Esofagoskopi

Esofagus
• Saluran cerna bagian atas, menghubungkan hipofaring dengan gaster
• Bentuk tabung
• Dewasa panjang 25 cm
MULAI batas bawah kartilago krikoid, setinggi V. C6
BERJALAN DI dalam leher, mediastinum superior dan mediastinum
posterior, didepan vert. cervical dan thorakal
BERAKHIR PADA cardia gaster, setinggi V Th 11
• Ø lumen bervariasi
saat istirahat : ± 20 mm,
dapat bertambah menjadi 30 mm
• Neonatus
Dimulai : setinggi V C4-5, sampai batas setinggi V Th 9
Panjang : bervariasi, antara 8 – 10 cm
> 1th, menjadi 12 cm
5 th : 16 cm
15 th : 19 cm
• Ø lumen bayi 5 mm, menjelang 1 tahun berlipat ganda
5 tahun mencapai 15 mm
• Dinding esofagus terdiri dari 4
lapisan :
1. membran mukosa
2. submukosa
3. lapisan otot esofagus
4. lapisan fibrosa
 DINDING ESOFAGUS

1. Membran Mukosa
• dilapisi : ept. Berlapis gepeng non keratinisasi
• merupakan kelanjutan mukosa faring
• di bagian profunda membran basalis : jar ikat longgar lamina propria, berisi : jaringan serabut
elastik dan nodul limfoid
• di bagian profunda lamina propria : muskularis mukosa yang menebal pada 1/3 distal esofagus,
terdiri : serabut otot longitudinal (otot polos)
 DINDING ESOFAGUS
2. Submukosa
- terdiri dari :
- jar. Ikat padat
- serabut elastis yang kasar
- berisi : pembuluh darah
plexus submukosal meissner
serabut parasimpatis postganglionik
kel. Oesofageal → mensekresi mukus sbg lubrikan
bolus makanan
- kelenjar cardiaesofageal → ditemukan hanya di pertautan esofagus gaster, tidak
menembus muskularis mukosa
 DINDING ESOFAGUS

3. Lapisan otot esofagus

• otot longitudinal
Membungkus hampir semua esofagus > tebal dari sirkuler
• otot sirkuler
ke superior berkesinambungan dengan m.krikofaring dan m.konstriktor faringeus inferior
ke inferior berkesinambungan dengan serat otot obliq gaster
di bagian distal, membentuk satu komponen dari sfingter fisiologis
• plexus myenteric Auerbach  antara lapisan otot longitudinal dan sirkuler
• komposisi
• 1/3 superior : otot lurik
• 1/3 medial : sebagian otot lurik dan otot polos
• 1/3 inferior : otot polos
 DINDING ESOFAGUS

4. Lapisan Fibrosa
Terdiri dari adventitia luar irreguler
( jaringan ikat padat, banyak serat elastin )
PENYEMPITAN ESOFAGUS
Penyempitan cricopharynx
(sfingter krikofaringeal)

Persilangan esofagus dengan

arkus aorta

Persilangan esofagus dengan

bronkus utama sinistra

Penyempitan diafragma
(sfingter diafragma / kardia)

10
 PENYEMPITAN ESOFAGUS

1. Penyempitan cricopharynx ( sfingter krikofaringeal )

• Karena penekanan m. krikofaring dan kartilago krikoid
• Ø transversal 23 mm
• Ø AP 17 mm
• Berjarak 16 cm dari incisivus atas pada dewasa
• Terletak setinggi Vert C VI

2. Persilangan esofagus dengan arkus aorta

• Terletak di sinistra, setinggi V. Th IV
• Dewasa berjarak 23 cm dari incisivus superior
• Ø transversal 23 mm dan AP 19 mm
• Terlihat pulsasi aorta

11
 PENYEMPITAN ESOFAGUS

3. Persilangan esofagus dengan bronkus utama sinistra

• Letak di dinding anterior sinistra esofagus
• Jarak 27 cm dari incisivus atas
• Setinggi V. Th V
• Ø transversal 23 mm

4. Penyempitan diafragma (sfingter diafragma / kardia)

• Terdapat di bagian distal disebut hiatus esofagus
• Setinggi V. Th X
• Disini esofagus terjepit oleh crura diafragma (sfingter)
• Ø tranversal 23 mm
• Ø AP 23 mm

12
13
 INERVASI ESOFAGUS

• Dua sumber utama :

1. Saraf parasimpatis n. Vagus
2. Saraf simpatis dari serabut-serabut ganglia simpatis servikalis inferior,
n. Thoracal dan n. Splanchnicus
• N. Vagus memberikan cabang-cabang :
• N. laringeus rekuren dextra
naik ke faring setelah menyilang a. subclavia
• N. laringeus sinistra
kearah faring setelah menyilang arcus aorta

14
 INERVASI ESOFAGUS
N. Vagus menginervasi parasimpatis pada :
esofagus servikal
sfingter esofagus atas
serabut-serabut ke otot esofagus torakal

Badan sel serabut saraf ini dalam bag. Rostral nucl. Ambigus  mencapai
esofagus melalui cabang-cabang esofageal n. vagus sendiri

15
 VASKULARISASI ESOFAGUS
• Bagian cervical :
• A. thyroidea inferior ( cab. Truncus thyrocervicalis)
• A. subclavia sinistra
• Bagian thoracal dari aorta thoracal descendens
• A. intercostal
• Arteri-arteri cabang bronkial
• Bagian abdomen :
• Cabang A. gastric sinistra
• A. phrenic inferior (dari aorta abdominalis)
• Pembuluh darah lain dari aorta / asal celiac

16
 VASKULARISASI ESOFAGUS
• Aliran vena esofagus bag. Servical →ke v. thyroid inferior
• Bag. Thoracal → ke sistem v. azygos dan hemiazygos
• Bag. Abdominal → ke dalam v. Gastric sinistra

17
18
Drainase Limfa
• Mengikuti pola aliran pembuluh darah
• Beberapa pembuluh lymphatic dapat langsung mengalir
melalui duktus thoracalis

• ke dalam kelompok nodus cervical

Cervical profunda inferior

• ke dalamnodus mediastinal posterior

Thoracal dan nodus trakeobronchial

• ke nodus gastric
Abdominal
Esofagoskopi
Esofagoskopi Rigid
• Esofagoskopi  pemeriksaan esofagus menggunakan pipa
endoskopis yang disebut esofagoskop
• Memberikan gambaran detail tentang anatomi dan karakteristik
mukosa esofagus
• Tujuannya untuk menegakkan diagnosis (dengan biopsi) dan terapi
(ekstraksi benda asing dan dilatasi)
• Dapat dikerjakan dengan anestesi lokal maupun umum
Persiapan
• Persiapan yang utama adalah puasa minimal 6 jam untuk mencegah terjadinya muntah dan
aspirasi
• Premedikasi per injeksi
• Luminal 1-2 mg/kgBB  sedatif
• Sulfas atropin 0,01 mg/kgBB 30-60 menit sebelum esofagoskopi untuk mengurangi sekret dan mencegah
refleks vagal
• Semprot lidokain/xylocain 10% 15 menit sebelum esofagoskopi pada daerah oro dan hipofaring
• Anestesi umum  oleh spesialis anestesi
• Persiapan alat
• Esofagoskop yang sesuai dengan usia pasien
• Alat pengisap
• Kanul pengisap
• Forsep (aligator, gigi dua, kacang, biopsi, dll)
• Sumber cahaya
• Teleskop 0o
• Tepol
• Pelindung gigi
Penataan kamar operasi
Penggunaan meja operasi
• Pada waktu esofagoskopi akan dimulai
Asisten pertama memegang kepala pasien dengan
kedua tangannya

Ujung meja diturunkan

Bantal diambil

Kepala apsien berada sepenuhnya di tangan asisten

pertama yang akan menaik turunkan kepala pasien
pada posisi yang terbaik untuk endoskopis

Bahu akan berada pada posisi tetap diatas meja

Aksioma esofagoskopi
• Esofagoskop seharusnya dimasukkan secara insinuasi bukan dengan
kekerasan atau dipaksa
• Majunya esofagoskop hanya boleh bila tampak lumen untuk
mencegah terjadinya perforasi
• Operator harus mengikuti lumen dan asisten yang memegang kepala
pasien harus mengikuti operator
Teknik introduksi esofagoskop
1. Memasuki sinus piriformis kanan
2. Melewati konstriksi krikofaring
3. Melewati esofagus torakal
4. Melewati konstriksi diafragma
Komplikasi
• Cedera pada bibir dan gigi
• Cedera pada aritenoid
• Cedera pada mukosa faring
• Perforasi esofagus  Killian’s Dehiscence
• Kompresi terhadap trakea  pada anak
Esofagoskopi Transnasal
Evaluasi Kelainan Esofageal Benigna
• Esofagoskopi sering digunakan untuk mengevaluasi pasien disfagia
dengan kelainan struktural atau fungsional yang bervariasi.
• Esofagoskopi transnasal memiliki beberapa kelebihan untuk
pemeriksaan tersebut dimana kemampuan manuvernya
mempermudah visualisasi seluruh permukaan esofagus, daya
pembesarannya membantu evaluasi lesi mukosa seperti pada
esofagitis refluks atau esofagus barrett dan insuflasi udara membantu
untuk ekspos permukaan mukosa yang overlap dan divertikuli yang
kecil
Persiapan dan Teknik
• Menempatkan endoskopi fleksibel diameter kecil melalui rongga
hidung ke hipofaring kemudian masuk esofagus
• Pasien dalam keadaan sadar dengan posisi duduk tegak di kursi
• Kunci keberhasilan  anestesi topikal adekuat dan vasokonstriksi
rongga hidung
• Persiapan terdiri dari:
• Pasien
• Alat
• Operator
Persiapan Alat
• Terdapat 2 jenis endoskopi fleksibel yang digunakan untuk TNE
• Endoskop dengan chip video, kamera terdapat pada ujung distal endoskop dan endoskop
terpasang pada prosesor video
• Ujung distal endoskop memiliki saluran internal sebagai tempat bagi alat suction, biopsi, insuflasi udara,
dan air
• Endoskop dengan kamera pelengkap yang terletak di bagian proksimal, biasanya pada bagian
eyepiece.
• Disposable endosheath dapat digunakan pada jenis kedua sebagai tempat bagi suction dan alat biopsi
• Ukuran diameter luat TNE berkisar antara 3,1 hingga 6 mm dengan panjang
sekitar 60 cm dan derajat angulasi berkisar dari 60-210 derajat
• Endoskop berukuran 4 mm atau kurang hanya untuk kepentingan diagnostik dan
tidak mempunyai saluran alat tambahan
• Ukuran 5,1-6 mm memiliki saluran aksesori 2 mm sebagai tempat untuk forsep
biopsi, jarum atau senar.
Persiapan Pasien
• Informed Consent
• Riwayat penyakit lain
• Status fisik pasien
• Persetujuan tindakan
• Lebih baik bila puasa minimal 3 jam sebelum tindakan
• Evaluasi keadaan lokal di hidung perlu dilakukan terutama pada
septum nasi, konka media dan inferior
• Keadaan penyulit: deviasi septum, perforasi septum
Persiapan operator
• Membutuhkan pengalaman karena tindakan dilakukan dalam
keadaan pasien sadar
• Kesulitan yang mungkin timbul:
• Nyeri
• Refleks muntah
• Perasaan tercekik
• Mual
• Overinsuflation lambung saat tne  discomfort  memicu refleks vasovagal
Teknik
• Posisi: duduk tegak di kursi
• Rongga hidung dilonggarkan dengan kapas yang mengandung lidokain 1-2% dan
epinefrin (1:100,000), dapat juga dengan oksimetazolin 0,05% atau bahan lain sejenis
• Hipofaring kemudia diberikan semprotan anestesi secukupnya (benzocaine 20% spray)
• Anestesi di hipofaring yang berlebihan akan mempersulit TNE karena bisa menimbulkan
penumpukan sekret di hipofaring, mengurangi refleks batuk yang berisiko bagi aspirasi
• Untuk prosedur yang lama, dapat diberikan benzonatate 100mg pada dasar mulut
• Esofagoskop dapat dipegang dengan dua cara, yaitu
• Cara standar
• Cara fishing pole
• Esofagoskop yang sudh dilubrikasi diinsersikan melewati rongga hidung, bisa melalui
dasar rongga hidung atau melalui celah antara konka inferior dan konka medius
• Evaluasi keadaan nares, nasofaring, dasar lidah, hipofaring, keadaan plika
vokalis dan keadaan lain seperti penumpukan sekret sekitar faring
• Esofagoskop kemudian masuk ke esofagus melalui dua teknik
• Meminta pasien untuk bersendawa (eructate) sehingga krikofaring terbuka dan alat
masuk melalui posterior krikoid menuju esofagus bagian servikal
• Mengatur posisi kepala pasien sehingga dagu menempel di dada dan pasien diminta
menelan. Ujung endoskop berada tepat di atas aritenoid atau sinus piriformis kiri.
Dengan tekanan ringan ujung endoskop pada regio post krikoid waktu awal menelan
maka sfingter esofagus atas akan terbuka dan endoskop masuk ke dalam esofagus
• Adanya tahanan saat melewati sfingter esofagus atas mengindikasikan kemungkinan
hipertrofik otot krikofaring atau divertikulum Zenker. Dan bila tahanan semakin kuat,
maka prosedur perlu dihentikan
• Suction, insuflasi udara dan rotasi esofagoskop dapat dilakukan untuk membantu
evaluasi
• Keadaan dilatasi esofagus atau adanya residu makanan mengindikasikan kemungkinan
kelainan motilitas esofagus, struktur atau ring, benda asing, divertikulum atau akalasia
• Selanjutya esofagoskop menyusuri Squamocolumnar Junction (SCJ) dan sfingter
esofagela bawah
• Evaluasi SCJ atau Z line untuk melihat kemungkinan patologis seperti esofagitis Barrett,
adenokarsinoma, dll
• Sfingter bawah dievaluasi beberapa sentimeter proksimal dari sfingter
• Tiga tahapan dinilai dari sfingter bawah
• Membukanya sfingter bawah saat proses menelan
• Visualisasi saat kontraksi peristaltik
• Penutupan sfingter bawah
• Esofagoskop dimajukan dengan posisi retrofleksi untuk melihat
keadaan kardia gaster, selanjutnya ditarik perlahan sambil memberi
tekanan udara dan irigasi secukupnya pada saat mengeluarkan
esofagoskop
• Bila terdapat lesi mukosa atau iregularitas, maka dapat dilakukan
biopsi dengan forsep lewat saluran yang ada
Komplikasi
• Epistaksis
• Vasovagal
• Impaksi esofagoskop
• Pembesaran pasrotis
• Nyeri akibat insuflasi udara
• Aspirasi
• Perforasi esofagus
• Abrasi mukosa
Keuntungan dan kerugian TNE
Keuntungan Kerugian
• Lebih ditolerir • Epistaksis (<5%)
• Kurang membutuhkan sedasi • Kurangnya penerimaan pasien dan dokter
• Risiko muntah dan kompromi jalan napas lebih • Spesimen ukuran lebih kecil (biopsi channel 2mm)
rendah
• Biaya lebih rendah