencionales

97
Error:

98
 Transgresión:

 Una Transgresión es un desvío intencional de una Regulación o

de un procedimiento establecido .

 Las Transgresiones son siempre intencionales y tienen su

basamento en cierta forma de Impunidad

 De no ser contenidas, tienden a convertirse en una rutina

99
Transgresión:

100
 La “cadena” del error

• La mayoría de accidentes están causados por una serie de

factores humanos encadenados

• El accidente se podría haber evitado si una sola de una serie de

cosas se hubiera hecho de forma diferente o si una de las
personas que participaron hubiera reaccionado de forma
diferente.

101
 SECUENCIA DE EVENTOS

1º LAS LESIONES Y DAÑOS RESULTAN SOLAMENTE

DE ACCIDENTES.

2º LOS ACCIDENTES SON CAUSADOS POR LOS

ACTOS INSEGUROS DE LAS PERSONAS
EXPUESTAS A CONDICIONES INSEGURAS.

3º LOS ACTOS INSEGUROS Y LAS CONDICIONES

INSEGURAS SON ORIGINADOS POR FALTAS O
ERRORES DE LAS PERSONAS.

4º LAS FALTAS O ERRORES DE LAS PERSONAS SON

PRODUCTO DE INAPROPIADAS CONDUCTAS
SOCIALES O ADQUIRIDAS POR HERENCIA.
 SECUENCIA DE EVENTOS

1º LA CONDUCTA ORIGINA FALTAS (ERROR HUMANO)

2º LAS FALTAS OCASIONAN LOS ACTOS INSEGUROS

Y/O CONDICIONES INSEGURAS.

3º LOS ACTOS INSEGUROS Y/O LAS CONDICIONES

INSEGURAS CAUSAN LOS ACCIDENTES.

4º LOS ACCIDENTES OCASIONAN LAS LESIONES Y

DAÑOS
SECUENCIA DE EVENTOS DE UN ACCIDENTE

VARIABLES
INICIO DE LA SECUENCIA DE EVENTOS
INTERRUMPIENDO LA SECUENCIA DE EVENTOS
 Modelo Gruyère

• Las organizaciones
aeronáuticas son sistemas
complejos con varias capas
de defensas contra los
errores humanos

• Los fallos “latentes” dejan

abierta la posibilidad de que
se produzcan fallos “activos”
a nivel operativo que
provoquen un accidente.

• Ley de Murphy: “Lo que

pueda salir mal, saldrá mal”

107
ACCIDENTES EN LOS SISTEMAS TECNOLOGICOS COMPLEJOS

INTERACCIONES CON LOS DEFENSAS

EVENTOS LOCALES Inadecuadas

ACTIVIDADES DE
PRODUCCION Ventana Limitada de
Actos peligrosos Oportunidad de
Accidentes
CONDICIONES
PREVIAS
Precursores
psicológicos de actos
peligrosos

GESTION DE OPS,
MANTO, ABAST,... Fallas Activas
Deficiencias

PERSONAS QUE
Fallas Activas
TOMAN
DECISIONES Fallas Latentes
Decisiones con
fallas
Fallas Latentes

Fallas Latentes
 ESTUDIO DE LAS PROPORCIONES

Lesión seria
1
Lesiones leves
10

Daños a la Propiedad 30

Cuasi accidentes 600

ERROR HUMANO ES EL ACTO
INVOLUNTARIO DE REALIZAR
UNA TAREA EN FORMA
INCORRECTA Y QUE,
POTENCIALMENTE, PUEDE
DEGRADAR EL SISTEMA Y
CONDUCIR A UN ACCIDENTE
 Tipos de Errores

• Deslices (inadvertidamente ejecutado de forma distinta a lo

planeado, olvidos (planeado pero no ejecutado), errores de
juicio (mal planeado)

• Reversibles e irreversibles

• Sistemáticos y aleatorios

111
 Violaciones

• Son acciones “ilegales” conscientes

• Frecuentemente son bienintencionadas porque el beneficio

percibido supera el riesgo percibido

• Hay cuatro tipos:

 Rutinarias: se convierten en hábito en el grupo de trabajo, que

interpreta que la norma es demasiado restrictiva, para ahorrar
tiempo
 Situacionales: se producen ocasionalmente cuando por factores
particulares se considera que no se puede seguir el procedimiento
(prisas, falta de equipo adecuado, exceso de carga de trabajo,
condiciones extremas)
 Personales: saltarse las reglas por motivos personales no
relacionados con el trabajo
 Excepcionales: en tareas o circunstancias particulares donde es
inevitable
112
 Causas de incidentes de mantenimiento y handling

• Omisiones 56%

• Instalación incorrecta 30%

• Parte incorrecta 8%

• Otros 6%

113
 Errores de instalación

• Una sola forma de desmontar, más de 40000 de volver a

montarlo

114
 Implicaciones de los errores

• Es importante aprender de los errores propios y de otros

115
Equilibrio seguridad - rentabilidad

116
LAS CONDICIONES DE TRABAJO QUE ESTABLECEN LOS JEFES

GENERAN LAS ACTITUDES DEL TRABAJADOR

FAVORABLES DESFAVORABLES

RESPALDO ENTREGA RECHAZO REBELDIA

CALIDAD Y ECONOMIA MAL TRABAJO

INVERSION Y FALTAS Y ERRORES

PRODUCCION
ASEGURADA
ACTOS Y CONDICIONES
INSEGURAS

ÉXITO ACCIDENTES
“La seguridad es el resultado de
un proceso proactivo
de evaluación de amenazas y
gestión del riesgo
originadas por personas y
sistemas.
Nuestro trabajo dentro de la
organización es tratar siempre
de facilitar ese proceso”.
 Factores Humanos en
Mantenimiento y Handling

Gracias por su Atención…