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HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ

Puente Piedra
1

INFORMACION GENERAL
UBICACIÓN: KM 32 .5 Panamericana Norte – Distrito Puente Piedra
POBLACION POTENCIAL: 417,000 Habitantes
RECURSOS HUMANOS: 640 servidores
448 Asistenciales
192 Administrativos
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MARCO CONCEPTUAL
GESTION DE RIESGOS EN LA
ATENCION DE SALUD

 GESTIÓN DE RIESGOS.- Es el procedimiento que


permite una vez caracterizado el riesgo, la aplicación
de medidas mas adecuadas para reducir al mínimo los
riesgos determinados y mitigar sus efectos, al tiempo
que se obtienen los resultados esperados.
 Decreto Supremo N° 005-2012-TR, Reglamento de la Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
¿QUE ES UN EVENTO ADVERSO?

Una lesión, complicación, incidente o un


resultado inesperado e indeseado en la salud del
paciente, directamente asociado con la atención
de salud. (*)

(*) Referencia Fundación Avedis Donabedian


SINREA- HCLLH

Sistema de Intervención, Notificación y


Registro de Eventos Adversos: Metodología
desarrollada en el Hospital Carlos Lanfranco La
Hoz, para el registro, análisis e intervención de
los eventos adversos priorizados según el
diagrama de Pareto.
Documento Tecnico aprobado con R.D. N° 355-09/2012-DE-HCLLH/SA
CARACTERìSTICAS DEL SINREA- HCLLH

NO PUNITIVO.- No hay sanciones por notificación de eventos adversos

CONFIDENCIAL.- Los datos del paciente, historia clínica y notificador no se


anotan en el registro

ANALISIS POR EXPERTOS.- Los informes serán evaluados por expertos

OBLIGATORIO.- El profesional que identifica un evento adverso está en la


obligación ética de notificarlo

ORIENTACION SISTEMICA.- Las recomendaciones se centran en la mejora


de los procesos

CAPACIDAD DE RESPUESTA.- El Comité de Seguridad del Paciente debe


realizar acciones de intervención inmediata
3

IDENTIFICACION DEL PROBLEMA


PROBLEMA IDENTIFICADO

PROBLEMA:
INADECUADA GESTION
REPORTE
DE RIESGOS PARA
DEL
DISMINUIR LA
SINREA
OCURRENCIA DE
EVENTOS ADVERSOS

Dirección Ejecutiva HCLLH


Unidad de Gestión de la Calidad
ESTRATEGIA Y LIGADOS A TAREA
ORGANIZACION COMUNICACION
Guias Clinicas no
Deficiente cultura de seguridad Reportes llenados de disponibles ni accesibles
forma incompleta
Falta liderazgo Falta supervision de Jefes Procedimiento de Procedimientos no inteligible, ni
en los equipos de Registros con estructura intervencion de EA usable
atencion compleja inadecuado
INADECUADA GESTION DE
RIESGOS PARA DISMINUIR LA
OCURRENCIA DE EVENTOS
Sin mantenimiento Aspectos de personalidad ADVERSOS
Estado fisico ej. evitar riesgos
No calibrados Obsoletos cultura que Discapacidades fisicas ej. Dislexia
dificulta la atencion
Condicion clinica Stress Agotamiento

EQUIPOS
DEL
RECURSOS
PACIENTE
HUMANOS
CICLO DEL SINREA-HCLLH

IDENTIFICACION Y
REGISTRO DE
EVENTOS
ADVERSOS

MEJORA
CONTINUA

ANALISIS DE INTERVENCION Y
CAUSAS MITIGACION DE LOS
EVENTOS ADVERSOS
4

SOLUCION
DEL PROBLEMA
PARETO SINREA
DIAGRAMA DE PARETO - QUE EVENTO ADVERSO OCURRIO
120
100
Título del eje

80
60
40
20
0

Accide
Lesión
nte
Reacci Flebitis de
Fractur con Cefale Impres
Infecci Ulcera ones Caidas en Hemat Infecci Fuga órgano
a de objeto Desgar a post ición Reacci
ón de de advers del sitios oma ones de durant
clavicu Endom punzo ros punció en ón
herida decúbi as a pacien de post intrah pacien e el
la en el etritis cortan perine n de diagno anafilá
quirur to medic tes veno venipu ospital tes proced
neonat te en ales dura stico ctica
gica ament punció nteras arias imient
o person madre clínico
os n o
al de
salud
Frecuencia 26 21 19 13 5 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1
Porcentaje 25.74 20.79 18.81 12.87 4.95 2.97 2.97 1.98 1.98 0.99 0.99 0.99 0.99 0.99 0.99 0.99
Pareto 26 47 66 79 84 87 90 92 94 95 96 97 98 99 100 101
1. LISTA DE PARTO SEGURO

ELABORADO POR: DR. RICARDO TORRES VASQUEZ, DR. WILFREDO HERNANDEZ GUERRA, LIC. OBST. NORMA RUIZ MURRIETA
2. RELOJ DE MOVILIZACION UPP

ELABORADO POR: Lic. EnF. ROSARIO MIRAVAL CONTRERAS


5

IMPACTO
DEL PROYECTO
COMPARATIVO EVENTOS ADVERSOS

20 19
19
18
16
16 16

14

12

10
8
8 7 7 8
6 7 7
6 6 5
5
4

2 1
1
0
INFECCION DE HERIDA Qx UPP FRACTURA DE CLAVICULA ENDOMETRITIS

I SEM 2012 I SEM 2013 2012% 2013%


1. IMPACTO EN EL PACIENTE
GASTO ADICIONAL DEL PACIENTE POR CASOS DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA

GASTO POR 7 DIAS


CONCEPTOS GASTOS GASTO POR DIA ADICIONALES
Atencion en Hospitalizacion S/. 15.00
Medicamentos (Clindamicina 600mg, amikacinaS/.
500mg)
9.00
Inyectables S/. 1.5 * 8 diarios S/. 12.00 S/. 52.00 S/. 364.00
Curaciones S/. 3.00 * 2 diarios S/. 6.00
Insumos (jeringa, guantes, cloruro ) S/. 10.00

GASTO ADICIONAL DEL PACIENTE POR CASOS DE ULCERAS POR PRESION

GASTO POR 7 DIAS


CONCEPTOS GASTOS GASTO POR DIA ADICIONALES
Atencion en Hospitalizacion S/. 15.00
Curaciones S/. 3.00 * 2 diarios S/. 3.00 S/. 28.00 S/. 196.00
Insumos (jeringa, guantes, cloruro ) S/. 10.00
FUENTE: OFICINA DE PLANEAMIENTO-HCLLH
2. IMPACTO INSTITUCIONAL
COSTO ADICIONAL POR CASOS DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA
Gasto
Presupuesto Presupuesto Gasto adiconal
asignado Presupuesto por dia /100 - adicional por los 26
PRESUPUESTO POI 2013 por dia 12 camas por 7 dias casos
Atencion en Hospitalizacion 1,764,972 4,836 48 336 6,384
Atencion de parto complicado 386,253 1,058 88 616 16,016
TOTAL 2,151,225 5,894 136 952 22,400

COSTO ADICIONAL POR CASOS DE ULCERA POR PRESION


Gasto
Presupuesto Gasto adiconal
asignado Presupuesto Presupuesto adicional por los 19
PRESUPUESTO POI 2013 por dia por dia /100 - por 7 dias casos
Atencion en Hospitalizacion 1,764,972 4,836 48 336 6,384
Atencion por emergencias 1,915,431 5,248 52 364 6,916
TOTAL 3,680,403 10,083 100 700 13,300

 GASTO INTITUCIOANAL EQUIVALENTE AL 0.89% PIM - RO


FUENTE: OFICINA DE PLANEAMIENTO ESTRATEGICO-HCLLH

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