Professional Documents
Culture Documents
1
Alberto Bicudo-Salomão MD, PhD.
Jorge Perez
Gerente de Ensino e Pesquisa
5
6
RESPOSTA DE LUTA OU FUGA
7
8
9
CAPACIDADE FUNCIONAL
10
VIDA x MORTE
CUIDADOS
MÉDICOS
CAPACIDADE INTENSIDADE DA
ADAPTATIVA AGRESSÃO
11
POLITRAUMA
QUEIMADURAS OPERAÇÕES
AGRESSÃO
HEMORRAGIAS
12
13
14
15
16
17
JEJUM
(Anorexia / Antes de Exames / Antes de Procedimentos Operatórios)
18
JEJUM SIMPLES
19
DOR
20
LESÃO TISSULAR
21
LESÃO TISSULAR
CICATRIZAÇÃO
RESTAURAR
HOMEOSTASE
22
DUAS FASES DISTINTAS NA RESPOSTA
METABÓLICA AO TRAUMA
>Ebb
>Flow David Cuthbertson, 1942.
23
24
GLICOGENÓLISE
FASE DE
Francis D. Moore, 1959 RETENÇÃO LIPÓLISE
DE SÓDIO
PROTEÓLISE
25
FASE DE DIURESE DE
SÓDIO
26
COMO SÃO MEDIADAS ESSAS RESPOSTAS ?
27
ATIVAÇÃO
HORMONAL
BARORRECEPTORES
DOR
HIPOVOLEMIA
28
Vasoconstrição periférica
Inibe a insulina
>Ebb
Libera outros mediadores
29
Inibe a síntese protéica
CORTISOL Estimula a proteólise
Estimula a lipólise
Reduz eliminação de Na
ADH Retenção de água
ALDOSTERONA
Menor excreção Na e HCO3
30
A INSULINA ESTÁ SUPRIMIDA NAS FASES INICIAIS
DA RESPOSTA AO TRAUMA ...
31
ALÉM DISSO, UMA OUTRA
RESPOSTA EXTREMAMENTE
IMPORTANTE E QUE MARCA A
RESPOSTA AGUDA AO TRAUMA
PASSA A OCORRER:
32
RESISTÊNCIA PERIFÉRICA A
INSULINA !
33
RESPOSTA
AGUDA AO
TRAUMA
34
EM UMA FASE PRECOCE A ELEVAÇÃO DA
GLICEMIA VISA MANTER ESTOQUES
ENERGÉTICOS PARA CÉREBRO, RINS E
SISTEMA HEMATOPOIÉTICO
35
HIPERGLICEMIA
36
Graduação do stress metabólico
Nível de estresse 0 1 2 3
37
QUAIS SERIAM AS CAUSAS DA
RESISTÊNCIA PERIFÉRICA A INSULINA ???
38
RESPOSTA
IMUNO-INFLAMATÓRIA
LESÃO ENDOTELIAL
ATIVAÇÃO LEUCOCITÁRIA
CITOCINAS
39
40
LIBERAÇÃO DE MEDIADORES
PRÓ-INFLAMATÓRIOS
41
CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIA ESTIMULAM O
FÍGADO A PRODUZIR PROTEÍNAS DE FASE AGUDA
42
43
AÇÕES MEDIADAS POR
PROTEÍNAS DE FASE AGUDA
Hipoxemia
Acidose metabólica
Leucocitose
Aumento de uréia e
creatinina
Resistência periférica a
insulina
Hiperbilirrubinemia
Febre
44
S.I.R.S.
Presença de duas ou mais das seguintes condições:
45
DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS
ÓRGÃOS E SISTÊMAS
S.I.R.S.
D.M.O.S.
INFLAMAÇÃO
SIRS MODERADA
IMUNOSSUPRESSÃO
DIAS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
46
INFECÇÃO:
resposta inflamatória ligada à
presença de microorganismos em
tecidos normalmente estéreis;
SEPSE:
resposta inflamatória sistêmica, na
presença de infecção
(SIRS+INFECÇÃO)
47
48
DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS
ÓRGÃOS E SISTÊMAS
C.A.R.S.
D.M.O.S. Síndrome Anti-inflamatória
Compensatória
INFLAMAÇÃO
SIRS MODERADA
CARS MODERADA
IMUNOSSUPRESSÃO
CARS GRAVE
DIAS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
49
CITOCINAS
PRO-INFLAMATÓRIAS ANTI-INFLAMATÓRIAS
50
C.A.R.S.
DMOS PRECOCE Síndrome Anti-inflamatória
Compensatória
INFLAMAÇÃO
SIRS MODERADA
CARS MODERADA
IMUNOSSUPRESSÃO
CARS GRAVE
INFECÇÃO
DMOS TARDIA
DIAS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
51
PARA RECUPERAÇÃO DA HOMEOSTASE É IMPORTANTE QUE A SITUAÇÃO
ESTEJA CONTROLADA, CASO CONTRÁRIO ....
52
A resposta imuno-inflamatória em situações
controladas pode ser vista como uma resposta
equilibrada entre mediadores pró-inflamatórios e
anti-inflamatórios
INFLAMAÇÃO
TRAUMA
SIRS
CARS
IMUNOSSUPRESSÃO
CARS GRAVE
DIAS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
53
TRAUMA
RESTAURAR CICATRIZAÇÃO
HOMEOSTASE
RESPOSTA
EXCESSIVA
MORTE
54
MARS – Mixed Antagonist Response Syndrome
DANGER ZONE
55
DAQUI PODE VIR O “CHAOS”
56
1995 2010
57
58
59
Algumas condutas em UTI se mostraram falahas e
foram mudando durante esses anos
Ventilação Mecânica
Hiperoxigenação
Práticas de transfusão de sangue liberais
Altos volumes de cristalóides para reanimação
Diálise Intermitente
Terapia nutricional parenteral precoce
Avanços
60
61
62
Permanência prolongada em UTI
Manejo da falência de órgão (renal, pulmonar, cardíaco, etc ...)
Má cicatrização de feridas
Úlceras de pressão
JAMA 2012
63
64
Síndrome Catabólica de Persistencia de
Inflamação e Imunossupressão – P.I.C.S.
65
66
CONCLUSÕES
3
Entretanto, do paradigma SIRS/CARS surge o nosso novo desafio
atual: PICS (Síndrome Catabólica de Persistencia de Inflamação e
Imunossupressão)
• Depressed adaptive immunity
• Persistent low level of inflammation
• Diffuse apoptosis
• Loss of lean body mass
• Poor wound healing
• Need to long term care and in return to function
67
68